Comunicazione in fisioterapia: premessa

Le parole possono, e spesso hanno, un impatto incredibile nella nostra vita. Ma non solo, possono anche aiutare durante un percorso impegnativo e complesso come per la riabilitazione muscolo-scheletrica. Lo scopo della comunicazione in fisioterapia sta proprio in questo: quello di migliorare la compliance con ogni paziente.

Non parliamo soltanto da un punto di vista teorico, ma proprio sul risultato finale tanto che hanno un impatto significativo sull’esito clinico della terapia.

Le parole sono benefiche se usate nel modo corretto, possono essere invece un ostacolo alla guarigione se non utilizzate a dovere.

Una persona che soffre di una patologia è spesso preda di paure. Il non sapere, o anche il fraintendere, sono condizioni che generano forte ansia e stress. Per evitare che accada è sufficiente imparare a usare nel modo più corretto ed empatico possibile le parole, in modo tale da rendere efficace la comunicazione in fisioterapia.

Nella gestione del mal di schiena acuto e cronico, la comunicazione gioca un ruolo chiave: Il paziente deve essere informato e responsabilizzato sulla natura del suo dolore. 

Andremo quindi ad analizzare le potenti conseguenze delle parole, che vengono usate nella pratica clinica, e come modificare e adattare il linguaggio usato comunemente per aiutare la riabilitazione muscolo-scheletrica.

 

Le parole come fondamento della giusta comunicazione in fisioterapia

Guidare un paziente, durante la riabilitazione muscolo-scheletrica, è un percorso difficile che ha come fondamento essenziale la capacità del terapista di comunicare.

Le persone si trovano in una condizione di stress, paura, e soprattutto sono angosciate e molto vulnerabili (vedi: Mal di schiena quando preoccuparsi). Fisioterapisti e medici dovrebbero tenere in grande considerazione tali elementi e imparare a gestirli al meglio anche con l’uso delle “parole giuste”.

Le parole scelte, come detto, hanno la capacità meravigliosa di guarire (o per essere più precisi di aiutare la guarigione) ma anche di fare del male. Sono simili a droghe che modificano le percezioni di chi ne fa uso! una comunicazione in fisioterapia che sia efficace è un fattore di cui non se ne può fare a meno.

Le parole possono modificare pensieri, convinzioni, idee. Rompere barriere ma anche le solide basi che ognuno di noi utilizza per stare a galla in questo Mondo.

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Esse sono più potenti di quanto ci rendiamo conto: sono in grado di far provare sensazioni belle e anche brutte in un istante andando a portare cambiamenti, in chi ne è il destinatario, a volte anche molto profondi e importanti.

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Possono spingere e convincere a compiere azioni buone o azioni cattive. Pensiamo ai giovani che si lasciano manipolare con tanta facilità da quello che gli dicono i ragazzi più grandi, gli amici o i personaggi dello spettacolo.

Quando una persona soffre di un problema muscolo-scheletrico (es. lombalgia, dolore cervicale ecc), anche il solo ipotizzare che divenga una condizione cronica può abbatterla, spingendola a cercare informazioni e risposte.

Purtroppo ci sono ormai troppe informazioni in giro (vedi internet) utilizzate con una superficialità disarmante che spinge in tanti a farsi autodiagnosi improbabili.

Siamo a un singolo “click” dal confermare le nostre peggiori paure o a darne vita a nuove che non avevamo mai preso in considerazione.

Il dolore, la mente e le parole: la comunicazione in fisioterapia

Da molti studi si è evidenziato come i fattori psicologici, rispetto a quelli patogenici, siano dei migliori predittori dei livelli di dolore.

I fattori psicologici devono essere presi in considerazione durante una terapia e vanno riconosciuti e compresi, utilizzandoli con attenzione per aiutare nella riabilitazione.

L’incomprensione e l’ignoranza di tali fattori, da parte dei terapisti o dei medici, comporta il serio rischio che si arrivi a un risultato non positivo fino anche negativo del trattamento.

Un altro grave problema è che le terapie si focalizzano quasi esclusivamente su questioni biomediche enfatizzando un tipo di linguaggio pato-anatomico spesso di difficile comprensione per chi non ha una laurea in medicina!

Nonostante ci sia ormai una crescente consapevolezza della grande importanza dei fattori psicologici, e della forza delle parole e del linguaggio, ancora manca un modo “giusto” di dire e informare i pazienti.

Il campo della riabilitazione muscolo-scheletrica, in modo particolare, è un vero e proprio campo minato fatto di parole che sembrano minacciose e altre così ambigue da generare paure al solo sentirle.

Ormai è necessario modificare la stessa “idea del dolore” che non può più essere valutato con strumenti che diano risultati oggettivi, ma invece va visto come un’esperienza diversa per ognuno di noi.

 

Incontrare un altro umano significa incontrare un altro mondo

 Con questo in mente non ci può essere una semplice ricetta o formula per come si possono usare il linguaggio e le parole all’interno della pratica clinica.

Un buon medico (o fisioterapista) è consapevole ed attento, durante la riabilitazione muscolo-scheletrica, delle parole che utilizza e nel modo con cui comunica con il proprio paziente.

Un essere umano è formato da muscoli, ossa, tessuti, organi eppure le parole che usiamo in terapia possono influenzare profondamente la percezione che si ha della propria condizione e del proprio corpo.

Una parola usata male potrebbe far credere al paziente di avere una grave patologia quando invece questo non è vero, oppure acuire una sua paura del dolore aumentando l’ansia che a sua volta farà incrementare il dolore.

Alcuni termini potrebbero sembrare neutri, se non addirittura delicati per un terapista invece, all’orecchio del malato, potrebbero dare l’idea che qualcosa di molto pericoloso sia in atto nel suo corpo.

Scherzando potremmo dire che le parole sono come il dentifricio: una volta uscito non possiamo rimetterlo dentro, e il danno è fatto. I terapisti hanno quindi l’obbligo di avere una maggiore sensibilità e attenzione ai bisogni di rassicurazione e conoscenza del paziente.

Spiegargli quindi cosa sta accadendo al loro corpo ma con strumenti semplici e chiari che non inneschino infondate paure o ansie catastrofiche. Disinnescare autodiagnosi errate che, magari, ai loro occhi potrebbero avere tutti i sintomi di cui soffrono.

Questo è senza dubbio un parametro importante per comprendere la validità di un terapista e di come approccia al problema. Ogni individuo è diverso e si deve imparare a modulare la comunicazione al fine di fargli comprendere la sua reale condizione.

Come parlare a un paziente: saper comunicare

Ormai ci sono molte evidenze scientifiche che indicano come il dire le medesime cose ma con parole diverse ne disattivi alcuni fattori negativi.

 

Basi pensare alla grandissima quantità di stress, ansia e paura che alcuni termini suscitano, riuscire a usarne altri che siano altrettanto precisi ma meno “negativi” è già di base un buon aiuto per il paziente.

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Ad esempio molte persone ricevono di routine radiografie, risonanze a altri esami diagnostici per valutare e capire le cause di eventuali sintomi.

 

Anche il linguaggio utilizzato con i pazienti durante la stessa diagnosi – e in seguito nella terapia – riveste un ruolo molto importante.

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L’utilizzo di determinati termini per la valutazione dei risultati delle stesse scansioni (come per esempio la presenza di un ernia) potrebbe generare ansie e paure nonché la nascita di vere e proprie credenze popolari non supportate dalla scienza medica.

Le prove dimostrano che se il medico impara a riformulare i risultati (e diagnosi) in modo sempre più attento ed efficacie, che non terrorizzi, possa liberare da una serie di paure assolutamente infondate ed errate.

Il linguaggio dovrebbe concentrarsi sugli elementi positivi, come la guarigione e il recupero, piuttosto che su quelli negativi.

 

Le parole e le aspettative

In molte scienze sociali, come ad esempio l’economia, si utilizzano termini più o meno evocativi per suscitare emozioni e avere un forte impatto su quelle che comunemente sono chiamate aspettative.

Spesso più che un piano economico è l’aspettativa che esso funzioni ad avere un effetto positivo e di crescita anche su un intero Paese.

In medicina è un po’ la stessa cosa. Una persona con aspettative di guarigione scarse avrà molte meno possibilità di guarire di chi, invece, è più ottimista. E le parole incidono proprio su tutto questo.

Nella riabilitazione muscolo-scheletrica, parole come:

• può,
• forse,
• potrebbe,
• …e simili…

possono facilmente determinare risposte emotive negative. Un gran numero di pazienti che hanno patologie di tipo muscolo-scheletrico sono ansiosi per il loro futuro e quindi tendono, in generale, a vedere in modo negativo l’esito del loro trattamento.

Per quanto possa sembrare paradossale, se si è di umore pessimo e si sta male fisicamente, si cercano teorie e informazioni che supportino le nostre vulnerabilità.

 

Un piccolo traduttore per comunicare meglio con i pazienti

Come abbiamo visto in tutto l’articolo l’importanza della giusta comunicazione è elevata tanto da incidere sulla stessa guarigione.

Parole e aspettative, ma anche stress, paura e ansia non sono elementi da ignorare ma spesso sono fondamentali come e quanto la stessa terapia manuale.

Non esistono parole “giuste” o “sbagliate”, anche se alcune portano con sé un aurea più o meno negativa che colpisce chi ne è predisposto in quel momento (una persona malata ad esempio).

Disinnescare questi processi è possibile facendo attenzione a usare termini che risultino il più neutri possibili e che non siano così assertivi, in negativo, da non lasciare spazio alla speranza di guarigione.

 

Alcuni esempi di comunicazione in fisioterapia: 

 

Dovrai imparare a conviverci	Dovrai fare alcuni cambiamenti
Malattia	Condizione
Cronico	Persistente
Diagnostica	Raggi X o scansione
Neurologico	Sistema nervoso
Instabilità	Più forza per controllarlo
Non ti preoccupare	Andrà tutto bene
Lordosi	La normale curva della tua schiena
Cambiamenti degenerativi cronici	Normali cambiamenti dovuti all’età
Risultati negativi dei test	Tutto sembra normale
Parestesia	Sensazioni alterate
Cifosi	La normale curva della tua schiena

 

Questi sono solo alcuni dei modi con cui si possono comunicare determinate informazioni senza spaventare o allarmare troppo il paziente.

Non sono leggi immodificabili ma solo lo spunto per capire quanto effettivamente una parola o un’altra possano offrire una percezione diversa di ciò che accade. la comunicazione in fisioterapia, quella giusta, influenza positivamente l’outcome.

GIONATA PROSPERI, FT, SPT, SM.

 

• Esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
• Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
• Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
• C.E.O. del Centro della Colonna vertebrale di Massa
• Fisioterapia ecoguidata

Dolore e mancanza di sonno: associazione

L’associazione tra dolore cronico e mancanza di sonno si sta dimostrando un filone di ricerca sempre più interessante e soprattutto importante.

Ormai è chiaro, da una serie di ricerche scientifiche sulla popolazione che i disturbi del sonno sono un indicatore affidabile di possibili nuovi episodi di dolore nonché della riacutizzazione dello stesso dolore cronico.

Ulteriori studi che invece utilizzano valutazioni di tipo sia oggettivo che soggettivo del dolore e del sonno, avvalorano la teoria che i disturbi del sonno tendano ad acuire l’esperienza del dolore.

In generale i ricercatori hanno mostrato come la mancanza di sonno possa compromettere quelli che sono considerati i processi principali e più importanti del riposo tanto da, in linea di principio, bloccarne  l’inibizione del dolore cronico, endogeno e articolare.

 

Dolore cronico e mancanza di sonno: i risultati

Vediamo di comprendere che relazione ci sia trai vari disturbi del sonno e l’esperienza del dolore cronico:

• In generale quando si soffre di insonnia grave aumentano anche le possibilità che un mal di testa peggiori oppure che si verifichino nuovi casi.
• Le possibilità che aumenti il dolore cronico di tipo muscolo-scheletrico, nei casi in cui si dorma poco e male, aumentano in modo significativo.

Gli studi prospettici indicano che:

• Le persone che non hanno alcun dolore cronico potrebbero svilupparlo.
• Dormire male provoca un chiaro peggioramento della prognosi per tutti i casi di cefalea e dolore muscolo-scheletrico.
• L’insonnia, in più, può causare cambiamenti importanti nella sensazione di dolore .

Gli stessi sintomi dell’insonnia aumentano la possibilità di sviluppare, nel futuro, disturbi e anche dolore cronico in persone che non ne hanno mai sofferto.

Al contrario il dolore, anche molto intenso, non è un indicatore affidabile di insonnia.

In generale studi più approfonditi e specifici sui disturbi del sonno suggeriscono che l’insonnia sia un predittore molto affidabile sulla possibilità di avere dolore cronico.

Anche in una serie di analisi e studi che coinvolgevano fattori importanti come:

• depressione;
• ansia;
• sonno;
• affaticamento.

Dolore cronico e mancanza di sonno hanno dimostrato una chiara relazione diretta.

Allo stesso tempo “dormire bene” ha mostrato di:

• Migliorare la possibilità di una guarigione completa dal dolore cronico.
• Migliorare la prognosi a lungo termine per le persone che soffrono di emicrania, cefalea di tipo tensivo, e dolore muscolo-scheletrico.

Sono stati effettuati esperimenti per capire la relazione tra privazione del sonno e il dolore:

• È aumenta la sensibilità al dolore.
• Persone in buone condizioni dopo soltanto due notti in cui gli era stato tolto il sonno solo parzialmente (4 ore di meno), hanno sperimentato la comparsa di dolore fisico spontaneo.
• Tale effetto è anche incrementato con l’aumento delle notti senza dormire.
• È stato visto come la privazione del sonno possa anche portare a condizioni di iperalgesia (aumento patologico della sensibilità agli stimoli dolorifici).

Nei soggetti affetti da artrite reumatoide hanno riportato:

• depressione.
• Aumento del dolore.
• Ulteriore affaticamento.
• Ansia

Ormai è certo come la privazione del sonno (parziale) induca a un cambiamento dei sintomi psicosociali e psicologici in persone affette da artrite reumatoide.

 

Cosa fa la privazione del sonno agli inibitori del dolore?

Il nostro corpo ha una serie di eccitatori, ma anche inibitori, del dolore, che si attivano in determinate situazioni. La privazione del sonno tende a diminuire l’efficacia degli inibitori.

Per parametrare l’inibizione del dolore si usa una determinata scala detta CPM (Conditioned Pain Modulation) che, quando è ridotta, determina una scarsa capacità di inibire il dolore.

Insonnia, privazione del sonno o una pessima qualità del sonno hanno sono chiaramente associati a una peggiorata efficacia della CPM.

In pratica chi dorme poco o male tende ad avere inibitori del dolore che non funzionano a dovere e in modo particolare nelle persone affette da:

• Fibromialgia.
• Artrite reumatoide.
• Disturbo temporomandibolare.

I pazienti che hanno subito la privazione del sonno hanno mostrato di avere una riduzione della soglia del dolore “termico”. Sembrerebbe che tale condizione tenda a rendere irregolari quelli che sono conosciuti come “sistemi oppioidi endogeni”.

Gli oppioidi endogeni sono sostanze prodotte dal nostro corpo, tra le quali abbiamo:

 

• Endorfine
• Endomorfine
• Encefaline
• Dinorfine
• Morfina (prodotta in quantità minima).

Sostanze che, tra le altre funzioni, hanno quella importantissima di “diminuire” il dolore. Ciò potrebbe anche aumentare il rischio di quella che viene conosciuta come sensibilizzazione.

Ansia e sedentarietà: che ruolo hanno sul tuo mal di schiena

Conclusioni

C’è sicuramente una relazione importante tra dolore cronico e mancanza di sonno che va studiata per stabilire in modo chiaro e preciso che associazione c’è tra questi due elementi.

Si stanno facendo moltissime ricerche per riuscire a curare il dolore cronico tanto che si è arrivati a comprendere come ci sia una relazione con la qualità del sonno.

È importante che tutti, pazienti e medici, si rendano conto quanto il sonno incida non solo sul trattamento del dolore ma anche sulla sua stessa prevenzione.

Come abbiamo già detto dormire male ha il potenziale per poter interferire con gli stessi inibitori del dolore aumentando i marker che contribuiscono all’infiammazione e che hanno un ruolo diretto in una serie di fastidi.

Chiunque soffre di dolore cronico dovrebbe tenere conto della qualità del sonno, ciò non significa che ogni persona che dorme male ne sia soggetta, e neanche il contrario. In modo particolare si raccomanda di monitorare chi:

• Non ha miglioramenti anche con le varie terapie.
• Addirittura peggiora.

In questi casi potrebbe risultare utile una valutazione del rapporto tra dolore cronico e mancanza di sonno.

GIONATA PROSPERI, FT, SPT, SM.

• Esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
• Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
• Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
• C.E.O. del Centro della Colonna vertebrale di Massa
• Fisioterapia ecoguidata

Effetti della terapia manuale e dell’educazione “neuroplastica” nel mal di schiena cronico

Un team di esperti delle principali Università statunitensi ha effettuato una serie di “prove” per capire se gli effetti della  terapia manuale associata all’educazione neuro plastica (educazione alla fisiologia del dolore) possano essere  diversi, e migliori, rispetto alla classica tecnica tradizionale.

Lo studio riguardava 62 pazienti con lombalgia cronica sottoposti a una serie di prove e questionari per:

• La valutazione del dolore;
• La valutazione della disabilità, attraverso l’Oswestry Disability Index;
• comprenderne la paura verso la patologia e la sua incidenza sulla vita del paziente, attraverso il questionario Fear-Avoidance Belief,
• la valutazione del dolore alle gambe (attraverso una precisa scala numerica).
• Valutare la capacità di flettersi in avanti.
• Valutare la risposta al test SLR (Straight leg raise)

previa autorizzazione e compilazione di moduli nei quali venivano segnati i dati anagrafici e la storia clinica del paziente.

In seguito sono stati suddivisi in due gruppi, in modo del tutto casuale, per ricevere una:

1. terapia manuale associata all’educazione neuro plastica
2. Terapia manuale lombare.

I risultati della ricerca sugli effetti della terapia manuale

Lo studio è stato effettuato su persone (il 56% erano donne e il 44% uomini) con una età media di 60,1 anni di età e un mal di schiena cronico che durava mediamente da 9,26 anni.

È stato dimostrato come la differenza tra le due tipologie di terapia non abbia mostrato differenze degne di nota per quanto riguarda:

• Dolore irradiato alle gambe;
• Disabilità;
• e mobilità del tronco.

Invece ha mostrato un miglioramento importante nel test SLR nelle  le persone sottoposte a terapia manuale associata all’educazione neuro plastica.

SLR: Straight leg raise. La valutazione neurodinamica ha come scopo la valutazione della lunghezza, della tensione e della mobilità dei vari segmenti neurologici.  Questi test vengono eseguiti per valutare la compressione e la mobilità del sistema nervoso centrale e dei nervi periferici

Tale gruppo di pazienti, in più, rispetto a coloro che sono stati sottoposti a terapie tradizionali avevano una probabilità maggiore di un miglioramento generale.

Lo studio ha mostrato come una terapia manuale associata all’educazione neuro plastica rispetto a quella tradizionalmente utilizzata di tipo biomeccanico, produca differenze sostanziali e soprattutto misurabili per quanto riguarda determinati elementi e condizioni che riguardano i problemi alla schiena e in modo particolare la lombalgia cronica.

Gli studi futuri dovranno focalizzarli sulla valutazione di questo test neurodinamico (straight leg raise, SLR) e se sia effettivamente correlato al cambiamento che si ha nelle mappe corticali che riguardano proprio la regione lombare.

Il dolore e la lombalgia cronica (Chronic low back pain, CLBP)

Da circa venti anni sia la terapia manuale che quella prettamente “fisica” si stanno focalizzando sul dolore per capirne i meccanismi che sono ancora, in grandissima parte, ignoti. Comprenderne le meccaniche è essenziale sia per alleviarlo che per combattere determinate patologie che ne sono la causa.

Inizialmente ci si focalizzava soprattutto sul capire la “biologia del dolore” e la sua fisiologia e tutti quei meccanismi lo che riguardano nonché la parte neuro-scientifica ad esso associata.

La maggior parte di questa ricerca, proprio per la diffusione del fastidio, si è andato a concentrare sulla stessa lombalgia cronica e i meccanismi che generano tutta una serie di fastidi e in modo particolare, appunto, il dolore costante.

Per fortuna la scienza ha apportato miglioramenti anche dal punto di vista tecnico e degli strumenti utilizzati per effettuare scansioni cerebrali e analisi permettendo, agli scienziati, di focalizzarsi maggiormente sui cambiamenti di tipo funzionale e strutturali del cervello di chi soffre di lombalgia cronica (CLBP).

Ormai da alcuni anni si è compreso come lo stesso corpo di una persona, nel cervello, sia rappresentato da una determinata rete di neuroni.

Tale rappresentazione si “accende” nel momento in cui vi è uno stimolo specifico in un’area, come il dolore ad esempio. Quella più nota del cervello stesso è la “corteccia somatosensoriale primaria” (S1).

Quello che più colpisce è il fatto che tali rappresentazioni neuronali delle parti del corpo sono, per così dire, dinamiche, e in modo particolare per le persone che soffrono di un dolore cronicizzato si hanno più rappresentazioni proprio nell’area della corteccia somatosensoriale primaria rispetto a chi, invece, non ne soffre.

Siamo di fronte a un fenomeno interessante e complesso dovuto al fatto che le cosiddette mappe del corpo all’interno del cervello si contraggono oppure espandono.

Ma la cosa principale che hanno visto i ricercatori è che, con l’aumento del dolore e della stessa disabilità, tali mappe neuronali tendono a modificarsi in correlazione con dette condizioni.

Tali modificazioni, che potremmo definire quasi “riorganizzazioni” tendono ad essere molto rapide. A dimostrazione è stato effettuato un esperimento in cui le dita di una persona venivano “bloccate” insieme per circa mezz’ora.

Il risultato è stato sorprendente: le stesse mappe corticali associate alle dita si sono modificate.

Si tratta di una scoperta importante perché crea il presupposto per mettere in atto nuove strategie e metodologie proprio perché mette in evidenza:

• l’importanza del movimento,
• delle stimolazioni tattili e
• delle stimolazioni visiva

per mantenere la rappresentazione “esatta” della corteccia somatosensoriale primaria.

La metodologia tradizionale dei sistemi biomeccanici

In quella che viene ormai conosciuta come “metodologia tradizionale per il dolore cronico” vengono utilizzati determinati modelli di tipo biomeccanico e anatomico.

Questi implicano la presenza, più o meno importante, di condizioni precise come lesioni o patologie che portano a schemi di movimento alterati, carico asimmetrico e di conseguenza dolore e condizioni disfunzionali.

L’avvento di nuovi strumenti come anche il progresso scientifico riguardante nuove tecnologie per immagini, l’uso di ultrasuoni e analisi del cervello, hanno decretato una nuova valutazione dei metodi biomeccanici.

Ad esempio che in una persona che soffre di lombalgia una manipolazione della colonna vertebrale porti a un istantaneo effetto neurofisiologico sui muscoli della zona trattata.

Che ruolo ha il sistema nervoso centrale sul dolore?

Le tecniche classiche di tipo manuale portano anche all’attivazione di meccanismi endogeni dello stesso sistema nervoso centrale, e del cervello, andando così a mediare l’esperienza del dolore. Tali risultati portano a riflessioni importanti sul perché le terapie manuali diano benefici a chi prova una qualche forma di dolore.

Per esempio, una volta fatta una manipolazione alla zona lombare della colonna vertebrale, si ha quello che è definito come “effetto neurofisiologico immediato” ai muscoli della zona trattata. Tali tecniche manuali provocano anche degli effetti endogeni al sistema nervoso centrale e anche nel cervello.

Mal di schiena e postura: leggenda metropolitana!

Risultati che aiutano e spingo in avanti la ricerca per comprendere come un approccio terapeutico simile possa effettivamente aiutare le persone a soffrire meno.

Vista ormai la continua evoluzione e conoscenza  delle cosiddette mappe funzionali, in modo particolare per la lombalgia cronica, potremmo definire una tecnica di tipo manuale come una sorta di “riqualificazione” sensoriale.

In uno studio recente sulla lombalgia cronica i ricercatori hanno domandato ai soggetti di indicare, a grandi linee, i punti dove venivano sfiorati nella zona lombare dolente (il contatto durava 5 minuti).

Subito dopo è stata chiesta una valutazione del dolore su scala numerica andando a scoprire che era addirittura diminuito. Anche la capacità di “flettersi” in avanti aveva ottenuto dei netti miglioramenti.

La metodologia e lo studio

Lo studio effettuato ha ottenuto l’ufficialità dall’Institutional Review Board e registrato come “clinical trial” numero NCT02757378.

Si è trattato di uno studio clinico randomizzato in cui ogni partecipante viene assegnati in modo del tutto casuale a uno dei due gruppi:

1. Gruppo sperimentale (EG) con 33 soggetti.
2. Gruppo di controllo (CG) con 29 soggetti.

Tutti i 62 pazienti sono stati messi al corrente che si trattava di uno studio mirato a comprendere l’efficacia di una terapia manuale per la lombalgia cronica, fornendo anche il loro consenso firmato.

Prima di mettere  in atto le varie terapie manuali sono state redatte delle schede personali attraverso interviste per sapere:

• Sesso.
• Età.
• Etnia.
• Reddito
• Durata della lombalgia cronica.
• Altre terapie effettuate per il mal di schiena.
• Beneficio percepito dalle date terapie.

In più i pazienti hanno anche compilato altri questionari tecnici per accertare il loro livello di disabilità e paura al momento in cui si erano segnati per lo studio clinico.

Sono state effettuate poi altre 4 misurazioni prima e dopo la terapia manuale per i seguenti parametri:

1. Dolore, usando parametri numerici (quello medio riscontrato è di 2.0 secondo l’NPRS).
2. Flessione lombare, la capacità quindi di piegarsi in avanti misurata dal dito più lungo della mano.
3. Aumento della gamba dritta (o SLR) misurata appunto con un inclinometro.

In modo particolare i pazienti hanno effettuato la prova del dolore (NPRS) e test della flessione lombare (SLR) subito dopo la tecnica di terapia manuale.

Dei 62 pazienti analizzati nella ricerca il 56,6% erano donne e l’età media di 60,14 anni con una durata media del mal di schiena cronico di 9,26 anni.

Circa il 79% dei soggetti si era sottoposta a una serie di terapie mirate a contrastare la lombalgia cronica con una classica terapia manuale. In generale avevano riscontrato risultati positivi nel ricevere tali trattamenti.

Dallo studio clinico in oggetto si evince come non ci sia una significativa interazione tra lombalgia cronica, dolore alle gambe e capacità di inclinazione del tronco.

Di contro è stata invece notata una discreta interazione con l’ SRL.

Conclusioni sulla terapia manuale associata all’educazione neuroplastica

Lo studio non ha lo scopo di esaminare nello specifico se ci sono stati cambiamenti a livello corticale in linea con l’utilizzo delle stesse tecniche manuali. Saranno necessari altri studi per comprendere tali tecniche e se l’aumento della SLR sia da associare o meno alla “rimapattura corticale”.

Allo stesso tempo, tali risultati, indicherebbero come la terapia manuale possa essere vista come una forma di integrazione e discriminazione dal punto di vista sensoriale e della rimappatura corticale.

Ad avvalorarlo un recente studio sul dolore, in ambito delle neuroscienze, utilizzando la risonanza magnetica funzionale, che ha mostrato nei pazienti che soffrono di lombalgia cronica cambiamenti corticali immediati nel cervello e addirittura anche nella corteccia motoria.

Altri studi hanno invece mostrato che le terapie, attraverso il “tocco manuale” hanno un effetto terapeutico sulla LOMBALGIA CRONICA e mostrato chiari cambiamenti nell’ SLR e un effetto ipoalgesico immediato con conseguente miglioramento della mobilità del tronco.

Anche se ancora si deve avere un quadro preciso emerge una relazione netta tra:

• terapia manuale,
• rimappatura corticale,
• sulla sua influenza sul dolore,
• sulla mobilità.

.

I recenti studi sulle neuroscienze hanno mostrato come una combinazione delle sessioni di “educazione al dolore” combinate con il movimento danno risultati migliori.

Lo studio rafforza quindi il bisogno di mettere a sistema entrambi gli aspetti della terapia (educazione al dolore con la terapia manuale) migliorando anche il rapporto tra terapeuta e paziente che diverrà parte più attiva nel processo di guarigione.

GIONATA PROSPERI, FT, SPT, SM.

• Esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
• Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
• Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
• C.E.O. del Centro della Colonna vertebrale di Massa
• Fisioterapia ecoguidata

INTERVENTO CHIRURGICO E DOLORE

Prima di affrontare il discorso della Fisioterapia, analizziamo bene perchè la chirurgia continua a macinari numeri importi, con volumi di spesa non indifferenti.

L’intervento chirurgico ortopedico si basa tutt’oggi su un modello biomedico, secondo la quale il dolore e la limitazione funzionale siano dovute dalla presenza di un danno tissutale.

 

Seguire il modello biomedico spesso non porta ai risultati sperati in termini di riduzione del dolore e della disabilità.

Questi si correlano difficilmente con le alterazioni biomeccaniche ed anatomiche.

Motivo per cui certi pazienti pur sottoponendosi ad un intervento chirurgico continuano a lamentare dolore.

 

 

Facciamo un esempio: recenti evidenze scientifiche mostrano infatti come siano presenti, tramite risonanza magnetica, protrusioni e degenerazioni vertebrali nel 50 % delle persone ASINTOMATICHE, percentuale che si alza se si correla il dolore con l’artrosi del ginocchio.

Siamo sicuri quindi che l’intervento chirurgico sia la soluzione migliore? la Fisioterapia riabilitativo medica rappresenta ad oggi la prima scelta nelle principali problematiche di natura neuro muscolo scheletriche.

 

 

 

In fisioterapia si parla appunto di approccio BIOPSICOSOCIALE, ed il nostro compito, in qualità di fisioterapisti, è quello di modificare le credenze sulle alterazioni tissutali e la percezione del dolore attraverso un approccio cognitivo ed educativo.

 

 

Abbiamo il compito di spiegare al paziente cos’è  il dolore e quali sono i meccanismi che ne stanno alla base. Questo metterà il paziente nella condizione di ridurre la percezione del dolore, di migliorare la funzionalità e di ridurre la paura di muoversi.

FISIOTERAPIA , UNA VALIDA ALTERNATIVA ALL’INTERVENTO

La Terapia Manuale Ortopedica è una branchia specialistica della fisioterapia per il trattamento delle patologie neuro-muscolo-scheletriche.

Basandosi sul ragionamento clinico utilizza approcci di trattamento altamente specifici, che includono le tecniche manuali e gli esercizi terapeutici, tenendo in considerazione la struttura biopsicosociale di ogni singolo paziente.

Il Fisioterapisti, Claudio Ceccarelli, masterizzato presso l’università Tor Vergata di Roma, oggi assistente presso il master in terapia manuale ortopedica, e  Gionata Prosperi, masterizzato  presso l’università di Siena, si occupano delle principali patologie neuro muscolo scheletriche.

 

LA FISIOTERAPIA, I SUOI BENEFICI

Nella nostra pratica clinica quotidiana l’efficacia della fisioterapia, intesa come  terapia manuale ortopedica, nel trattamento delle principali articolazioni è altissima. La percentuale di successo sia nel breve che nel lungo termine è veramente soddisfacente.

Crediamo in ciò che facciamo perché le evidenze scientifiche quotidianamente lo dimostrano. Vediamo qualche esempio:

• GINOCCHIO ed ANCA: In caso di artrosi all’anca e al ginocchio l’esercizio fisico, assieme alla dieta ( in caso di problemi di peso) è in grado di ridurre il dolore del 50%.
• GINOCCHIO ED ANCA: l’esercizio fisico è il trattamento non chirurgico che dimostra avere più efficacia rispetto ad altri trattamenti non chirurgici. Più efficaci dei farmaci anti infiammatori.
• GINOCCHIO: L’esercizio fisico e la fisioterapia ( intesa come terapia manuale ortopedica) è più efficace della chirurgia. Una eccezione è data da un ginocchio meccanicamente bloccato (ad esempio da una porzione di menisco) che non si estende completamente.
• GINOCCHIO: Osteoartrosi, dolore severo, rotture meniscali, rumori e crepitii durante il movimento NON costituiscono indicazioni alla chirurgia. Il trattamento conservativo composto da fisioterapia specifica (ed eventualmente farmaci per la gestione del dolore) risulta essere, ancora una volta, l’opzione migliore.
• ANCA: “impingement femoroacetabolare”. Non ci sono differenze sostanziali tra intervento chirurgico e fisioterapia, si consiglia l’operazione chirurgica là dove fallisce la fisioterapia.
• SPALLA: Nei casi di lesione completa dei muscoli sovra spinato e sottospinato il trattamento fisioterapico da risultati sovrapponibili alla chirurgia. Ovviamente, ogni caso va valutato singolarmente per identificare l’approccio migliore da adottare.
• MENISCO: l’intervento di meniscectomia è da evitare per la maggior parte dei pazienti, a prescindere dall’artrosi, dal dolore e dall’esordio.
• SPALLA: Sindrome da conflitto. La fisioterapia, attraverso l’esercizio terapeutico, produce gli stessi effetti della chirurgia, da 1 fino a 5 anni di follow up. (Haahr et al 2005, Haahr & Andersen 2006, Ketola et al 2009, Ketola et al 2015)

CONCLUSIONI

Chiaramente ogni paziente deve essere valutato singolarmente, nella sua complessità, secondo un approccio biopsicosociale.

La realtà è che la chirurgia segue un modello bio medico, cioè il dolore è provocato da una lesione. Ma i  meccanismi responsabili del dolore sono molto complessi e coinvolgono molteplici fattori (educazione, ansia, stress, credenze, aspettative, qualità della vita etc etc). La fisioterapia gioca un ruolo da protagonista.

Purtroppo ancora oggi la maggior parte dei pazienti che iniziano un ciclo di fisioterapia  interpreta il dolore come un indicatore della salute tissutale e spesso riducono l’attività fisica per evitare ulteriori danni strutturali.

L’artrosi, per esempio,  viene spesso usata come “scusa” per non muoversi ma in realtà un programma specifico di esercizi prescritto e monitorato da un fisioterapista specializzato è al momento la soluzione migliore.

 

 

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Bibliografia:

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• Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline BMJ2017; 357
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• Boorman, R.S. et al., 2018. What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year rotator cuff quality-of-life index outcomes following nonoperative treatment of patients with full-thickness rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 27(3)
• Siemieniuk, R.A.C. et al., 2018. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. British Journal of Sports Medicine, 52(5), p.313.
• Boorman R, More K, Hollinshead R, Wiley JP, Brett K, Mohtadi N, et al. The rotator cuff quality-of-life index predicts the outcome of nonoperative treatment of patients with a chronic rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1883-8
• Lee W, Do H, Lee J, Kim B, Noh J, Choi S, et al. Clinical outcomes of conservative treatment and arthroscopic repair of rotator cuff tears: a retrospective observational study. Ann Rehabil Med 2016;40:252-62