Effetti della terapia manuale e dell’educazione “neuroplastica” nel mal di schiena cronico
Un team di esperti delle principali Università statunitensi ha effettuato una serie di “prove” per capire se gli effetti della terapia manuale associata all’educazione neuro plastica (educazione alla fisiologia del dolore) possano essere diversi, e migliori, rispetto alla classica tecnica tradizionale.
Lo studio riguardava 62 pazienti con lombalgia cronica sottoposti a una serie di prove e questionari per:
- La valutazione del dolore;
- La valutazione della disabilità, attraverso l’Oswestry Disability Index;
- comprenderne la paura verso la patologia e la sua incidenza sulla vita del paziente, attraverso il questionario Fear-Avoidance Belief,
- la valutazione del dolore alle gambe (attraverso una precisa scala numerica).
- Valutare la capacità di flettersi in avanti.
- Valutare la risposta al test SLR (Straight leg raise)
previa autorizzazione e compilazione di moduli nei quali venivano segnati i dati anagrafici e la storia clinica del paziente.
In seguito sono stati suddivisi in due gruppi, in modo del tutto casuale, per ricevere una:
- terapia manuale associata all’educazione neuro plastica
- Terapia manuale lombare.
I risultati della ricerca sugli effetti della terapia manuale
Lo studio è stato effettuato su persone (il 56% erano donne e il 44% uomini) con una età media di 60,1 anni di età e un mal di schiena cronico che durava mediamente da 9,26 anni.
È stato dimostrato come la differenza tra le due tipologie di terapia non abbia mostrato differenze degne di nota per quanto riguarda:
- Dolore irradiato alle gambe;
- Disabilità;
- e mobilità del tronco.
Invece ha mostrato un miglioramento importante nel test SLR nelle le persone sottoposte a terapia manuale associata all’educazione neuro plastica.
SLR: Straight leg raise. La valutazione neurodinamica ha come scopo la valutazione della lunghezza, della tensione e della mobilità dei vari segmenti neurologici. Questi test vengono eseguiti per valutare la compressione e la mobilità del sistema nervoso centrale e dei nervi periferici
Tale gruppo di pazienti, in più, rispetto a coloro che sono stati sottoposti a terapie tradizionali avevano una probabilità maggiore di un miglioramento generale.
Lo studio ha mostrato come una terapia manuale associata all’educazione neuro plastica rispetto a quella tradizionalmente utilizzata di tipo biomeccanico, produca differenze sostanziali e soprattutto misurabili per quanto riguarda determinati elementi e condizioni che riguardano i problemi alla schiena e in modo particolare la lombalgia cronica.
Gli studi futuri dovranno focalizzarli sulla valutazione di questo test neurodinamico (straight leg raise, SLR) e se sia effettivamente correlato al cambiamento che si ha nelle mappe corticali che riguardano proprio la regione lombare.
Il dolore e la lombalgia cronica (Chronic low back pain, CLBP)
Da circa venti anni sia la terapia manuale che quella prettamente “fisica” si stanno focalizzando sul dolore per capirne i meccanismi che sono ancora, in grandissima parte, ignoti. Comprenderne le meccaniche è essenziale sia per alleviarlo che per combattere determinate patologie che ne sono la causa.
Inizialmente ci si focalizzava soprattutto sul capire la “biologia del dolore” e la sua fisiologia e tutti quei meccanismi lo che riguardano nonché la parte neuro-scientifica ad esso associata.
La maggior parte di questa ricerca, proprio per la diffusione del fastidio, si è andato a concentrare sulla stessa lombalgia cronica e i meccanismi che generano tutta una serie di fastidi e in modo particolare, appunto, il dolore costante.
Per fortuna la scienza ha apportato miglioramenti anche dal punto di vista tecnico e degli strumenti utilizzati per effettuare scansioni cerebrali e analisi permettendo, agli scienziati, di focalizzarsi maggiormente sui cambiamenti di tipo funzionale e strutturali del cervello di chi soffre di lombalgia cronica (CLBP).
Ormai da alcuni anni si è compreso come lo stesso corpo di una persona, nel cervello, sia rappresentato da una determinata rete di neuroni.
Tale rappresentazione si “accende” nel momento in cui vi è uno stimolo specifico in un’area, come il dolore ad esempio. Quella più nota del cervello stesso è la “corteccia somatosensoriale primaria” (S1).
Quello che più colpisce è il fatto che tali rappresentazioni neuronali delle parti del corpo sono, per così dire, dinamiche, e in modo particolare per le persone che soffrono di un dolore cronicizzato si hanno più rappresentazioni proprio nell’area della corteccia somatosensoriale primaria rispetto a chi, invece, non ne soffre.
Siamo di fronte a un fenomeno interessante e complesso dovuto al fatto che le cosiddette mappe del corpo all’interno del cervello si contraggono oppure espandono.
Ma la cosa principale che hanno visto i ricercatori è che, con l’aumento del dolore e della stessa disabilità, tali mappe neuronali tendono a modificarsi in correlazione con dette condizioni.
Tali modificazioni, che potremmo definire quasi “riorganizzazioni” tendono ad essere molto rapide. A dimostrazione è stato effettuato un esperimento in cui le dita di una persona venivano “bloccate” insieme per circa mezz’ora.
Il risultato è stato sorprendente: le stesse mappe corticali associate alle dita si sono modificate.
Si tratta di una scoperta importante perché crea il presupposto per mettere in atto nuove strategie e metodologie proprio perché mette in evidenza:
- l’importanza del movimento,
- delle stimolazioni tattili e
- delle stimolazioni visiva
per mantenere la rappresentazione “esatta” della corteccia somatosensoriale primaria.
La metodologia tradizionale dei sistemi biomeccanici
In quella che viene ormai conosciuta come “metodologia tradizionale per il dolore cronico” vengono utilizzati determinati modelli di tipo biomeccanico e anatomico.
Questi implicano la presenza, più o meno importante, di condizioni precise come lesioni o patologie che portano a schemi di movimento alterati, carico asimmetrico e di conseguenza dolore e condizioni disfunzionali.
L’avvento di nuovi strumenti come anche il progresso scientifico riguardante nuove tecnologie per immagini, l’uso di ultrasuoni e analisi del cervello, hanno decretato una nuova valutazione dei metodi biomeccanici.
Ad esempio che in una persona che soffre di lombalgia una manipolazione della colonna vertebrale porti a un istantaneo effetto neurofisiologico sui muscoli della zona trattata.
Che ruolo ha il sistema nervoso centrale sul dolore?
Le tecniche classiche di tipo manuale portano anche all’attivazione di meccanismi endogeni dello stesso sistema nervoso centrale, e del cervello, andando così a mediare l’esperienza del dolore. Tali risultati portano a riflessioni importanti sul perché le terapie manuali diano benefici a chi prova una qualche forma di dolore.
Per esempio, una volta fatta una manipolazione alla zona lombare della colonna vertebrale, si ha quello che è definito come “effetto neurofisiologico immediato” ai muscoli della zona trattata. Tali tecniche manuali provocano anche degli effetti endogeni al sistema nervoso centrale e anche nel cervello.
Mal di schiena e postura: leggenda metropolitana!
Risultati che aiutano e spingo in avanti la ricerca per comprendere come un approccio terapeutico simile possa effettivamente aiutare le persone a soffrire meno.
Vista ormai la continua evoluzione e conoscenza delle cosiddette mappe funzionali, in modo particolare per la lombalgia cronica, potremmo definire una tecnica di tipo manuale come una sorta di “riqualificazione” sensoriale.
In uno studio recente sulla lombalgia cronica i ricercatori hanno domandato ai soggetti di indicare, a grandi linee, i punti dove venivano sfiorati nella zona lombare dolente (il contatto durava 5 minuti).
Subito dopo è stata chiesta una valutazione del dolore su scala numerica andando a scoprire che era addirittura diminuito. Anche la capacità di “flettersi” in avanti aveva ottenuto dei netti miglioramenti.
La metodologia e lo studio
Lo studio effettuato ha ottenuto l’ufficialità dall’Institutional Review Board e registrato come “clinical trial” numero NCT02757378.
Si è trattato di uno studio clinico randomizzato in cui ogni partecipante viene assegnati in modo del tutto casuale a uno dei due gruppi:
- Gruppo sperimentale (EG) con 33 soggetti.
- Gruppo di controllo (CG) con 29 soggetti.
Tutti i 62 pazienti sono stati messi al corrente che si trattava di uno studio mirato a comprendere l’efficacia di una terapia manuale per la lombalgia cronica, fornendo anche il loro consenso firmato.
Prima di mettere in atto le varie terapie manuali sono state redatte delle schede personali attraverso interviste per sapere:
- Sesso.
- Età.
- Etnia.
- Reddito
- Durata della lombalgia cronica.
- Altre terapie effettuate per il mal di schiena.
- Beneficio percepito dalle date terapie.
In più i pazienti hanno anche compilato altri questionari tecnici per accertare il loro livello di disabilità e paura al momento in cui si erano segnati per lo studio clinico.
Sono state effettuate poi altre 4 misurazioni prima e dopo la terapia manuale per i seguenti parametri:
- Dolore, usando parametri numerici (quello medio riscontrato è di 2.0 secondo l’NPRS).
- Flessione lombare, la capacità quindi di piegarsi in avanti misurata dal dito più lungo della mano.
- Aumento della gamba dritta (o SLR) misurata appunto con un inclinometro.
In modo particolare i pazienti hanno effettuato la prova del dolore (NPRS) e test della flessione lombare (SLR) subito dopo la tecnica di terapia manuale.
Dei 62 pazienti analizzati nella ricerca il 56,6% erano donne e l’età media di 60,14 anni con una durata media del mal di schiena cronico di 9,26 anni.
Circa il 79% dei soggetti si era sottoposta a una serie di terapie mirate a contrastare la lombalgia cronica con una classica terapia manuale. In generale avevano riscontrato risultati positivi nel ricevere tali trattamenti.
Dallo studio clinico in oggetto si evince come non ci sia una significativa interazione tra lombalgia cronica, dolore alle gambe e capacità di inclinazione del tronco.
Di contro è stata invece notata una discreta interazione con l’ SRL.
Conclusioni sulla terapia manuale associata all’educazione neuroplastica
Lo studio non ha lo scopo di esaminare nello specifico se ci sono stati cambiamenti a livello corticale in linea con l’utilizzo delle stesse tecniche manuali. Saranno necessari altri studi per comprendere tali tecniche e se l’aumento della SLR sia da associare o meno alla “rimapattura corticale”.
Allo stesso tempo, tali risultati, indicherebbero come la terapia manuale possa essere vista come una forma di integrazione e discriminazione dal punto di vista sensoriale e della rimappatura corticale.
Ad avvalorarlo un recente studio sul dolore, in ambito delle neuroscienze, utilizzando la risonanza magnetica funzionale, che ha mostrato nei pazienti che soffrono di lombalgia cronica cambiamenti corticali immediati nel cervello e addirittura anche nella corteccia motoria.
Altri studi hanno invece mostrato che le terapie, attraverso il “tocco manuale” hanno un effetto terapeutico sulla LOMBALGIA CRONICA e mostrato chiari cambiamenti nell’ SLR e un effetto ipoalgesico immediato con conseguente miglioramento della mobilità del tronco.
Anche se ancora si deve avere un quadro preciso emerge una relazione netta tra:
- terapia manuale,
- rimappatura corticale,
- sulla sua influenza sul dolore,
- sulla mobilità.
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I recenti studi sulle neuroscienze hanno mostrato come una combinazione delle sessioni di “educazione al dolore” combinate con il movimento danno risultati migliori.
Lo studio rafforza quindi il bisogno di mettere a sistema entrambi gli aspetti della terapia (educazione al dolore con la terapia manuale) migliorando anche il rapporto tra terapeuta e paziente che diverrà parte più attiva nel processo di guarigione.
GIONATA PROSPERI, FT, SPT, SM.
- Esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
- Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
- Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
- C.E.O. del Centro della Colonna vertebrale di Massa
- Fisioterapia ecoguidata