Tennis e lesione dell’estensore ulnare del carpo

Tennis e lesione dell’estensore ulnare del carpo

Tennis e lesione dell’estensore ulnare del carpoTennis e lesione dell’estensore ulnare del carpo

Sport che richiedono ripetuti movimenti di prono-supinazione e deviazione radiale ed ulnare della mano sono strettamente collegati con un insieme di patologie responsabili di un dolore a livello della regione ulnare del polso. Patologie come la tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo (ECU), le lesioni del TFCC e la sindrome da conflitto ulno carpico sono patologie comuni nei tennisti, che spesso portano l’atleta alla sospensione dell’attività agonistica.

Nadal era tornato nel 2016,  e questo doveva essere il suo anno. La tendinopatia rotulea bilaterale sembrava essersi risolta ed all’Open di Francia nel 2016 si esibiva magnificamente sulla terra rossa: il grande Nadal era tornato!

Tutti sognavano una finale Nadal /Djokovic al Roland Garros nel 2016, ed anche Nadal stesso era molto ottimista al riguardo, dimostratosi nelle sue conferenze post partita, fiducioso di poter realizzare una grande stagione professionistica.

Ma poi, al terzo turno degli Open di Francia, si ritirò dal torneo a causa di un infortunio che lo avrebbe poi costretto a rinunciare anche a Wimbledon, ed in conferenza stampa tutti si resero conto del suo tutore al polso.

 Rafael Nadal si è infortunato al tendine del estensore ulnare del carpo (ECU) nella mano sinistra, quella dominante.

Il dolore sul lato ulnare del polso è molto comune fra i tennisti professionisti, rappresentando forse il nemico numero uno.

Muscolo estensore ulnare del carpo

Il muscolo ECU (estensore ulnare del carpo) ha origine nell’epicondilo laterale dell’omero come parte del complesso tendineo estensore comune.

Il muscolo viaggia lungo l’avambraccio con gli estensori del polso ed entra in un tunnel fibro-osseo di 15–25 mm come un tendine nel sesto compartimento dell’estensore.

Il Sesto compartimento, contenente l’estensore ulnare del carpo, lungo 21 mm e largo 6 mm, è l’unico ad essere completamente separato dal retinacolo degli estensori sotto il quale si situa.

È costituito da una fascia aponeurotica inserita da entrambe le parti del solco dell’estensore ulnare del carpo, esso stesso scavato sulla faccia posteriore della testa dell’ulna, offrendo al canale così formatosi una possibilità di rotazione con la testa dell’ulna indipendente nel suo movimento del retinacolo degli estensori.

Esso si inserisce poi sulla base dorsale del quinto metacarpo. Inoltre, con la sua guaina, come parte costituente del complesso della fibro cartilagine traingolare (TFCC) , rinforza dorsalmente il comparto ulnare del carpo, in particolare con la porzione più ulnare, ispessita, assimilabile al cosiddetto legamento Collaterale Ulnare del polso.

 

 

Catena cinetica ed estensore ulnare del carpo

Dato che la maggior parte delle lesioni agli arti superiori nei tennis sono da overuse – sovraccarico, la distribuzione dell’energia cinetica e della forza lungo l’intero catena cinetica è fondamentale nel tennis ed una mancato contributo da parte di gambe o tronco posso sovraccaricare gli arti superiori aumentando il rischio di lesioni all’arto superiore.

Gli atleti variano spesso lo stile del servizio e del diritto. Il servizio è stato suddiviso in wind-up, early cocking, accellerazione e follow through.  Mentre sia il diritto che il rovescio si svolgono in 3 fasi, ovvero preparazione, accelerazione e follow through.

La catena cinetica, o il percorso dell’energia che scorre attraverso il corpo durante un servizio o colpo da fondo campo, consente un’ efficace trasferimento di energia alla palla.

L’anca, il ginocchio, la spalla, il gomito, e le articolazioni del polso servono come collegamenti sequenziali nella catena cinetica che assorbono, generano e trasmettono energia. Il 50% dell’energia necessaria per colpire un dritto è generato dalle gambe e dal tronco.

Come per tutti gli sport, un problema nella catena cinetica può avere effetti a valle.

Ad esempio, se la flessione del ginocchio durante il servizio è inferiore a 10 gradi nella fase di caricamento, si ha un aumenta del 23% di carico sulla spalla ed un aumento del 27% a livello del gomito per mantenere la velocità della testa della racchetta. La spalla, il gomito e il polso sono nel settore del trasferimento di energia, non nel settore dello sviluppo di energia. Una volta che diventano generatori di energia per periodi prolungati, potrebbero verificarsi lesioni da overuse.

Durante i colpi nel tennis, una trasmissione di energia sicura ed efficiente attraverso la catena cinetica dipende sia dalla resistenza e sia dalla tecnica.

Una trasmissione delle forze inefficienti, per fatica o da una scarsa tecnica, possono sovraccaricare singole articolazioni con conseguente aumentato rischio di lesioni.

Nel confronto della trasmissione delle forze lungo l’intera catena cinetica tra giocatori di tennis infortunati e non infortunati, i primi hanno dimostrato una qualità inferiore della trasmissione delle forze, una velocità della palla inferiore ed una maggiore forza espressa a livello della spalla e del gomito rispetto ai giocatori non infortunati.

Estensore ulnare del carpo e disturbi del lato ulnare

La patologia dell’estensore ulnare del carpo (ECU) è una delle cause più comuni di dolore al polso ulnare nei giocatori di tennis. Il tendine della ECU e la sua guaina sono particolarmente a rischio durante il colpo del diritto.

Gli infortuni si verificano per un sovraccarico continuo da parte delle forze che vengono trasmesse al polso durante l’impatto della racchetta con la pallina da tennis.

Quando viene generato il top spin durante questo colpo, è necessario che il giocatore afferri la racchetta con una tecnica che predisponga ulteriormente la ECU alla lesione posizionando il polso in un’eccessiva supinazione e deviazione ulnare.

Nella supinazione dell’avambraccio, il tendine della ECU esce dal solco ulnare con un angolo di 30 ° nella direzione della quinta base del metacarpo. Con la deviazione ulnare questo angolo diventa ancora più acuto, il che porta alla patologia se viene posizionato un carico esterno su di esso.

In alternativa, una lesione acuta può provocare la rottura della guaina od una lesione del tendine.  Una lesione della guaina, con conseguente instabilità del tendine della ECU, è stata associata al diritto  che richiede una improvvisa supinazione e deviazione ulnare.

Una volta che la guaina si rompe o si stacca, il tendine della ECU è in grado di sublussare oltre il confine ulnare specialmente durante la supinazione dell’avambraccio.All’esame, i pazienti possono presentare segni di gonfiore sopra l’ulna distalmente con dolore alla palpazione lungo il suo corso che può essere esacerbato con la supinazione passiva dell’avambraccio.

Il Sinergy test ha dimostrato di differenziare in maniera efficace tra tenosinovite e tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo (ECU) e instabilità per lesione della guaina, mentre l’ ice Cream Scoop Test suggerisce anche l’instabilità del tendine della ECU.

Estensore ulnare del carpo e dolore nel bordo ulnare del polso del tennista

Instabilità del tendine ECU / lesone della guaina della ECU.

Nella supinazione il tendine dell’ estensore ulnare del carpo esce dal solco ulnare ad angolo acuto, inoltre questo angolo viene aumentato con la deviazione e la flessione ulnare del polso, quando si verifica contemporaneamente una contrazione attiva del muscolo ECU (ad es .: impatto sul diritto / rovescio a due mani) che pone un grande stress sulla guaina secondaria che cerca di trattenere il tendine nel solco. In questa posizione si supera la massima tensione sulla guaina dell’ECU e del sesto compartimento dei tendini degli estensori del polso.

 

 

Le azioni continue con carico elevato (come nel diritto o nel rovescio a due mani) alla fine comporteranno un cedimento di questa guaina secondaria con conseguente instabilità del tendine della ECU, anche in presenza di un danno da impatto ad alta forza (nel rugby per esempio).È stata inoltre proposta l’esistenza di una variazione anatomica congenita in caso di appiattimento del solco ulnare distale e quindi un fattore di rischio per l’instabilità del tendine della ECU. 

ECU Tenosinovite

La tenosinovite della ECU può verificarsi in presenza di una rottura della guaina dell’estensore, con conseguente attrito meccanico tra il tendine della ECU ed il solco ulnare ulnare.

L’instabilità del tendine può anche essere un fattore di rischio per la tenosinovite in cui la guaina dell’ECU può essere irritata da una flessione / estensione ripetitiva, in particolare durante la supinazione.

Tuttavia, è raro nei giovani tennisti d’élite in quanto lo sviluppo della tenosinovite del tendine della ECU è solitamente associato all’artrosi, quindi spesso si presenta in popolazioni molto più anziane.

Tendinopatia ECU

Il tendine dell’ ECU può andare incontro a tendinopatia se sovraccarico nel tempo. I tendini sono adattivi. Quando caricati in maniera adeguata nel tempo diventano più grandi più forti, quando scaricati nel tempo diventano più piccoli e più deboli, ma se sottoposti a carichi eccessivi per periodi di tempo prolungati possono sviluppare una risposta adattativa patologica chiamata tendinopatia.

Come parte del modello di trattamento “biopsicosociale”, sia nelle tenosinoviti e sia nelle tendinopatie infiammatorie, bisogna sempre considerare lo stato di stress psicologico del giocatore, poiché può anche ritardare la guarigione e prolungare le condizioni infiammatorie.

Un modello continuo di tendinopatia è stato proposto da Jill Cook e Craig Purdam (2009). Nelle prime fasi di sovraccarico, il tendine attira i proteoglicani che portano acqua al tendine con conseguente gonfiore e rigidità del tendine, questo è lo stadio di tendinopatia “reattiva” e di solito presenta un tendine acutamente dolente con attività.

Con un carico eccessivo continuo, la matrice del tendine inizia a rompersi a causa di un aumento del numero di condrociti, il che rende il tendine meno efficiente nella gestione del carico.

Il collagene si disorganizza e si assiste ad una graduale scomposizione della matrice con un parallelo aumento della vascolarizzazione e ricrescita neuronale, con aumentato rischio di lesione completa del tendine.

Lesioni dell’estensore ulnare del carpo nel tennista

Oltre all’importanza della tecnica, e di conseguenza l’importanza di trasmettere correttamente le forze generate dagli arti inferiore e dal tronco, e della riduzione della contrazione, intesa come capacità di decontrarre la muscolatura rendendo più fluidi i colpi nel tennis, anche la racchetta, come viene impugnata, e non meno i componenti della racchetta giocano un ruolo importante nell’insorgenza del dolore distale ulnare

Tennis & impugnatura

Il carico trasmesso al polso durante il colpo del diritto varia a seconda dell’impugnatura. Le quattro posizioni tradizionali dell’impugnatura con una sola mano includono la continental, l’Eastern, la Semi – Western e la Western.

 

 

 

In un sondaggio condotto su 370 tennisti di terza e quarta categoria in italia, Tagliafico e colleghi hanno scoperto che la posizione di presa Eastern è stato associato a lesioni al polso radiale (cioè tenosinovite, sindrome di DeQuervain  e sindrome di intersezione) mentre la presa Western e la semi – Western  erano associate a lesioni al polso ulnare, ovvero estensore ulnare del carpo e TFCC.

La posizione dell’impatto della palla sulla racchetta ed il modo di impugnare la racchetta può influire sulla trasmissione della forza sul polso, inoltre una forte pressione di presa della racchetta ha provocato una diminuzione della rotazione della racchetta nella mano e un aumento del 20% della forza di estensione del polso rispetto alla normale condizione di presa.

L’impugnatura e la forza con cui si stringe il grip sono importanti parametri nel valutare la causa di un problema al polso o al gomito nei tennisti.

Inoltre, in un sondaggio condotto su giocatori di tennis d’élite nessun giocatore utilizzava la presa continentale nel diritto. Il 75% utilizzava una presa semi o full western, mentre il 23% (maschio) / 25% (femmina) usa una presa Eastern.

Le lesioni sul lato ulnare del polso (ECU, TFCC) si verificano più spesso con le impugnature Western (semi e full) mentre le lesioni sul lato radiale si  verificano spesso nelle impugnature Eastern (DQT, sindrome di intersezione ecc.).

Nei colpi di diritto, una presa “semi-western” aumenta il rischio di lesioni alla ECU a causa della necessità di “spazzolare” la palla per dargli rotazione. All’impatto l’avambraccio è supinato, il polso cercherebbe anche di “incernierarsi” in una deviazione radiale e il muscolo ECU si contrarrebbe in maniera isometrica per stabilizzare il polso.

Inoltre, più la palla è alta con questa presa, maggiore è la supinazione necessaria per appiattire il piatto corde al momento dell’impatto.Inoltre, le azioni ripetute di supinazione-pronazione possono portare allo stripping del retinacolo estensore.

Ciò avviene quando i tennisti fanno un rolling over, ovvero facendo rotolare la testa della racchetta da sotto a sopra la palla (spazzolata), il che aumenta il tempo di contatto della palla con le corde aumentando l’attrito e quindi la rotazione imposta alla palla (topspin).

https://www.youtube.com/watch?v=KnPSx3PNhms

È stato anche riconosciuto che il tendine della ECU è a rischio di lesioni durante un colpo di rovescio a due mani, per quanto riguarda la mano dominante.

 

Infatti, una recensione di 12 tennisti d’élite che si sono presentati con instabilità traumatica della ECU ha rivelato che 10 di 12 di queste lesioni si sono verificate nel polso non dominante (cioè, la mano più vicina alla testa della racchetta) durante l’esecuzione di un colpo di rovescio a due mani, probabilmente a causa di contrazione eccentrica del muscolo ECU al momento dell’impatto.

 Nel tennis, i colpi di rovescio a due mani richiedono che la mano dominante si sposti con forza dalla pronazione alla supinazione per impartire topspin sulla palla. Tuttavia, è la mano non dominante più vicina alla testa della racchetta che sarà supinata all’impatto.  

Studi biomeccanici hanno dimostrato che il polso non dominante è in estensione e deviazione ulnare durante il rovescio a due mani (vedi sopra Li Na e Maria Sharapova).

Inoltre, più alta è la palla (vedi Sharapova a sinistra), maggiore è la supinazione necessaria per appiattire la testa della racchetta per colpire la palla (come con un dritto).

Tennis – Superficie del campo

Naturalmente, i giocatori di livello d’élite hanno carichi di allenamento così elevati che è impensabile pensare che possano continuamente colpire in maniera così “violenta” ed “aggravante”, ma fortunatamente sono probabilmente i cambiamenti stagionali della superficie di gioco a salvarli.

 Tennis, corde e peso in racchetta

È interessante notare che nello studio di Tagliafico et al. (2009), tutti i giocatori infortunati intervistati usano corde sintetiche su corde di budello naturale.

Le corde sintetiche hanno una maggiore durata, mentre quelle di budello naturale ha un’elasticità fantastica e mantiene la tensione preimpostata più a lungo.

Le corde budello naturale trattenerebbero la palla su un’area più piccola e profonda, consentendo di sfruttare l’energia della palla.

Con il budello, questa energia immagazzinata viene restituita alla palla in modo più efficiente rispetto ai materiali sintetici, con conseguente maggiore ammortizzazione e risposta più vivace.

La natura fibrosa del budello potrebbe fornire più mordente alla palla (almeno fino a che il rivestimento liscio si logora), il che fornisce una maggiore rotazione per molti giocatori.

 

I giocatori che hanno aumentato la tensione delle corde dovrebbero anche impartire più topspin sulla palla e sono quindi maggiormente a rischio di sviluppare lesioni al polso Ciononostante, una minore tensione delle corde determina un maggiore tempo di contatto con la palla, il che determinare un maggiore attrito quando generiamo un topspin sulla palla.

 

Inoltre, se un tennista, in particolare quello amatoriale, cambia troppo rapidamente la racchetta in una più pesante, potrebbe aumentare bruscamente il carico a livello dell’intero arto superiore, con aumentata probabilità di andare incontro a dolore nella regione sub acromiale, dolore nella regione dell’epicondilo laterale ed instabilità di polso. 

 

Infine, è importante considerare il calibro delle corde, ovvero la misura della sua sezione trasversale.

Le corde da tennis hanno un calibro che varia mediamente da 1,10mm a 1,40mm, ovvero da 19 a 15L gauge. La misurazione in gauge ha una scala opposta a come siamo abituati a misurare: più piccolo è il numero in gauge, più grande sarà il calibro e viceversa.

Una misura in gauce di  15–16 riduce la tensione sul polso / gomito ma riduce anche la potenza della racchetta a favore del controllo e della durata.

Riassumendo, una piccola modifica in una delle seguenti condizioni può ridurre ulteriormente il carico a livello del polso:

  • La riduzione del peso della racchetta, anche se una racchetta troppo leggera potrebbe creare un impatto maggiore a livello del polso.
  • L’utilizzo di corde di budello naturale o multifido od ibrido
  • La riduzione delle tensioni delle corde (dai 19-21)
  • Una riduzione del calibro.

Tuttavia, se il problema al polso dovesse persistere, si consiglia di modificare qualsiasi fattore che dia  “potenza” alla racchetta, di conseguenza potremmo:

  • Ridurre le dimensioni della testa della racchetta
  • Bilanciare la racchetta
  • Ridurre la lunghezza della racchetta
  • Ridurre la stifness della racchetta
  • Ridurre la larghezza del raggio della racchetta
  • Ridistribuzione del piatto corde 18×20

 

Come trattare un dolore ulnare del polso del tennista?                   

Tendinopatia e tenosinovite dell’estensore ulnare del carpo

In presenza di una tenosinovite è possibile apprezzare un aumento di volume del tendine stesso rispetto al polso controlaterale. La palpazione del tendine lungo la superficie dorsale dell’ulna può evocare dolore, soprattutto con l’avambraccio supinato. Talvolta con il movimento è possibile apprezzare uno scatto. Questa condizione è caratterizzata da un’infiammazione della guaina sinoviale del tendine. Il trattamento include il riposo dall’attività sportiva, con l’utilizzo di un tutore stativo posizionato a 20 gradi di estensione.

La tendinopatia acuta / fase reattiva risponderà bene al riposo, alla modifica dell’attività e ad una stecca termoplastica o prefabbricata (nella foto sopra) per un minimo di 3 settimane (estensione del polso con stecca di circa 15–30 gradi)

Uno splint sull’avambraccio, compreso il gomito può anche essere usata per garantire la pronazione.

 

È importante affrontare l’attività che aggravano il sintomo e ridurre il rischio di nuovi infortuni a carico dell’ ECU. È fondamentale che la tecnica aggravante venga adeguata.

Una volta risolta la fase acuta e con la diminuzione del dolore, la gestione del carico è fondamentale. Bisogna invitare l’atleta a modificare in parte la sua tecnica per non aggravare il quadro clinico ed aumentare settimanalmente il carico di lavoro, monitorando costantemente la funzione ed il dolore.

Saranno fondamentali gli esercizi di rinforzo e di stabilizzazione del polso ed esercizi di condizionamento dell’intera catena cinetica con programmi di strength & conditioning.

 

Instabilità e rottura del tendine estensore ulnare del carpo

Nelle lesioni traumatiche acute instabili del tendine dell’estensore ulnare del carpo, si consiglia l’immobilizzazione del polso. Nelle sublussazioni, il tendine ECU sublussato può essere riposizionato nel solco ulnare con il polso in deviazione radiale e pronazione.

I tennisti con sublussazione acuta del tendine della ECU sono spesso trattati con successo in modo conservativo, con un tutore che tiene il polso per 6/8 settimane in estensione e deviazione radiale, mentre l’avambraccio deve essere bloccato in pronazione. Nei casi di instabilità cronica il trattamento è invece esclusivamente chirurgico e consiste nell’eliminare le cause che l’hanno prodotta e ricostruire la guaina propria dell’estensore ulnare del carpo.

La lussazione meccanica del tendine invece, può essere elicitata ponendo la mano del paziente in deviazione ulnare e applicando una forza di radializzazione a cui il paziente deve opporsi. Spesso questa manovra è sufficiente per riprodurre la stessa sintomatologia dolorosa avvertita dal paziente durante il gesto del diritto o rovescio.

Nell’atleta d’élite si consiglia di raccomandare una risonanza magnetica mensile e una diagnostica per immagini per verificare la guarigione della guina dell’ ECU e se il tendine si è re-inserito correttamente nel solco ulnare. Dopo 8 settimane, il tendine della ECU deve essere testato. Se il tendine della ECU è stabile, un programma di stabilità del polso graduato dovrebbe aver luogo per le successive 4 settimane con uno sviluppo graduale di forza e condizionamento dell’intero arto superiore. Alla 12esima settimana, se le condizioni lo consentono, il giocatore può tornare allo sport.

Se il tendine della ECU è ancora instabile, utilizzare uno splint per un altro mese e ricordare al giocatore di evitare movimenti di supinazione.

Montalvan et al. (2006) hanno scoperto che l’immobilizzazione di 3-4 mesi era sufficiente per consentire la guarigione completa e stabile della guaina dell’estensore ulnare del carpo. Tuttavia, può essere presa in considerazione anche la riparazione chirurgica del substrato della ECU seguita da 3-5 settimane di immobilizzazione, ma nella pratica clinica spesso questa soluzione porta ad una perdita a lungo termine del range di movimento.

Intervento e successiva riabilitazione

Per le lussazioni croniche l’intervento chirurgico può rendersi necessario.
Dopo l’intervento, il polso sarà immobilizzato in una stecca (preferibilmente termoplastica) per 3-6 settimane prima di iniziare con esercizi delicati di ROM, forza di presa ed stabilizzazione del polso. Gli esercizi di stabilizzazione del polso progrediranno e diventeranno sempre più specifico per il giocatore, in base al contesto.  Un recente protocollo di Elisabeth Hagert è stato proposto per la gestione terapeutico con l’utilizzo di strumenti come slosh pipe e la Powerball gyroscope.

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

  • Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie
  • OMPT Student – SUPSI switzerland
  • Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)

Le compressioni dei nervi periferici dell’arto superiore possono interessare molti nervi a livello del loro passaggio in un canale anatomico, ma anche in un qualunque tratto del suo decorso, come al di sotto di un muscolo o tra due tendini.

La lesione nervosa, in queste sindromi, è dovuta al conflitto tra contenente e contenuto di canali osteofibrosi o arcate fibrose o muscolari, col risultato di compressioni croniche o ripetute. Tutto ciò provoca un aumento della pressione intraneurale che, se prolungato, provoca edema e ulteriore irritazione meccanica, che diventa poi infiammatoria con squilibrio osmotico ed elettrolitico e successivo maggiore edema che a sua volta comprime i vasi intratronculari, soprattutto i venosi con stasi e nuovo ulteriore aumento dell’edema. A distanza di tempo la conseguenza inevitabile dell’edema è la fibrosi.

La causa della compressione può essere esterna come nel caso di una neuropatia ulnare dovuta a una particolare abitudine di poggiare il gomito, in alternativa la causa può essere interna ovvero per una compressione o uno stiramento dei tessuti adiacenti, come calli ossei, ispessimenti sinoviali, tumori, lamine fibrotiche, muscoli normali o atipici. Le sindromi da intrappolamento sono neuropatie da compressione che si instaurano in siti ove i nervi decorrono attraverso passaggi anatomici angusti e per questo particolarmente suscettibili di costrizione compressiva.

In generale per quanto riguarda i fattori eziologici, i sintomi e il trattamento delle compressioni nervose a livello del gomito, dell’avambraccio e della mano, possiamo distinguere tre categorie di lesioni, la prima delle quali rappresentata dalle lesioni frequenti o molto frequenti, la seconda dalle infrequenti o rare, la terza dalle rarissime. Tra le compressioni frequenti abbiamo appunto la sindrome del tunnel carpale, oggetto di quest’articolo.

 

DEFINIZIONE
La compressione del nervo mediano entro il tunnel carpale è la neuropatia da intrappolamento pùi ̀ comune; il canale carpale, o tunnel, è un canale osteofibroso situato nel polso e delimitato in profondità da un pavimento osseo costituito dalle ossa del carpo, chiuso verso la superficie cutanea da un robusto legamento fibroso, detto retinacolo dei flessori o legamento trasverso anteriore del carpo.

EPIDEMIOLOGIA

La patologia colpisce il 3% della popolazione ed è più frequente nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1/4. Si presenta raramente nei giovani, il picco di incidenza si registra infatti tra i 45-60 anni, ed è bilaterale in 1/3 dei casi. La sindrome si manifesta soprattutto nei soggetti anziani, nei pazienti sovrappeso e nelle persone sedentarie.

EZIOLOGIA

Il meccanismo patogenetico non è ancora ben conosciuto. È molto probabile che la compressione periferica del nervo associata ad una riduzione dell’apporto ematico, possano portare ad un aumento della pressione all’interno del canale con successivi danni nervosi e alterazioni nella conducibilità elettrica.
Nei casi in cui si ha un aumento del contenuto, la causa pùi ̀ frequente è l’ispessimento delle guaine sinoviali di origine idiopatica per una tenosinovite cronica aspecifica (non infiammatoria), con edema e fibrosi delle guaine sinoviali, in cui hanno un ruolo importante due elementi costituiti dalla diminuzione del tasso di estrogeni e dai micro-traumatismi quotidiani, soprattutto nelle attività lavorative che comportino prese di forza ripetitive.

Il micro-traumatismo rappresenta un innegabile fattore addizionale, ma raramente è responsabile da solo di STC, come conferma il raro interessamento nel maschio rispetto alla donna, bnehcé ́ l’uomo svolga maggiormente lavori manuali pesanti. L’origine ormonale è confermata anche dai casi che si verificano nelle donne sia al primo trimestre di gravidanza sia dopo il parto sia nel corso di trattamento anticoncezionale o durante la fase premestruale.

Altre cause di aumento del contenuto sono le tenosinoviti specifiche, di cui la più importante è quella reumatoide, dove la sofferenza nervosa è spesso la prima manifestazione della malattia. Anche anomalie muscolari, cisti sinoviali della parete posteriore del carpo, tumori intra-carpali possono determinare la compressione del mediano al carpo. Tra le cause da restringimento del contenitore ci sono le fratture del polso e, in misura minore, le patologie traumatiche del carpo (lussazioni).

SINTOMATOLOGIA

Il quadro sintomatologico è dominato da parestesie, riferite come un formicolio prevalentemente notturno, da disestesie e da dolore variabile in tutto il territorio di distribuzione del nervo mediano con una diminuzione della forza prensile e della funzione della mano colpita. Tali sintomi tendono ad aumentare durante le ore notturne. Il paziente è svegliato dal disturbo parestetico e/o dal dolore ed è costretto a muovere e a scuotere le mani (segno dello scuotimento), per cercare di ridurre l’intensità del sintomo. Nella maggior parte dei casi il disturbo è annunciato da una crescente sensazione d’intorpidimento di pollice, indice, medio e metà dell’anulare,
ovvero le dita innervate dal nervo mediano. Generalmente la gravità della neuropatia è proporzionale all’intensità dei sintomi, per cui moderate parestesie soprattutto al risveglio mattutino sono espressione di una forma iniziale o più mite rispetto a quelle associate a frequenti risvegli notturni con dolore vivace post- intorpidimento.

ESAME OBIETTIVO

I segni clinici della sindrome del tunnel carpale sono prevalentemente legati alla perdita della sensibilità del 2° e del 3° dito della mano, con riduzione della forza di presa e di pinza tra pollice ed indice per riduzione del tono e del trofismo del muscolo abduttore breve del pollice, del flessore breve e degli opponenti del pollice. Nei casi più avanzati si può osservare una ipotrofia ed eccezionalmente una atrofia dell’eminenza tenar. Eccezionalmente si può assistere alla mano benedicente paretica. Abbastanza comune è invece la tumefazione molle della superficie volare del carpo “a salsicciotto”, una tumefazione visibile e palpabile. La STC può essere dunque classificata, in base a segni e sintomi, in 3 stadi:

· Stadio 1: Pazienti che hanno frequenti risvegli notturni con sensazioni di mano gonfia ed insensibile. Essi riferiscono dolore severo irradiante dal polso alla spalla e un fastidioso prurito alle mani e alle dita .Il segno di scuotimento attenua i sintomi. Nel corso della mattinata solitamente persiste una sensazione di rigidità manuale.

· Stadio 2: I sintomi sono presenti anche durante il giorno, soprattutto quando i pazienti rimangono nella stessa posizione per un tempo prolungato, o ripetono movimenti con la mano e il polso. Quando appare il deficit motorio, il paziente riferisce che gli oggetti spesso gli cadono dalle mani a causa del fatto che non sono più in grado di sentire le proprie dita.

· Stadio 3: E’ lo stadio finale nel quale l’atrofia dell’eminenza tenar è evidente e il nervo mediano solitamente risponde scarsamente alla decompressione chirurgica. In questa fase i sintomi sensoriali possono diminuire. Inoltre l’eminenza tenar fa male e nel caso di una compressione severa, vi è debolezza e atrofia per i muscoli adduttore breve del pollice e opponente.

 

 

 

TEST PER LA DIAGNOSI DI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Per il riconoscimento della STC si utilizzano una serie di test cosi classificati: sensitivi, motori, provocativi e clinici. I test sensitivi vengono utilizzati per valutare la riduzione della sensibilità che può essere indagata con il test dell’ipoalgesia del mediano, il test della puntura di spillo ed il test della discriminazione tra due punti (vibrometria).
I test di funzionalità motoria comprendono l’abduzione del pollice, un test di valutazione del muscolo abduttore breve del pollice, che tra i muscoli dell’eminenza tenar è quello che meno frequentemente riceve una innervazione anomala dell’ulnare. Tra i test di provocazione, i più comuni e di facile applicazione sono: a) la compressione del canale carpale, che si effettua con una pressione diretta di un dito, possibilmente il pollice, in corrispondenza del nervo mediano sul tunnel carpale per circa trenta secondi. Si considera positivo quando compaiono le tipiche parestesie; b) il segno di Tinel è probabilmente il più usato nella pratica clinica, in quanto di facile applicazione. Consiste nel percuotere delicatamente il polso con un martelletto, esercitando una lieve pressione sul carpo dal lato volare. Tale manovra, comprimendo il nervo mediano, evoca un dolore tipo “scossa elettrica” di breve durata nel territorio sensitivo; c) il segno di Phalen consiste nell’invitare il paziente a porre il polso in flessione forzata per circa 60 secondi. Il test viene considerato positivo se entro tale tempo si produce la comparsa delle caratteristiche parestesie. Come diagnosi strumentali può essere richiesta elettromiografia ed ecografia

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento conservativo è indicato nelle forme recenti, in presenza di disturbi lievi come parestesie passeggere e datanti da pochi mesi, in assoluta assenza di segni neurologici importanti e con elettromiografia indicativa di una compressione nervosa leggera. Il trattamento conservativo consiste nell’uso di farmaci antinfiammatori, fisioterapia e tutori rigidi notturni di polso in posizione neutra, per ridurre la pressione all’interno del canale. La fisioterapia prevede tecniche di terapia manuale incentrate sul “liberare” il decorso del nervo mediano, mediante esercizi di neurodinamica e release fasciale sui possibili siti di intrappolamento nervoso del nervo mediano. In associazione al trattamento il paziente è istruito all’esecuzione di esercizi da svolgersi con regolarità a casa e che prevedono auto-tecniche di neurodinamica e di allungamento fasciale.

ONDE D’URTO .. LE VOSTRE DOMANDE A RIGUARDO

ONDE D’URTO .. LE VOSTRE DOMANDE A RIGUARDO

 

1 . COSA SONO ?

Le onde d’urto, sono una forma di energia meccanica.

 I macchinari ad onde d’urto sono composti da un manipolo, generalmente a

forma di pistola, il quale è posto sul target che deve essere trattato. Tra il

manipolo e il target terapeutico è interposto un gel che amplifica la

trasmissione delle onde.

 Utilizzano elevati picchi di energia (fino a 100 Mpa) con repentino innalzamento

pressorio

L’onda pressoria prodotta è caratterizzata da un picco massimo iniziale a cui

segue una fase discendente con gradiente positivo seguita a sua volta da una

fase di pressione negativa e un ritorno allo stato iniziale. La densità di energia

erogata è calcolata dal rapporto tra l’energia somministrata e la dimensione

della superficie trattata, espressa in mJ/mm2.

 In base a questo parametro, si

distinguono:

  • Trattamenti a bassa densità di energia: 0,04-0,12 mJ/mm2
  • Trattamenti a media densità di energia: 0,12-0,28 mJ/mm2
  • Trattamenti ad alta densità di energia: 0,28-1,5 mJ/mm2

 In relazione al tipo di problematica e di tessuto trattato, ogni seduta di onde

d’urto prevede un numero di impulsi variabile (generalmente varia da 1000 a

3000 colpi o più). Altro parametro importante da tenere in considerazione è la

frequenza con cui questi colpi sono emessi.

 

  1. COME AGISCE

in generale possiamo distinguere effetti diretti ed effetti indiretti delle onde d’urto: 

  • Effetti diretti: Il primo effetto delle onde d’urto è di tipo meccanico diretto: il picco pressorio positivo agisce soprattutto nell’interfaccia tra tessuti dotati di diversa impedenza (osso e tessuti molli ad es.).
  • Effetti indiretti: Il secondo effetto, ben più importante dal punto di vista clinico, è di tipo indiretto ed è dovuto soprattutto a fenomeni cavitazionali che innescano la produzione di radicali liberi e ossido nitrico (NO) con azione vasodilatante e neoangiogenetica.

 Il meccanismo d’azione è, inoltre, profondamente diverso a seconda che il bersaglio sia una

I tessuti viventi, quali l’osso, i muscoli, i tendini e i legamenti, quando raggiunti dalle onde (a livelli energetivi adeguati alla sede di trattamento)subiscono una serie di micro-traumi che fungono da una sorta di “micro-idromassaggio” che innesca una serie di reazioni cellulari, cascate enzimatiche e reazioni biochimiche con produzione di mediatori e fattori di crescita che conducono a un effetto anti-infiammatorio, anti-dolorifico e/o anti-edemigeno.  

Gli effetti indiretti includono:

  • Disgregazione di strutture patologiche quali le microcalcificazioni: queste ultime non possiedono una struttura organizzata come il normale tessuto osseo e sono più facili da disintegrare.
  • Iperemia e neoangiogenesi capillare:le onde forniscono, probabilmente a causa dell’aumento transitorio del gradiente pressorio, un input alla formazione di nuovi vasi anche in tessuti per natura scarsamente vascolarizzati: questo favorisce il riassorbimento dei frammenti delle strutture disgregate.
  • Effetto anti-infiammatorio: sono state proposte diverse ipotesi per spiegare l’effetto anti-infiammatorio delle onde d’urto. Appare probabile che l’aumento del flusso sanguigno locale indotto dalla neoangiogenesi determini un “wash-out” con rimozione delle sostanze pro-infiammatorio e dannose accumulatesi nei tessuti trattati.
  • Effetto anti-dolorifico: l’effetto analgesico ha una base multifattoriale che include la produzione di endorfine, la stimolazione di terminazioni nervose locali e meccanismi neurofisiologici legati alla “teoria del cancello”.

  

  1. QUALI SONO LE SUE APPLICAZIONI ?

L’International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST), società scientifica internazionale che studia gli effetti delle onde d’urto, nel consensus  statement del 2016 ha definito che la terapia è approvata nelle seguenti condizioni: 

  • Tendinopatie croniche

o Tendinopatia calcifica di spalla

o Epicondilalgia laterale di gomito

o Sindrome del dolore al grande trocantere

o Tendinopatia rotulea

o Tendinopatia achillea

o Fascite plantare con o senza sperone calcaneare

 

  • Patologie ossee

o Ritardo di consolidazione ossea

o Pseudoartrosi

o Fratture da stress

o Necrosi ossea avascolare senza derangement articolare

o Osteocondrite dissecante senza derangement articolare

  

  • Patologie cutanee

o Ferite cutanee non guarite o un ritardo di guarigione delle stesse

o Ulcere cutanee

o Ustioni non circonferenziali

 

  1. CI SONO CONTROINDICAZIONI ?

Si, le principali sono :

La presenza nel campo focale da trattare, o immediatamente vicino, di strutture delicate quali encefalo, midollo spinale, gonadi o organi cavi come polmone e intestino: nel passaggio dell’onda sonora dal mezzo solido a quello gassoso si rischia di provocare lesione ai tessuti

  1. Gravidanza
  2. Terapia con Anticoagulanti Orali (sia TAO che NAO, es. Warfarin, Dabigatran) e gravi patologie della coagulazione del sangue: in questi casi si ha una abnorme facilità al sanguinamento, pertanto sono controindicate. In chi non ha malattie della coagulazione questo non si verifica o, al massimo, può comparire un lieve arrossamento della cute che tende a risolversi nel giro di 24-48 ore.
  3. Neoplasie
  4. Infezioni dei tessuti molli o dell’osso
  5. Pacemaker o elettrostimolatori: si deve porre attenzione al tipo di generatore utilizzato.
  6. Bambini e adolescenti: la presenza di nuclei di ossificazione non ancora saldati è una controindicazione alla terapia. 
  1. MA FANNO MALE LE ONDE D’URTO?

 Si, le Onde d’urto possono essere dolorose con ampia variabilità da persona a persona, da zona a zona di trattamento.

 Ogni seduta dura, circa 10 minuti;  Viene evocato il dolore ben noto al paziente perché viene sollecitata proprio la zona dolente: finita la seduta potrebbe permanere una certa dolenzia per tutto l’arco della giornata, è assolutamente normale e fa parte dell’effetto terapeutico.

Il dolore durante il trattamento via via diminuisce con il ridursi della sintomatologia.  

  1. DOPO QUANTO HA EFFETTO IL TRATTAMENTO ?

 Le onde d’urto lavorano tramite un meccanismo d’azione che interviene su reazioni biologiche complesse e fenomeni riparativi che necessitano di tempo per instaurarsi, per cui gli effetti possono non essere immediati. Gli effetti possono vedersi fin dalla seconda seduta, così come al termine dell’ultima o anche dopo.

Generalmente vengono svolti cicli da 5 sedute con cadenza settimanale ( 1 a settimana).

Dopo di che si può aspettare circa 3/ 4 settimane e poi ripetere nuovamente un ciclo.

Le lesioni muscolari nello sportivo

Le lesioni muscolari sono molto frequenti nello sport e la loro incidenza varia fra il 10 ed il 55% di tutti i traumi. La maggior parte possono essere una prevedibile conseguenza dell’allenamento il cui scopo  consiste nel sovraccaricare un muscolo per consentirne l’adattamento a un livello di performance superiore. Quando questo sovraccarico supera livelli organicamente accettabili, si verifica l’infortunio. Possono interessare qualunque muscolo del nostro corpo ,andando di fatto a creare un danno alla struttura della fibra muscolare  con frequente coinvolgimento della parte connettivale ed eventualmente tendinea e delle strutture vascolari.

L’unità funzionale dell’apparato muscolare è rappresentata del muscolo che consta di diverse parti:

  • il ventre muscolare
  • il tendine prossimale e quello distale
  • la giunzione muscolo-tendinea
  • la giunzione osteo-tendinea.

Il ventre muscolare è responsabile della contrattilità, è formato dall’insieme di numerose fibre che rappresentano le unità funzionali del muscolo stesso. Le numerose fibre muscolari si accollano l’una all’altra nel senso della lunghezza per formare una prima serie di fasci.

 

Causa e tipologia (Eziologia e patogenesi delle lesioni)

Possiamo riscontrare dei fattori predisponenti e fattori determinanti .

Per quanto riguarda i fattori predisponenti esistono quelli generali e quelli individuali.

Generali:

  • difetti di allenamento e flessibilità
  • fatica
  • condizioni atmosferiche
  • velocità di movimento

Individuali:

  • fattori psicologici
  • età
  • condizioni patologiche o post infettive
  • fattori articolari
  • squilibri muscolari.

Fattori determinanti :

  • trauma contusivo
  • azione dinamica attiva
  • azione dinamica passiva .

La categoria delle lesioni muscolari acute comprende vari generi di patologie, classificate secondo la gravità del danno muscolare. Molte sono le classificazioni proposte in letteratura, molto simili, ma non del tutto sovrapponibili.

Le lesioni muscolari possono essere causate da un Trauma Diretto più frequente negli sport di contatto (pallacanestro, calcio, rugby) o da un Trauma Indiretto più frequente negli sport individuali (tennis, atletica leggera). Nel trauma diretto, una forza esterna agisce sul muscolo schiacciandolo contro i piani profondi. Nel trauma indiretto, si chiamano in causa forze lesive intrinseche, che si sviluppano nel muscolo stesso o nell’apparato locomotore.

La classificazione delle lesioni muscolari da trauma diretto, si può dividerle in tre gradi, secondo la gravità, indirettamente indicata dall’arco di movimento effettuabile:

  1. lesione muscolare di grado lieve: è consentita oltre la metà del movimento;
  1. lesione muscolare di grado moderato: è concessa meno della metà, ma più di 1/3 del movimento;
  1. lesione muscolare di grado severo: è permesso movimento inferiore ad 1/3.

Le lesioni da trauma indiretto possono distinguersi come:

  • elongazione
  • distrazione
  • stiramento e strappo

Attualmente si preferisce classificarle in base ai livelli anatomo-patologici di gravità:

  • Lesione di I grado: rottura di poche fibre muscolari
  • Lesione di II grado: rottura di un discreto quantitativo di fibre muscolari
  • Lesione di III grado: interruzione quasi totale o totale del ventre .

Oppure come in questa  recente classificazione UKA Grading system (Pollack et. Al,2014):

  • Grado 0 : nessuna lesione o DOMS
  • Grado 1 : lesioni muscolari lievi che coinvolgono <10% CSA
  • Grado 2 : lesioni muscolari moderate che coinvolgono tra il 10-50% CSA
  • Grado 3 : strappo muscolare esteso >50 % CSA
  • Grado 4 : rottura completa
  • (a) lesione oltre la zona mio fasciale
  • (b) lesione al muscolo stesso (comunemente nella giunzione miotendinea)
  • ( c ) lesione estesa all’interno del tendine.

CSA : Cross Sectional  Area – Area sezionale trasversa

Nelle lesioni sia da trauma diretto che indiretto, essendo il tessuto muscolare molto vascolarizzato, si forma un ematoma che può essere di due tipi:

Intramuscolare: l’ematoma è delimitato da una fascia muscolare intatta e clinicamente si manifesta con dolore ed impotenza funzionale.

Intermuscolare: l’ematoma si espande negli spazi interfasciali ed interstiziali se la fascia muscolare è lacerata ed in tal caso non si verifica un aumento di pressione all’interno del muscolo.

Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una lesione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l’infortuni, motivo per cui sarà fondamentale una diagnosi precisa dell’entità della lesione e soprattutto un trattamento mirato al recupero della capacità di carico e di una migliore elasticità muscolare .

Il sintomo del “dolore” rimane un elemento cardine, talora il solo, nell’evidenziare una patologia nel soggetto che pratica attività sportiva.

Nell’atleta generalmente domina il dolore muscolo-scheletrico, quindi un dolore somatico profondo che ha origine nelle strutture miofasciali, tendinee, capsulari, legamentose, articolari. In particolare, per la necessità di valutare i tempi e i modi di ripresa agonistica, e la migliore strategia terapeutica, occorre che la differenziazione diagnostica sia puntuale rispetto al meccanismo patogenetico operante e alla struttura anatomica/funzionale interessata.

Diagnosi e Gestione degli infortuni

La diagnosi e la conseguente gestione di un infortunio muscolare non sono sempre semplici, soprattutto nei casi di  sport dilettantistico  in cui spesso gli atleti non effettuano indagini di imaging (RM/ECO).

La diagnosi deve fondarsi sull’anamnesi dettagliata sia sul meccanismo dell’infortunio sia sulla storia clinica del paziente insieme ad un attento esame clinico. E’ importante saper individuare   pazienti che necessitano di un possibile  intervento chirurgico (raro) da quelli in cui è possibile procedere in maniera conservativa con piano terapeutico personalizzato.

L’esame fisico comprende l’ispezione e la palpazione dell’area infortunata, test sulla mobilità articolare, sulla funzionalità dei possibili muscoli  infortunati  con  e  senza  resistenza  (test  muscolari) ed  è  importante che i test vengano fatti bilateralmente per avere un paragone su i due lati e inoltre test di provocazione del dolore. L’esame fisico serve a  determinare   la   localizzazione   e   la   gravità dell’infortunio mentre gli esami diagnostici  descrivono la localizzazione ( quale muscolo e tessuto),  la  misura  e  la  natura  (edema/emorragia). La RM è considerato  l’esame  migliore  (gold   standard)   per   valutare   un infortunio  muscolare, però per costi e praticità  viene utilizzata maggiormente  l’ ecografica muscolo tendinea , eseguita dopo 48-72 ore dal momento del trauma.

Riassumendo, una   volta  che   si   sospetta   un   infortunio  muscolare  è necessario   raccogliere  un’anamnesi  dettagliata  riguardo  il  meccanismo d’infortunio  e  la  progressione  del  dolore,  seguito  da  un  attento  esame fisico. Spesso  è possibile che l’infortunio non sia molto evidente e   fare  una  precoce  diagnosi  non  è  facile:  in  questi  casi viene fatta una rivalutazione nelle successivi giorni , per vedere come evolve la situazione.

Trattamento 

Il trattamento avviene subito nelle prime 48 ore dal momento  della lesione o del trauma fino  a che non viene eseguita la valutazione ,ed viene proposto l’utilizzo del  protocollo PEACE & LOVE:

P : protezione della zona lesa

E : elevazione dell’arto leso il più spesso possibile

A : evitare l’assunzione di anti-infiammatori

C : compressione utilizzando bendaggi elastici per ridurre il gonfiore

E : educazione, conoscere il proprio corpo ,evitare trattamenti non necessari e stili di vita  non idonei .

&

L  : load, attendere al graduale  ritorno all’attività , seguendo il dolore come punto di riferimento

O : ottimismo, condizione il tuo cervello per un migliore recupero

V : vascolarizzazione , scegliere le attività che non provocano dolore per incrementare il flusso sanguigni e processi di riparazione del tessuto

E  : recuperare la mobilità, la forza e la propriocezione tramite l’esercizio terapeutico.

 

Il trattamento chirurgico in seguito ad una lesione muscolare non è consigliato , ma viene indicato in alcune possibili situazioni come in caso di :

  • Rottura muscolare completa
  • Distacco tendineo
  • Presenza d’ importante ematoma intramuscolare

l protocollo riabilitativo post-operatorio varia a seconda del tipo di lesione e dal tipo di operazione , in linea generale si esegue:

0-2 settimane:  bendaggio  elastico  senza  immobilizzazione  o tutori; non è concesso il carico.

Settimana  2-6:  inizio  del  carico  che  viene  incrementato  fino  a diventare totale al termine delle 6 settimane; in questa fase si iniziano esercizi  in  acqua  e  nuoto  (dalla  settimana  3-4),  training  su  cyclette (dalla settimana 4) e esercizi per ripristinare la mobilità (ROM) e riprestinare  qualità del tessuto.

Settimana  6-16:  in  base  ai  progressi  del  paziente  si  procede  con esercizi di potenziamento muscolare e ritorno all’ attività sportiva.

Il piano di trattamento viene costruito ad hoc per ogni paziente, quindi è importante per una corretta valutazione tenere in considerazione diversi fattori, come :    la biologia    della    lesione    muscolare, meccanismo di infortunio, anatomia e biomeccanica del muscolo coinvolto e fattori di rischio di infortunio (e recidive).

Dal  punto di  vista  biologico,  la  guarigione  di  una  lesione  muscolare  è  il processo  ripartivo  con  la  formazione  di  una  cicatrice;  questo  processo  si divide in 3 fasi:

1.FASE DI DISTRUZIONE (o INFIAMMATORIA):

 2.FASE    RIPARATORIA

3.FASE  DI  RIMODELLAMENTO

Il processo di guarigione  ottimale si ottiene stimolando la rigenerazione e minimizzando  la  riparazione,  in  modo  da  ottenere  la  cicatrice  più  piccola possibile.

Il nostro intervento verterà  con lo scopo finale della corretta guarigione , con l’insegnamento di tecniche di prevenzione, al  ritorno delle normali attività di vita quotidiana e al compimento del gesto atletico.

 

Fase 1

  

Favorire la guarigione

del tessuto

 

 

 

·         Riduzione del dolore 

·         Protezione e stimolazione del processo rigenerazione tissutale 

·         Prevenire atrofia muscolare

 

Trattamento :

·        PEACE & LOVE 

·        Kinesi passiva 

·        Massoterapia per ridurre spasmo  muscolare nei distretti vicini 

·        Terapia manuale a  livello articolare e dei tessuti molli

Progressivamente e rispettando le giuste tempistiche possiamo passare alla Fase 2 e alla 3

 Fase 2 – 3 

 Riprestino della funzione

muscolare in termini di :

Capacità, Forza, Velocità

E del controllo neuromuscolare

 

 ·         Recupero controllo neuromotorio 

·         Ripristino della capacità di carico 

·          Recupero della forza 

·         Sviluppo del controllo              neuromuscolare a livello globale 

·         Incremento della capacità di carico e della forza 

·         Recupero del gesto atletico e assenza di dolore

 

 

Trattamento :

Fase 2 :

·        Massoterapia tessuti vicini sede lesione

·        Terapia Manuale tramite mobilizzazione dei tessuti e articolare

·        Neurodinamica  per mobilizzare tessuto  neurale

·        Kinesi attiva* : contrazioni  muscolari  isometriche Isotoniche concentriche

·        Propriocezione

·        Training areobico* e di coordinazione*   

 

*vengono proposti esercizi ed attività seguendo sempre il dolore e tenendo in considerazione gli aspetti anatomici e biomeccanici

Fase 3

·        Massoterapia  diretta al muscolo lesionato

·        Terapia manuale mobilizzazione /manipolazioni tessuti

·        Neurodinamica

·        Kinesi attiva : contrazioni muscolari isotoniche concentriche  eccentriche

·        Pliometria

·        Training aerobico e di coordinazione con movimenti sport specifici.

  

Il trattamento finale mira non solo al ritorno alla performance dello sportivo, ma consiste anche nell’educarlo nelle norme di prevenzione e nel mantenimento di una corretta integrità fisica, per abbassare il rischio di recidive.

Le tempistiche per il ritorno all’attività sportiva variano a seconda del tipo di lesione e  dalla persona, viene fatta una valutazione finale riscontrata dalla negatività delle immagini strumentali ,in cui si esamina  :

-Assenza di dolore alla palpazione.

-Completa mobilità articolare (ROM) con assenza di dolore.

-Test di forza svolti manualmente o  con un dinamometro.

-Test funzionali positivi.

-Svolgimento da parte dello sportivo di almeno 4 sessioni intere di allenamento  senza dolori e disturbi. 

Un protocollo specifico per la prevenzione agli infortuni non esiste , però seguendo le linee guida generali e l’esperienza clinica educhiamo e raccomandiamo allo sportivo di :

·        Modificare i fattori predisponenti sia generali che individuali

·        Conoscere e saper ascoltare il proprio corpo.

·        Sonno/riposo di almeno 8 h nell’arco delle 24 h per evitare di andare in over stress,

·        Nutrizione: assimilazione di liquidi e nutrienti pre e post allenamento. E’ necessario il giusto reintegro di liquidi.

·         Mantenimento di una corretta mobilità articolare e flessibilità a livello muscolare

·        Durante un allenamento eseguire: riscaldamento, training , defaticamento

·        Allenamento di tipo eccentrico in modo da garantire i giusti stimoli per produrre gli adattamenti necessari

·        Propriocezione(esercizi di instabilità e equilibrio) ha effetti postivi non solo per la prevenzione alle lesioni muscolari ma anche per altre tipologie di infortuni.  

 

A cura di:

 Luigi Lanfranchi

  • Fisioterapista

Il GOMITO del Tennista…

Il GOMITO del Tennista…

…anzi no! Chiamiamola Tendinopatia Laterale di Gomito

Sempre più frequentemente le persone si rivolgono a figure medico/sanitarie (medici/fisioterapisti) per un quadro clinico doloroso alla porzione laterale di gomito che è diagnosticato con il nome di “gomito del tennista”.

Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sia in termini di nomenclatura sia in termini d’inquadramento clinico; in letteratura vi è molta confusione al riguardo: chi definisce questa condizione epicondilite laterale, chi tendinopatia di gomito, chi gomito del tennista e cosi via… iniziamo subito dicendo che questo quadro doloroso è infrequente nei tennisti (soprattutto se si parla di tennisti d’elite, dove la cura del dettaglio inteso come gesto tecnico e materiali è massima) ma colpisce prevalentemente la popolazione lavoratrice in particolar modo chi usa oggetti superiori ad un kg per più di 2 ore al giorno e chi compie movimenti di precisone con le mani (tipo elettricisti).

 

Andiamo a vedere qualche dato epidemiologico:

  • il 40% della popolazione ha avuto almeno un episodio nella vita di dolore laterale di gomito quindi 4 persone su 10
  • fascia d’età : 35-50 anni
  • 1-10% della popolazione generale
  • 4-7 pazienti su 1000 si rivolgono allo specialista
  • il 17 % popolazione di lavoratori ( macellai, idraulici, elettricisti)
  • arto dominante maggiormente colpito.
  • maggior severità e cronicità nel sesso femminile
  • non ci sono grandi differenze tra sesso maschile e femminile

Quali sono le caratteristiche cliniche? 

Tendenzialmente il soggetto si presenta con un dolore nella porzione laterale del gomito che può proiettarsi sulla superficie dorsale dell’avambraccio, questo dolore può limitare in maniera significativa le attività lavorative e ludico/sportive; spesso si associa anche ad un deficit della forza di presa. Spesso il dolore si presenta in seguito a intensi sforzi/sovraccarichi, il dolore si manifesta inizialmente a inizio attività per poi scomparire gradualmente durante lo sforzo fisico (effetto warm up), successivamente il dolore è presente ad inizio attività e non si modifica con il riscaldamento per poi scomparire a riposo; infine il dolore è presente anche a riposo.

Ma perché un gomito dovrebbe far male? E perché questo dolore tende a persistere?

Fino a poco tempo fa il clinico si basava su un Modello Pato-meccanico per la quale il dolore tendineo era associato ad una patologia tissutale locale e la severità del dolore era intimamente dipendente al grado di alterazione strutturale evidenziato con l’imaging.  Negli ultimi anni la ricerca ha reso debole tale modello mostrando che:

  1. il quadro di disorganizzazione in imaging non è correlato al grado di intensità del dolore
  2. il 59% dei tendini asintomatici mostrano anomalie strutturali
  3. i tendini possono essere dolorosi anche se appaiono normali in imaging

Per tutto questo si è passati verso Modello integrativo che considera sia la struttura sia l’aspetto Bio Psico Sociale, quindi più specificatamente va a incorporare sia problematiche locali del tendine che problematiche del controllo motorio (deficit propriocettivi, di endurance, alterazioni posturali, alterazioni di attivazione muscolare) ed infine modifiche del sistema di controllo del dolore.

Come s’inquadra un paziente con dolore laterale di gomito?

In primis sarà importante una corretta valutazione del paziente, valutazione in toto che non riguarda solo il gomito ma tutto il quadrante superiore (spesso problematiche di spalla possono riferire al gomito, problematiche biomeccaniche di spalla/polso possono determinare modifiche di carico/forze torcenti a livello del gomito); un altro aspetto fondamentale del processo valutativo sarà quello di escludere patologie gravi (red flags). La valutazione prevede:

 

  1. raccolta anamnestica: attività lavorativa/sportiva, tipologia del dolore (profondo, superficiale, sordo, acuto, localizzato diffuso etc..), sede del dolore.
  2. esame fisico: un articolo del 2014 sulla ricerca dell’accuratezza diagnostica dei test di provocazione nel dolore laterale di gomito ha evidenziato che il test di Cozen, il test di Maudsley ed il Pain-Free Grip Test sono i test migliori per escludere una problematica tendinea.

 

Una volta inquadrato il problema, come lo risolvo? 

È importante sapere che il trattamento non chirurgico “ideale” non esiste! Occorre impostare un trattamento multimodale che attraverso l’esercizio terapeutico e la terapia manuale garantisce il ripristino della funzione e dell’attività della struttura. Il trattamento multimodale prevede esercizi di gestione del carico abbinato a manipolazioni cervicali (HVLA), mobilizzazioni del gomito (MWM), tecniche di neurodinamica e tecniche fasciali. 

In cosa consiste l’ESERCIZIO TERAPEUTICO? 

Cosa fondamentale è ridurre il più possibile il riposo, favorendo esercizi a basso carico che vadano gradualmente ad aumentare la forza statica (esercizi isometrici) e dinamica (training di rinforzo concentrico/eccentrico), esercizi di controllo motorio e forza dell’arto superiore (in particolar modo trapezio medio/inferiore ed extrarotatori di spalla), fino ad arrivare ai task funzionali che prevedono attività di gesto sport specifico e/o situazioni di vita quotidiana. Come fare tutto questo, quindi che tipo di esercizio proporre, con che frequenza, a che intensità etc nessuno può dircelo, è tutto in mano all’esperienza del clinico e al paziente che troverà di fronte. Occorre lavorare sempre ad un carico ottimale, ma il carico ottimale non è preimpostato, tendenzialmente in una scala di dolore numerica (NPRS) che va da 0 nessun dolore a 10 massimo dolore mai provato, il carico ottimale s’instaura nell’esercizio che determina un NPRS 4/5. L’esercizio è importante perché 

  • stimola il rimodellamento tendineo
  • produce risposte muscolari adattative
  • produce effetto analgesico locale  

ATTENZIONE però al FINTO “gomito del tennista”!!! 

Recenti studi ci dicono che molti pazienti con dolore laterale di gomito, resistenti alle canoniche terapie conservative, non hanno una problematica tendinea bensì intra-articolare (sinoviti, condropatie capitellari, ballottamento radiale) e quindi una micro-instabilità di gomito

Sarà quindi importante una corretta diagnosi differenziale, perché il paziente si reca dal fisioterapista per un dolore al gomito in accesso diretto ed è compito del clinico identificare se realmente è una condizione tendinea o articolare. 

Le problematiche intra-articolari sono molto subdole, generalmente il paziente si reca in visita con una serie di sintomi clinici e segni secondari che non sono l’espressione diretta di un quadro instabile ma sono l’espressione indiretta di una sofferenza tissutale, perché sono i tessuti molli (tendini-muscoli) le prime strutture a vicariare un deficit articolare e quindi è possibile che il paziente riferisca sintomi dalle caratteristiche cliniche di una tendinopatia ma non sia realmente così. 

Com’è possibile fare diagnosi differenziale? 

Esistono due test recenti, il SALT (supination and anterolateral pain test) ed il PEPPER test (posterior elbow pain by palpation while extending radiocapitellar joint) che vanno ad identificare problematiche sinovitiche (il SALT test) e condropatie capitellari (PEPPER test); inoltre l’imaging può dare una mano nella corretta identificazione del problema (in particolar modo Risonanza Magnetica ed esame artroscopico).

Dr. Ceccarelli Claudio

  • Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
  • Docente a contratto Università di Pisa, Master in Fisioterapia Sportiva
  • Assistente alla Didattica presso l’Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Ortopedica Applicata alla Fisioterapia

Rizoartrosi

Rizoartrosi

RIZOARTROSI: COS’E  E COME SI IDENTIFICA

La rizoartrosi è una patologia artrosica che viene a interessare l’articolazione trapezio-metacarpale (TM), articolazione alla base del pollice; A causa del loro ruolo centrale nel reggere il carico generato dalle funzioni del pollice, le cartilagini che rivestono il trapezio e il primo metacarpo sono soggette a un’alterazione precoce rispetto ad altre articolazioni: la loro degenerazione può̀ essere quindi causa di  dolore e di gravi problemi funzionali, soprattutto nell’esecuzione delle pinze tra pollice e indice. La diagnosi di questa patologia e la sua stadiazione richiedono, oltre all’esame clinico, un esame radiografico mirato all’articolazione trapezio-metacarpale. Colpisce prevalentemente il sesso femminile di età compresa tra i 50 e i 70 anni, ha un’insorgenza insidiosa e progressiva che può durare da alcuni mesi a svariati anni.

COME SI interviene?

Nelle forme iniziali, il dolore e l’instabilità articolare possono essere controllati con tecniche conservative, seguendo un protocollo che prevede l’uso di un tutore utile a mantenere il pollice in posizione corretta, da indossare durante la notte e, nelle fasi acute, per qualche ora durante il giorno, insieme a trattamenti riabilitativi. Le tipiche tipologie di terapie fisioterapiche adottate per la gestione di questi pazienti includono la terapia manuale e l’esercizio terapeutico. Le tecniche di terapia manuale utilizzate comprendono sia tecniche articolari passive e sia tecniche di neurodinamica, ovvero tecniche di mobilizzazione neurale. Studi recenti hanno dimostrato che 4 – 6 sedute fisioterapiche di mobilizzazioni eseguite con una frequenza di 2 volte a settimane sono in grado di ridurre il dolore  (specie alla pressione) e la funzionalità, rispetto ad altri tipi di trattamento. Nel caso di una condizione dolorosa cronica, la mobilizzazione del nervo è in grado di produrre una significativa ipoalgesia meccanica ed un aumento della forza di presa nei pazienti con rizoartrosi, ed è quindi  considerato un valido strumento terapeutico nei pazienti con rizoartrosi in cui vi è anche una condizione di sensibilizzazione centrale e periferica. Per quanto riguarda le tecniche di terapia manuale ortopediche queste sono ampiamente utilizzate nella gestione clinica  dei pazienti che presentano una rizoartrosi. Tecniche di mobilizzazioni articolari, trazioni e tecniche di glide sono spesso usati per allungare la capsula articolare e per recuperare i movimenti accessori, al fine di ridurre il dolore e migliorare l’escursione articolare. Gli esercizi hanno lo scopo di migliorare l’escursione articolare libera dal dolore, incrementare la forza, mantenere la stabilità articolare ed evitare deformazioni del pollice. Un ulteriore studio ha dimostrato come un trattamento multimodale comprensivo di  tecniche di mobilizzazione articolare, tecniche di neuro dinamiche ed esercizi terapeutici, della durata di 12 sedute con una frequenza di 3 sedute a settimana, possa produrre risultati importanti in termini di riduzione del dolore e ripristino della funzionalità.

Questo approccio prevedeva:

  • Tecniche di terapia manuale, ovvero distrazione e glide postero anteriore (3 minuti di trattamento ripetuto per 3 volte);
  • Tecniche di neuro dinamica sul nervo mediano e sul nervo radiale in slider: è una manovra che ha lo scopo di produrre un movimento di scivolamento della struttura neurale in relazione ai tessuti anatomici adiacenti. Durata della tecnica: due serie da 5 minuti ognuna, con pausa di 1 minuto tra ogni serie.

Fondamentale sarà andare a modificare le attività di vita quotidiana del paziente, specialmente quelle di presa proponendo l’utilizzo di ausili che facilitino le varie attività e insegnando nuove modalità per svolgere le varie funzioni al fine di ridurre il carico doloroso a livello articolare, trasferire lo sforzo alle articolazioni più gradi e forti, aumentando la superficie di contatto con gli oggetti.

 

 

 

 

 

 

Per diminuire il dolore nelle fasi acute della malattia possono essere sporadicamente utilizzati farmaci anti-infiammatori cortisonici o non cortisonici. Se il trattamento conservativo non è sufficiente a controllare i sintomi e l’articolazione va incontro a gravi fenomeni degenerativi, con progressiva distruzione articolare, la chirurgia può̀ offrire diverse soluzioni. In linea generale lo scopo dell’intervento chirurgico tende a eliminare o ridurre il dolore e a stabilizzare l’articolazione distrutta, restituendo al pollice una migliore funzione rispetto alle condizioni preoperatorie.

Dopo il trattamento chirurgico sono necessari un periodo di immobilizzazione di 3/4 settimane e, in seguito, una terapia riabilitativa la cui durata richiede solitamente due mesi. Per ottenere buoni risultati è indispensabile che la riabilitazione venga eseguita da un fisioterapista specializzato in riabilitazione della mano.

 

CLAUDIO CECCARELLI, PT – OMPT

  • Fisioterapista
  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
  • Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
  • Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
  • Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)