Tennis e lesione dell’estensore ulnare del carpo

Tennis e lesione dell’estensore ulnare del carpoTennis e lesione dell’estensore ulnare del carpo

Sport che richiedono ripetuti movimenti di prono-supinazione e deviazione radiale ed ulnare della mano sono strettamente collegati con un insieme di patologie responsabili di un dolore a livello della regione ulnare del polso. Patologie come la tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo (ECU), le lesioni del TFCC e la sindrome da conflitto ulno carpico sono patologie comuni nei tennisti, che spesso portano l’atleta alla sospensione dell’attività agonistica.

Nadal era tornato nel 2016,  e questo doveva essere il suo anno. La tendinopatia rotulea bilaterale sembrava essersi risolta ed all’Open di Francia nel 2016 si esibiva magnificamente sulla terra rossa: il grande Nadal era tornato!

Tutti sognavano una finale Nadal /Djokovic al Roland Garros nel 2016, ed anche Nadal stesso era molto ottimista al riguardo, dimostratosi nelle sue conferenze post partita, fiducioso di poter realizzare una grande stagione professionistica.

Ma poi, al terzo turno degli Open di Francia, si ritirò dal torneo a causa di un infortunio che lo avrebbe poi costretto a rinunciare anche a Wimbledon, ed in conferenza stampa tutti si resero conto del suo tutore al polso.

 Rafael Nadal si è infortunato al tendine del estensore ulnare del carpo (ECU) nella mano sinistra, quella dominante.

Il dolore sul lato ulnare del polso è molto comune fra i tennisti professionisti, rappresentando forse il nemico numero uno.

Muscolo estensore ulnare del carpo

Il muscolo ECU (estensore ulnare del carpo) ha origine nell’epicondilo laterale dell’omero come parte del complesso tendineo estensore comune.

Il muscolo viaggia lungo l’avambraccio con gli estensori del polso ed entra in un tunnel fibro-osseo di 15–25 mm come un tendine nel sesto compartimento dell’estensore.

Il Sesto compartimento, contenente l’estensore ulnare del carpo, lungo 21 mm e largo 6 mm, è l’unico ad essere completamente separato dal retinacolo degli estensori sotto il quale si situa.

È costituito da una fascia aponeurotica inserita da entrambe le parti del solco dell’estensore ulnare del carpo, esso stesso scavato sulla faccia posteriore della testa dell’ulna, offrendo al canale così formatosi una possibilità di rotazione con la testa dell’ulna indipendente nel suo movimento del retinacolo degli estensori.

Esso si inserisce poi sulla base dorsale del quinto metacarpo. Inoltre, con la sua guaina, come parte costituente del complesso della fibro cartilagine traingolare (TFCC) , rinforza dorsalmente il comparto ulnare del carpo, in particolare con la porzione più ulnare, ispessita, assimilabile al cosiddetto legamento Collaterale Ulnare del polso.

Catena cinetica ed estensore ulnare del carpo

Dato che la maggior parte delle lesioni agli arti superiori nei tennis sono da overuse – sovraccarico, la distribuzione dell’energia cinetica e della forza lungo l’intero catena cinetica è fondamentale nel tennis ed una mancato contributo da parte di gambe o tronco posso sovraccaricare gli arti superiori aumentando il rischio di lesioni all’arto superiore.

Gli atleti variano spesso lo stile del servizio e del diritto. Il servizio è stato suddiviso in wind-up, early cocking, accellerazione e follow through.  Mentre sia il diritto che il rovescio si svolgono in 3 fasi, ovvero preparazione, accelerazione e follow through.

La catena cinetica, o il percorso dell’energia che scorre attraverso il corpo durante un servizio o colpo da fondo campo, consente un’ efficace trasferimento di energia alla palla.

L’anca, il ginocchio, la spalla, il gomito, e le articolazioni del polso servono come collegamenti sequenziali nella catena cinetica che assorbono, generano e trasmettono energia. Il 50% dell’energia necessaria per colpire un dritto è generato dalle gambe e dal tronco.

Come per tutti gli sport, un problema nella catena cinetica può avere effetti a valle.

Ad esempio, se la flessione del ginocchio durante il servizio è inferiore a 10 gradi nella fase di caricamento, si ha un aumenta del 23% di carico sulla spalla ed un aumento del 27% a livello del gomito per mantenere la velocità della testa della racchetta. La spalla, il gomito e il polso sono nel settore del trasferimento di energia, non nel settore dello sviluppo di energia. Una volta che diventano generatori di energia per periodi prolungati, potrebbero verificarsi lesioni da overuse.

Durante i colpi nel tennis, una trasmissione di energia sicura ed efficiente attraverso la catena cinetica dipende sia dalla resistenza e sia dalla tecnica.

Una trasmissione delle forze inefficienti, per fatica o da una scarsa tecnica, possono sovraccaricare singole articolazioni con conseguente aumentato rischio di lesioni.

Nel confronto della trasmissione delle forze lungo l’intera catena cinetica tra giocatori di tennis infortunati e non infortunati, i primi hanno dimostrato una qualità inferiore della trasmissione delle forze, una velocità della palla inferiore ed una maggiore forza espressa a livello della spalla e del gomito rispetto ai giocatori non infortunati.

Estensore ulnare del carpo e disturbi del lato ulnare

La patologia dell’estensore ulnare del carpo (ECU) è una delle cause più comuni di dolore al polso ulnare nei giocatori di tennis. Il tendine della ECU e la sua guaina sono particolarmente a rischio durante il colpo del diritto.

Gli infortuni si verificano per un sovraccarico continuo da parte delle forze che vengono trasmesse al polso durante l’impatto della racchetta con la pallina da tennis.

Quando viene generato il top spin durante questo colpo, è necessario che il giocatore afferri la racchetta con una tecnica che predisponga ulteriormente la ECU alla lesione posizionando il polso in un’eccessiva supinazione e deviazione ulnare.

Nella supinazione dell’avambraccio, il tendine della ECU esce dal solco ulnare con un angolo di 30 ° nella direzione della quinta base del metacarpo. Con la deviazione ulnare questo angolo diventa ancora più acuto, il che porta alla patologia se viene posizionato un carico esterno su di esso.

In alternativa, una lesione acuta può provocare la rottura della guaina od una lesione del tendine.  Una lesione della guaina, con conseguente instabilità del tendine della ECU, è stata associata al diritto  che richiede una improvvisa supinazione e deviazione ulnare.

Una volta che la guaina si rompe o si stacca, il tendine della ECU è in grado di sublussare oltre il confine ulnare specialmente durante la supinazione dell’avambraccio.All’esame, i pazienti possono presentare segni di gonfiore sopra l’ulna distalmente con dolore alla palpazione lungo il suo corso che può essere esacerbato con la supinazione passiva dell’avambraccio.

Il Sinergy test ha dimostrato di differenziare in maniera efficace tra tenosinovite e tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo (ECU) e instabilità per lesione della guaina, mentre l’ ice Cream Scoop Test suggerisce anche l’instabilità del tendine della ECU.

Estensore ulnare del carpo e dolore nel bordo ulnare del polso del tennista

Instabilità del tendine ECU / lesone della guaina della ECU.

Nella supinazione il tendine dell’ estensore ulnare del carpo esce dal solco ulnare ad angolo acuto, inoltre questo angolo viene aumentato con la deviazione e la flessione ulnare del polso, quando si verifica contemporaneamente una contrazione attiva del muscolo ECU (ad es .: impatto sul diritto / rovescio a due mani) che pone un grande stress sulla guaina secondaria che cerca di trattenere il tendine nel solco. In questa posizione si supera la massima tensione sulla guaina dell’ECU e del sesto compartimento dei tendini degli estensori del polso.

Le azioni continue con carico elevato (come nel diritto o nel rovescio a due mani) alla fine comporteranno un cedimento di questa guaina secondaria con conseguente instabilità del tendine della ECU, anche in presenza di un danno da impatto ad alta forza (nel rugby per esempio).È stata inoltre proposta l’esistenza di una variazione anatomica congenita in caso di appiattimento del solco ulnare distale e quindi un fattore di rischio per l’instabilità del tendine della ECU. 

ECU Tenosinovite

La tenosinovite della ECU può verificarsi in presenza di una rottura della guaina dell’estensore, con conseguente attrito meccanico tra il tendine della ECU ed il solco ulnare ulnare.

L’instabilità del tendine può anche essere un fattore di rischio per la tenosinovite in cui la guaina dell’ECU può essere irritata da una flessione / estensione ripetitiva, in particolare durante la supinazione.

Tuttavia, è raro nei giovani tennisti d’élite in quanto lo sviluppo della tenosinovite del tendine della ECU è solitamente associato all’artrosi, quindi spesso si presenta in popolazioni molto più anziane.

Tendinopatia ECU

Il tendine dell’ ECU può andare incontro a tendinopatia se sovraccarico nel tempo. I tendini sono adattivi. Quando caricati in maniera adeguata nel tempo diventano più grandi più forti, quando scaricati nel tempo diventano più piccoli e più deboli, ma se sottoposti a carichi eccessivi per periodi di tempo prolungati possono sviluppare una risposta adattativa patologica chiamata tendinopatia.

Come parte del modello di trattamento “biopsicosociale”, sia nelle tenosinoviti e sia nelle tendinopatie infiammatorie, bisogna sempre considerare lo stato di stress psicologico del giocatore, poiché può anche ritardare la guarigione e prolungare le condizioni infiammatorie.

Un modello continuo di tendinopatia è stato proposto da Jill Cook e Craig Purdam (2009). Nelle prime fasi di sovraccarico, il tendine attira i proteoglicani che portano acqua al tendine con conseguente gonfiore e rigidità del tendine, questo è lo stadio di tendinopatia “reattiva” e di solito presenta un tendine acutamente dolente con attività.

Con un carico eccessivo continuo, la matrice del tendine inizia a rompersi a causa di un aumento del numero di condrociti, il che rende il tendine meno efficiente nella gestione del carico.

Il collagene si disorganizza e si assiste ad una graduale scomposizione della matrice con un parallelo aumento della vascolarizzazione e ricrescita neuronale, con aumentato rischio di lesione completa del tendine.

Lesioni dell’estensore ulnare del carpo nel tennista

Oltre all’importanza della tecnica, e di conseguenza l’importanza di trasmettere correttamente le forze generate dagli arti inferiore e dal tronco, e della riduzione della contrazione, intesa come capacità di decontrarre la muscolatura rendendo più fluidi i colpi nel tennis, anche la racchetta, come viene impugnata, e non meno i componenti della racchetta giocano un ruolo importante nell’insorgenza del dolore distale ulnare

Tennis & impugnatura

Il carico trasmesso al polso durante il colpo del diritto varia a seconda dell’impugnatura. Le quattro posizioni tradizionali dell’impugnatura con una sola mano includono la continental, l’Eastern, la Semi – Western e la Western.

In un sondaggio condotto su 370 tennisti di terza e quarta categoria in italia, Tagliafico e colleghi hanno scoperto che la posizione di presa Eastern è stato associato a lesioni al polso radiale (cioè tenosinovite, sindrome di DeQuervain  e sindrome di intersezione) mentre la presa Western e la semi – Western  erano associate a lesioni al polso ulnare, ovvero estensore ulnare del carpo e TFCC.

La posizione dell’impatto della palla sulla racchetta ed il modo di impugnare la racchetta può influire sulla trasmissione della forza sul polso, inoltre una forte pressione di presa della racchetta ha provocato una diminuzione della rotazione della racchetta nella mano e un aumento del 20% della forza di estensione del polso rispetto alla normale condizione di presa.

L’impugnatura e la forza con cui si stringe il grip sono importanti parametri nel valutare la causa di un problema al polso o al gomito nei tennisti.

Inoltre, in un sondaggio condotto su giocatori di tennis d’élite nessun giocatore utilizzava la presa continentale nel diritto. Il 75% utilizzava una presa semi o full western, mentre il 23% (maschio) / 25% (femmina) usa una presa Eastern.

Le lesioni sul lato ulnare del polso (ECU, TFCC) si verificano più spesso con le impugnature Western (semi e full) mentre le lesioni sul lato radiale si  verificano spesso nelle impugnature Eastern (DQT, sindrome di intersezione ecc.).

Nei colpi di diritto, una presa “semi-western” aumenta il rischio di lesioni alla ECU a causa della necessità di “spazzolare” la palla per dargli rotazione. All’impatto l’avambraccio è supinato, il polso cercherebbe anche di “incernierarsi” in una deviazione radiale e il muscolo ECU si contrarrebbe in maniera isometrica per stabilizzare il polso.

Inoltre, più la palla è alta con questa presa, maggiore è la supinazione necessaria per appiattire il piatto corde al momento dell’impatto.Inoltre, le azioni ripetute di supinazione-pronazione possono portare allo stripping del retinacolo estensore.

Ciò avviene quando i tennisti fanno un rolling over, ovvero facendo rotolare la testa della racchetta da sotto a sopra la palla (spazzolata), il che aumenta il tempo di contatto della palla con le corde aumentando l’attrito e quindi la rotazione imposta alla palla (topspin).

https://www.youtube.com/watch?v=KnPSx3PNhms

È stato anche riconosciuto che il tendine della ECU è a rischio di lesioni durante un colpo di rovescio a due mani, per quanto riguarda la mano dominante.

Infatti, una recensione di 12 tennisti d’élite che si sono presentati con instabilità traumatica della ECU ha rivelato che 10 di 12 di queste lesioni si sono verificate nel polso non dominante (cioè, la mano più vicina alla testa della racchetta) durante l’esecuzione di un colpo di rovescio a due mani, probabilmente a causa di contrazione eccentrica del muscolo ECU al momento dell’impatto.

 Nel tennis, i colpi di rovescio a due mani richiedono che la mano dominante si sposti con forza dalla pronazione alla supinazione per impartire topspin sulla palla. Tuttavia, è la mano non dominante più vicina alla testa della racchetta che sarà supinata all’impatto.  

Studi biomeccanici hanno dimostrato che il polso non dominante è in estensione e deviazione ulnare durante il rovescio a due mani (vedi sopra Li Na e Maria Sharapova).

Inoltre, più alta è la palla (vedi Sharapova a sinistra), maggiore è la supinazione necessaria per appiattire la testa della racchetta per colpire la palla (come con un dritto).

Tennis – Superficie del campo

Naturalmente, i giocatori di livello d’élite hanno carichi di allenamento così elevati che è impensabile pensare che possano continuamente colpire in maniera così “violenta” ed “aggravante”, ma fortunatamente sono probabilmente i cambiamenti stagionali della superficie di gioco a salvarli.

 Tennis, corde e peso in racchetta

È interessante notare che nello studio di Tagliafico et al. (2009), tutti i giocatori infortunati intervistati usano corde sintetiche su corde di budello naturale.

Le corde sintetiche hanno una maggiore durata, mentre quelle di budello naturale ha un’elasticità fantastica e mantiene la tensione preimpostata più a lungo.

Le corde budello naturale trattenerebbero la palla su un’area più piccola e profonda, consentendo di sfruttare l’energia della palla.

Con il budello, questa energia immagazzinata viene restituita alla palla in modo più efficiente rispetto ai materiali sintetici, con conseguente maggiore ammortizzazione e risposta più vivace.

La natura fibrosa del budello potrebbe fornire più mordente alla palla (almeno fino a che il rivestimento liscio si logora), il che fornisce una maggiore rotazione per molti giocatori.

I giocatori che hanno aumentato la tensione delle corde dovrebbero anche impartire più topspin sulla palla e sono quindi maggiormente a rischio di sviluppare lesioni al polso Ciononostante, una minore tensione delle corde determina un maggiore tempo di contatto con la palla, il che determinare un maggiore attrito quando generiamo un topspin sulla palla.

Inoltre, se un tennista, in particolare quello amatoriale, cambia troppo rapidamente la racchetta in una più pesante, potrebbe aumentare bruscamente il carico a livello dell’intero arto superiore, con aumentata probabilità di andare incontro a dolore nella regione sub acromiale, dolore nella regione dell’epicondilo laterale ed instabilità di polso. 

Infine, è importante considerare il calibro delle corde, ovvero la misura della sua sezione trasversale.

Le corde da tennis hanno un calibro che varia mediamente da 1,10mm a 1,40mm, ovvero da 19 a 15L gauge. La misurazione in gauge ha una scala opposta a come siamo abituati a misurare: più piccolo è il numero in gauge, più grande sarà il calibro e viceversa.

Una misura in gauce di  15–16 riduce la tensione sul polso / gomito ma riduce anche la potenza della racchetta a favore del controllo e della durata.

Riassumendo, una piccola modifica in una delle seguenti condizioni può ridurre ulteriormente il carico a livello del polso:

• La riduzione del peso della racchetta, anche se una racchetta troppo leggera potrebbe creare un impatto maggiore a livello del polso.
• L’utilizzo di corde di budello naturale o multifido od ibrido
• La riduzione delle tensioni delle corde (dai 19-21)
• Una riduzione del calibro.

Tuttavia, se il problema al polso dovesse persistere, si consiglia di modificare qualsiasi fattore che dia  “potenza” alla racchetta, di conseguenza potremmo:

• Ridurre le dimensioni della testa della racchetta
• Bilanciare la racchetta
• Ridurre la lunghezza della racchetta
• Ridurre la stifness della racchetta
• Ridurre la larghezza del raggio della racchetta
• Ridistribuzione del piatto corde 18×20

Come trattare un dolore ulnare del polso del tennista?                   

Tendinopatia e tenosinovite dell’estensore ulnare del carpo

In presenza di una tenosinovite è possibile apprezzare un aumento di volume del tendine stesso rispetto al polso controlaterale. La palpazione del tendine lungo la superficie dorsale dell’ulna può evocare dolore, soprattutto con l’avambraccio supinato. Talvolta con il movimento è possibile apprezzare uno scatto. Questa condizione è caratterizzata da un’infiammazione della guaina sinoviale del tendine. Il trattamento include il riposo dall’attività sportiva, con l’utilizzo di un tutore stativo posizionato a 20 gradi di estensione.

La tendinopatia acuta / fase reattiva risponderà bene al riposo, alla modifica dell’attività e ad una stecca termoplastica o prefabbricata (nella foto sopra) per un minimo di 3 settimane (estensione del polso con stecca di circa 15–30 gradi)

Uno splint sull’avambraccio, compreso il gomito può anche essere usata per garantire la pronazione.

È importante affrontare l’attività che aggravano il sintomo e ridurre il rischio di nuovi infortuni a carico dell’ ECU. È fondamentale che la tecnica aggravante venga adeguata.

Una volta risolta la fase acuta e con la diminuzione del dolore, la gestione del carico è fondamentale. Bisogna invitare l’atleta a modificare in parte la sua tecnica per non aggravare il quadro clinico ed aumentare settimanalmente il carico di lavoro, monitorando costantemente la funzione ed il dolore.

Saranno fondamentali gli esercizi di rinforzo e di stabilizzazione del polso ed esercizi di condizionamento dell’intera catena cinetica con programmi di strength & conditioning.

Instabilità e rottura del tendine estensore ulnare del carpo

Nelle lesioni traumatiche acute instabili del tendine dell’estensore ulnare del carpo, si consiglia l’immobilizzazione del polso. Nelle sublussazioni, il tendine ECU sublussato può essere riposizionato nel solco ulnare con il polso in deviazione radiale e pronazione.

I tennisti con sublussazione acuta del tendine della ECU sono spesso trattati con successo in modo conservativo, con un tutore che tiene il polso per 6/8 settimane in estensione e deviazione radiale, mentre l’avambraccio deve essere bloccato in pronazione. Nei casi di instabilità cronica il trattamento è invece esclusivamente chirurgico e consiste nell’eliminare le cause che l’hanno prodotta e ricostruire la guaina propria dell’estensore ulnare del carpo.

La lussazione meccanica del tendine invece, può essere elicitata ponendo la mano del paziente in deviazione ulnare e applicando una forza di radializzazione a cui il paziente deve opporsi. Spesso questa manovra è sufficiente per riprodurre la stessa sintomatologia dolorosa avvertita dal paziente durante il gesto del diritto o rovescio.

Nell’atleta d’élite si consiglia di raccomandare una risonanza magnetica mensile e una diagnostica per immagini per verificare la guarigione della guina dell’ ECU e se il tendine si è re-inserito correttamente nel solco ulnare. Dopo 8 settimane, il tendine della ECU deve essere testato. Se il tendine della ECU è stabile, un programma di stabilità del polso graduato dovrebbe aver luogo per le successive 4 settimane con uno sviluppo graduale di forza e condizionamento dell’intero arto superiore. Alla 12esima settimana, se le condizioni lo consentono, il giocatore può tornare allo sport.

Se il tendine della ECU è ancora instabile, utilizzare uno splint per un altro mese e ricordare al giocatore di evitare movimenti di supinazione.

Montalvan et al. (2006) hanno scoperto che l’immobilizzazione di 3-4 mesi era sufficiente per consentire la guarigione completa e stabile della guaina dell’estensore ulnare del carpo. Tuttavia, può essere presa in considerazione anche la riparazione chirurgica del substrato della ECU seguita da 3-5 settimane di immobilizzazione, ma nella pratica clinica spesso questa soluzione porta ad una perdita a lungo termine del range di movimento.

Intervento e successiva riabilitazione

Per le lussazioni croniche l’intervento chirurgico può rendersi necessario.
Dopo l’intervento, il polso sarà immobilizzato in una stecca (preferibilmente termoplastica) per 3-6 settimane prima di iniziare con esercizi delicati di ROM, forza di presa ed stabilizzazione del polso. Gli esercizi di stabilizzazione del polso progrediranno e diventeranno sempre più specifico per il giocatore, in base al contesto.  Un recente protocollo di Elisabeth Hagert è stato proposto per la gestione terapeutico con l’utilizzo di strumenti come slosh pipe e la Powerball gyroscope.