Parliamo di FASCITE PLANTARE: cos’è e come si “combatte”

Parliamo di FASCITE PLANTARE: cos’è e come si “combatte”

Con il termine Fascite Plantare s’intende tutta una condizione dolorosa non traumatica che coinvolge la fascia plantare; negli USA colpisce il 10% delle persone almeno una volta nella vita e di questo 10% l’80% sono soggetti che praticano attività sportiva con un’età compresa tra i 25 e 65 anni.

Tendenzialmente questa condizione si presenta a un solo arto ma circa un terzo dei pazienti con Fascite plantare avverte dolore bilaterale.

 

Breve Cenni di Anatomia e Funzione della Fascia

La fascia plantare (FP) occupa il piano superficiale della pianta del piede e si divide in tre parti: intermedia, laterale e mediale. La parte intermedia è triangolare ed il suo apice si inserisce nelle tuberosità del calcagno mentre la base corrisponde alle articolazioni metatarso-falangee. Le parti laterale e mediale della fascia continuano con la parte intermedia e si portano in profondità raggiungendo il 5° osso metatarsale, lo scafoide, il 1° cuneiforme e il 1° metatarsale. La fascia profonda è distesa sulle ossa metatarsali e sui muscoli interossei plantari.

Questa spessa struttura ha la FUNZIONE di stabilizzare e sorreggere l’arco plantare longitudinalmente, inoltre ricopre un importante ruolo biomeccanico durante il cammino in quanto alcune fibre della FP sono connesse al tendine d’Achille e quando le articolazioni metatarso-falangee vengono estese si crea una tensione sulla fascia che determina un avvicinamento del calcagno alle teste metatarsali con conseguente aumento dell’arco longitudinale rendendo più efficiente la propulsione in avanti.

La FP ha la capacità di immagazzinare energia elastica grazie all’allungamento passivo che subisce durante la fase di appoggio/oscillazione.

 

 

Quadro clinico FP

Generalmente l’esordio di questa condizione è insidioso, il paziente avverte dolore alla base del calcagno, dove la fascia plantare (FP) s’inserisce sul tubercolo mediale del calcagno; a volte può essere avvertito sul mesopiede o sotto le teste metatarsali. Tendenzialmente il dolore non è presente a riposo, è più forte al mattino ai primi appoggi del piede e tende a ridursi gradualmente durante l’arco della giornata manifestando il cosiddetto “effetto riscaldamento” tipico delle tendinopatie. In fasi croniche il dolore sarà presente anche a riposo e tenderà a non modificarsi con le attività.

Quali sono i fattori di rischio?

Si possono distinguere due tipologie di fattori: intrinseci ed estrinseci; i primi includono un indice di massa elevato presente in più del 70% dei pazienti con FP, l’eccessiva pronazione del piede presente nell’86% dei pazienti con FP, l’età che contribuisce ad assottigliare il tessuto adiposo subcalcaneare ed aumenta la possibilità di formazioni di spine calcaneari (presenti nel 50% dei pazienti con FP), il piede piatto o troppo arcuato.

Tra i fattori estrinseci si evidenziano l’uso di calzature inadeguate con scarso sostegno all’arco longitudinale, attività lavorative che prevedono molte ore in piedi e bruschi cambi/aumenti dell’attività fisica.

Occorre informare che l’eziologia di questa condizione clinica non è chiara ma multifattoriale, determina un’alterazione della funzionalità e della capacità lavorativa con un impatto negativo sulla qualità della vita.

Qual è il ruolo del FISIOTERAPISTA in questa patologia e cosa può fare per aiutare il paziente?

Questa è una condizione clinica dove il paziente generalmente si rivolge al fisioterapista in accesso diretto, indi per cui il Fisioterapista deve, in base alla raccolta anamnestica e all’esame clinico accurato (basato prevalentemente sulla palpazione della fascia plantare a livello dei tubercoli del calcagno), identificare la presenza di una problematica alla fascia plantare al fine di ottimizzare il trattamento migliorando quindi la prognosi del paziente ed evitando trattamenti inutili.

In letteratura sono presenti numerosi studi che propongono diverse tecniche di trattamento e ognuno di questi presenta dei punti forti ed altri di criticità;   la revisione Cochrane di Crawford e Thomson del 2003 ha considerato una serie di interventi (tra cui esercizi, ortesi plantari, infiltrazioni di corticosteroidi, onde d’urto, laser, ultrasuoni) per la FP, ma non è stata in grado di mettere in comune i dati disponibili, ha trovato evidenza inconcludente sull’efficacia dei trattamenti e, nel complesso, ha trovato evidenza limitata su cui basare la pratica clinica. Essendo questa condizione clinica multifattoriale probabilmente anche il trattamento dovrà essere integrato a più strutture.

Il trattamento riabilitativo: in cosa consiste?

Come tutti i trattamenti, gli obiettivi sono incentrati sulla risoluzione della sintomatologia clinica e sul recupero della funzione.

  • La prima fase del trattamento è mirata alla riduzione del dolore con esercizi di allungamento che hanno come focus la fascia plantare e i flessori plantari. In associazione allo stretching è possibile far eseguire al paziente esercizi di rinforzo chiamati isometrici, utili sia per neuromodulare il dolore sia per iniziare a stimolare nuovamente la matrice extracellulare tendinea (che generalmente viene inibita da dolore) con esercizi di carico graduale. Nella pianificazione dell’esercizio terapeutico sarà opportuno monitorare costantemente il livello di dolore del paziente con scale di valutazione del dolore che ci permettono di capire qual è il carico ottimale con il quale stimolare la struttura tendinea del nostro paziente senza irritarla e senza incrementare il dolore. Sempre a breve termine per migliorare la condizione dolorosa la letteratura suggerisce l’utilizzo di ortesi plantari ed allungamento muscolare sia della fascia che dei flessori plantari.
  • Man mano che il dolore si riduce, vengono incrementati gli esercizi di carico sulla fascia plantare con l’inserimento di esercizi isotonici concentrici ed eccentrici fino ad arrivare al ripristino di tutte le normali attività di vita quotidiana/sportiva. Anche in questa seconda fase sarà fondamentale il controllo del dolore sia durante l’esecuzione degli esercizi sia nell’immediato post esercizio;
  • Fondamentale nella gestione di questo disturbo sarà istruire il paziente con pochi esercizi da eseguire in autonomia a casa.
  • Parlando di calzature il fisioterapista, in interdisciplinarietà con il podologo, può suggerire l’utilizzo di scarpe comode che sostengano correttamente l’arco plantare, al fine di prevenire la re-insorgenza della condizione clinica evitando cosi processi di cronicizzazione.

Devo prendere farmaci?

La letteratura più recente ci informa che il solo utilizzo dei FANS non ha alcuna efficacia per la risoluzione della sintomatologia, anche nel breve termine.

 

 

Mi hanno proposto le infiltrazioni, che faccio?

Le infiltrazioni di corticosteroidi da soli o in combinazione con l’esercizio terapeutico possono risultare efficaci per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità a breve termine, anche se l’effetto complessivo sulla FP è modesto e possono verificarsi effetti avversi, come l’aumento postoperatorio indotto di dolore, l’atrofia del cuscinetto adiposo, la lesione dei nervi e la rottura della fascia plantare, che richiedono un’attenta considerazione.

 

ONDE D’URTO .. LE VOSTRE DOMANDE A RIGUARDO

ONDE D’URTO .. LE VOSTRE DOMANDE A RIGUARDO

 

1 . COSA SONO ?

Le onde d’urto, sono una forma di energia meccanica.

 I macchinari ad onde d’urto sono composti da un manipolo, generalmente a

forma di pistola, il quale è posto sul target che deve essere trattato. Tra il

manipolo e il target terapeutico è interposto un gel che amplifica la

trasmissione delle onde.

 Utilizzano elevati picchi di energia (fino a 100 Mpa) con repentino innalzamento

pressorio

L’onda pressoria prodotta è caratterizzata da un picco massimo iniziale a cui

segue una fase discendente con gradiente positivo seguita a sua volta da una

fase di pressione negativa e un ritorno allo stato iniziale. La densità di energia

erogata è calcolata dal rapporto tra l’energia somministrata e la dimensione

della superficie trattata, espressa in mJ/mm2.

 In base a questo parametro, si

distinguono:

  • Trattamenti a bassa densità di energia: 0,04-0,12 mJ/mm2
  • Trattamenti a media densità di energia: 0,12-0,28 mJ/mm2
  • Trattamenti ad alta densità di energia: 0,28-1,5 mJ/mm2

 In relazione al tipo di problematica e di tessuto trattato, ogni seduta di onde

d’urto prevede un numero di impulsi variabile (generalmente varia da 1000 a

3000 colpi o più). Altro parametro importante da tenere in considerazione è la

frequenza con cui questi colpi sono emessi.

 

  1. COME AGISCE

in generale possiamo distinguere effetti diretti ed effetti indiretti delle onde d’urto: 

  • Effetti diretti: Il primo effetto delle onde d’urto è di tipo meccanico diretto: il picco pressorio positivo agisce soprattutto nell’interfaccia tra tessuti dotati di diversa impedenza (osso e tessuti molli ad es.).
  • Effetti indiretti: Il secondo effetto, ben più importante dal punto di vista clinico, è di tipo indiretto ed è dovuto soprattutto a fenomeni cavitazionali che innescano la produzione di radicali liberi e ossido nitrico (NO) con azione vasodilatante e neoangiogenetica.

 Il meccanismo d’azione è, inoltre, profondamente diverso a seconda che il bersaglio sia una

I tessuti viventi, quali l’osso, i muscoli, i tendini e i legamenti, quando raggiunti dalle onde (a livelli energetivi adeguati alla sede di trattamento)subiscono una serie di micro-traumi che fungono da una sorta di “micro-idromassaggio” che innesca una serie di reazioni cellulari, cascate enzimatiche e reazioni biochimiche con produzione di mediatori e fattori di crescita che conducono a un effetto anti-infiammatorio, anti-dolorifico e/o anti-edemigeno.  

Gli effetti indiretti includono:

  • Disgregazione di strutture patologiche quali le microcalcificazioni: queste ultime non possiedono una struttura organizzata come il normale tessuto osseo e sono più facili da disintegrare.
  • Iperemia e neoangiogenesi capillare:le onde forniscono, probabilmente a causa dell’aumento transitorio del gradiente pressorio, un input alla formazione di nuovi vasi anche in tessuti per natura scarsamente vascolarizzati: questo favorisce il riassorbimento dei frammenti delle strutture disgregate.
  • Effetto anti-infiammatorio: sono state proposte diverse ipotesi per spiegare l’effetto anti-infiammatorio delle onde d’urto. Appare probabile che l’aumento del flusso sanguigno locale indotto dalla neoangiogenesi determini un “wash-out” con rimozione delle sostanze pro-infiammatorio e dannose accumulatesi nei tessuti trattati.
  • Effetto anti-dolorifico: l’effetto analgesico ha una base multifattoriale che include la produzione di endorfine, la stimolazione di terminazioni nervose locali e meccanismi neurofisiologici legati alla “teoria del cancello”.

  

  1. QUALI SONO LE SUE APPLICAZIONI ?

L’International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST), società scientifica internazionale che studia gli effetti delle onde d’urto, nel consensus  statement del 2016 ha definito che la terapia è approvata nelle seguenti condizioni: 

  • Tendinopatie croniche

o Tendinopatia calcifica di spalla

o Epicondilalgia laterale di gomito

o Sindrome del dolore al grande trocantere

o Tendinopatia rotulea

o Tendinopatia achillea

o Fascite plantare con o senza sperone calcaneare

 

  • Patologie ossee

o Ritardo di consolidazione ossea

o Pseudoartrosi

o Fratture da stress

o Necrosi ossea avascolare senza derangement articolare

o Osteocondrite dissecante senza derangement articolare

  

  • Patologie cutanee

o Ferite cutanee non guarite o un ritardo di guarigione delle stesse

o Ulcere cutanee

o Ustioni non circonferenziali

 

  1. CI SONO CONTROINDICAZIONI ?

Si, le principali sono :

La presenza nel campo focale da trattare, o immediatamente vicino, di strutture delicate quali encefalo, midollo spinale, gonadi o organi cavi come polmone e intestino: nel passaggio dell’onda sonora dal mezzo solido a quello gassoso si rischia di provocare lesione ai tessuti

  1. Gravidanza
  2. Terapia con Anticoagulanti Orali (sia TAO che NAO, es. Warfarin, Dabigatran) e gravi patologie della coagulazione del sangue: in questi casi si ha una abnorme facilità al sanguinamento, pertanto sono controindicate. In chi non ha malattie della coagulazione questo non si verifica o, al massimo, può comparire un lieve arrossamento della cute che tende a risolversi nel giro di 24-48 ore.
  3. Neoplasie
  4. Infezioni dei tessuti molli o dell’osso
  5. Pacemaker o elettrostimolatori: si deve porre attenzione al tipo di generatore utilizzato.
  6. Bambini e adolescenti: la presenza di nuclei di ossificazione non ancora saldati è una controindicazione alla terapia. 
  1. MA FANNO MALE LE ONDE D’URTO?

 Si, le Onde d’urto possono essere dolorose con ampia variabilità da persona a persona, da zona a zona di trattamento.

 Ogni seduta dura, circa 10 minuti;  Viene evocato il dolore ben noto al paziente perché viene sollecitata proprio la zona dolente: finita la seduta potrebbe permanere una certa dolenzia per tutto l’arco della giornata, è assolutamente normale e fa parte dell’effetto terapeutico.

Il dolore durante il trattamento via via diminuisce con il ridursi della sintomatologia.  

  1. DOPO QUANTO HA EFFETTO IL TRATTAMENTO ?

 Le onde d’urto lavorano tramite un meccanismo d’azione che interviene su reazioni biologiche complesse e fenomeni riparativi che necessitano di tempo per instaurarsi, per cui gli effetti possono non essere immediati. Gli effetti possono vedersi fin dalla seconda seduta, così come al termine dell’ultima o anche dopo.

Generalmente vengono svolti cicli da 5 sedute con cadenza settimanale ( 1 a settimana).

Dopo di che si può aspettare circa 3/ 4 settimane e poi ripetere nuovamente un ciclo.

Distorsione laterale di Caviglia. Conoscerla per prevenirla/trattarla correttamente.

Distorsione laterale di Caviglia. Conoscerla per prevenirla/trattarla correttamente.

Cosa s’intende per distorsione di caviglia?

È un infortunio traumatico acuto a livello del complesso legamentoso laterale della caviglia che si verifica in seguito ad un movimento d’inversione eccessiva o da una combinazione di flessione plantare e adduzione del complesso piede/caviglia e che determina un severo dolore, limitazione funzionale e disabilità. Tendenzialmente questo meccanismo si presenta in seguito al primo contatto del tallone con il terreno o dopo una caduta da un salto.

 

Chi coinvolgono?

Colpiscono sia la popolazione sportiva (più specificatamente gli sport di contatto, di sato o dove si hanno cambi di direzione) che la popolazione generale; dando qualche dato epidemiologico emerge che in Olanda si verificano circa mezzo milione di distorsioni di caviglia all’anno, negli USA trecentomila. Recenti studi dicono che le donne sono maggiormente soggette ad andare incontro a questa condizione clinica e ancor di più se sono giovani e sportive. 

Quali sono i meccanismi traumatici e qual è più frequente?

È possibile incorrere in questa condizione in due modalità: senza contatto o con contatto; il primo prevede un’eccessiva inversione/rotazione interna di caviglia nel contatto iniziale con il terreno durante una normale camminata. Il contatto prevede o un impatto con l’avversario sull’aspetto mediale della gamba che determina una posizione di caviglia in inversione o una flessione plantare forzata (ad esempio un calciatore che colpisce un avversario nel tentativo di calciare la palla).  Il meccanismo da contatto è meno frequente di quello senza contatto.

Quali sono le caratteristiche cliniche e il decorso?

Dolore, gonfiore e impotenza funzionale sono presenti sempre e vanno di pari passo con la gravità del quadro, il decorso clinico prevede una graduale riduzione dei sintomi nelle prime settimane ma molti individui dichiarano di avvertire dolore, gonfiore e distorsioni ricorrenti anche a 3 anni di distanza dal trauma.  Spesso questo disturbo tende a cronicizzare (determinando instabilità croniche di caviglia) perché la distorsione acuta di caviglia viene erroneamente considerato un infortunio non importante e di conseguenza la maggior parte dei soggetti non si rivolgono a personale sanitario, limitando il trattamento al ghiaccio e riposo. Inoltre il trattamento riabilitativo ha la tendenza ha basarsi solo su strategie passive mirate alla rimozione del dolore ed al ripristino della mobilità, senza alcun tipo di follow up per verificare il corretto recupero funzionale e di controllo motorio. Tutto ciò rende questo infortunio ad elevato rischio di recidiva! 

Quali sono i fattori predisponenti di questo infortunio?

Possono essere distinti in INTRINSECI ed ESTRINSECI; i primi prevedono l’aver avuto precedenti distorsioni di caviglia, il sesso femminile l’età, una dorsiflessione ridotta e uno scarso conotrollo motorio. I secondi sono relativi allo sport praticato, all’altezza dei tacchi, al non fare esercizi specifici di rinforzo neuromuscolare. La cosa importante però è sapere quali sono i fattori di rischio modificabili e quali no, al fine di considerarli nella pianificazione della strategia preventiva; va da se che l’aver avuto un precedente evento distorsivo non è modificabile ed è considerato il fattore di rischio per eccellenza. 

Esistono classificazioni?

Storicamente le distorsioni di caviglia sono classificate in tre gradi:

  1. Grado 1: nessuna perdita funzionale, nessun danno legamentoso
  2. Grado 2: limitazione funzionale moderata, interessamento del legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA)
  3. Grado 3: limitazione funzionale importante con interessamento del LPAA e del legamento peroneo-calcaneare.

Ma questa classificazione non ha alcuna evidenza scientifica ed è basata solamente sull’opinione degli esperti.

 

Come si fa diagnosi di distorsione di caviglia? E soprattutto com’è possibile dare una diagnosi differenziale con una frattura?

Fondamentalmente una corretta anamnesi associata a un esame fisico accurato dovrebbero condurre ad una diagnosi funzionale fisioterapica corretta.

È sempre necessario fare una radiografia? La risposta è NO! Esistono delle regole di predizione clinica chiamate Ottawa Ankle Rules che permettono al clinico di escludere una frattura clinicamente rilevante; facendo ciò si otterrà una serie di benefici, sia in termini prognostici per il paziente sia per il sistema sanitario nazionale determinando una riduzione del numero di esami strumentali inutili e danni iatrogeni. L’obiettivo di una diagnosi corretta è valutare la gravità del trauma e cercare di prevedere una prognosi.

 

Una volta accertata la diagnosi, come si tratta?

L’obiettivo del trattamento riabilitativo è quello di massimizzare la funzione, far si che il paziente torni alle proprie attività sportive/lavorative allo stesso livello pre infortunio, rispettando sempre quelle che sono le sue richieste/aspettative.

La riabilitazione può essere distinta in due fasi:

  • Prima fase: ossia la fase acuta, prevede la protezione del movimento (bendaggi/tutori) al fine di proteggere il tessuto da ulteriori danni.
  • Seconda fase: training a carico progressivo che mira al ripristino delle capacità neuromuscolari.

Nella fase acuta viene utilizzato il protocollo POLICE ossia Protezione, Optimal Loading (ovvero stimolare il processo di guarigione dei tessuti danneggiati con la giusta quantità di carico e di attività), Ice (ghiaccio)per rallentare/prevenire l’edema post trauma ed Elevazione per favorire il ritorno venoso.

La seconda fase è incentrata su tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico specifico al fine di recuperare la mobilità articolare, la forza ed il controllo neuromuscolare, fino al ritorno al gesto sport-specifico; possono essere utilizzate tecniche Maitland (mobilizzazioni anteroposteriori dell’astragalo), tecniche Mulligan (mobilizzazioni con movimento) le quali hanno un effetto immediato sul movimento. L’esercizio terapeutico ha l’obiettivo di ripristinare forza, controllo motorio e posturale.   

A cura di:

CLAUDIO CECCARELLI, PT – OMPT

  • Fisioterapista
  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
  • Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
  • Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
  • Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)

Le lesioni muscolari nello sportivo

Le lesioni muscolari sono molto frequenti nello sport e la loro incidenza varia fra il 10 ed il 55% di tutti i traumi. La maggior parte possono essere una prevedibile conseguenza dell’allenamento il cui scopo  consiste nel sovraccaricare un muscolo per consentirne l’adattamento a un livello di performance superiore. Quando questo sovraccarico supera livelli organicamente accettabili, si verifica l’infortunio. Possono interessare qualunque muscolo del nostro corpo ,andando di fatto a creare un danno alla struttura della fibra muscolare  con frequente coinvolgimento della parte connettivale ed eventualmente tendinea e delle strutture vascolari.

L’unità funzionale dell’apparato muscolare è rappresentata del muscolo che consta di diverse parti:

  • il ventre muscolare
  • il tendine prossimale e quello distale
  • la giunzione muscolo-tendinea
  • la giunzione osteo-tendinea.

Il ventre muscolare è responsabile della contrattilità, è formato dall’insieme di numerose fibre che rappresentano le unità funzionali del muscolo stesso. Le numerose fibre muscolari si accollano l’una all’altra nel senso della lunghezza per formare una prima serie di fasci.

 

Causa e tipologia (Eziologia e patogenesi delle lesioni)

Possiamo riscontrare dei fattori predisponenti e fattori determinanti .

Per quanto riguarda i fattori predisponenti esistono quelli generali e quelli individuali.

Generali:

  • difetti di allenamento e flessibilità
  • fatica
  • condizioni atmosferiche
  • velocità di movimento

Individuali:

  • fattori psicologici
  • età
  • condizioni patologiche o post infettive
  • fattori articolari
  • squilibri muscolari.

Fattori determinanti :

  • trauma contusivo
  • azione dinamica attiva
  • azione dinamica passiva .

La categoria delle lesioni muscolari acute comprende vari generi di patologie, classificate secondo la gravità del danno muscolare. Molte sono le classificazioni proposte in letteratura, molto simili, ma non del tutto sovrapponibili.

Le lesioni muscolari possono essere causate da un Trauma Diretto più frequente negli sport di contatto (pallacanestro, calcio, rugby) o da un Trauma Indiretto più frequente negli sport individuali (tennis, atletica leggera). Nel trauma diretto, una forza esterna agisce sul muscolo schiacciandolo contro i piani profondi. Nel trauma indiretto, si chiamano in causa forze lesive intrinseche, che si sviluppano nel muscolo stesso o nell’apparato locomotore.

La classificazione delle lesioni muscolari da trauma diretto, si può dividerle in tre gradi, secondo la gravità, indirettamente indicata dall’arco di movimento effettuabile:

  1. lesione muscolare di grado lieve: è consentita oltre la metà del movimento;
  1. lesione muscolare di grado moderato: è concessa meno della metà, ma più di 1/3 del movimento;
  1. lesione muscolare di grado severo: è permesso movimento inferiore ad 1/3.

Le lesioni da trauma indiretto possono distinguersi come:

  • elongazione
  • distrazione
  • stiramento e strappo

Attualmente si preferisce classificarle in base ai livelli anatomo-patologici di gravità:

  • Lesione di I grado: rottura di poche fibre muscolari
  • Lesione di II grado: rottura di un discreto quantitativo di fibre muscolari
  • Lesione di III grado: interruzione quasi totale o totale del ventre .

Oppure come in questa  recente classificazione UKA Grading system (Pollack et. Al,2014):

  • Grado 0 : nessuna lesione o DOMS
  • Grado 1 : lesioni muscolari lievi che coinvolgono <10% CSA
  • Grado 2 : lesioni muscolari moderate che coinvolgono tra il 10-50% CSA
  • Grado 3 : strappo muscolare esteso >50 % CSA
  • Grado 4 : rottura completa
  • (a) lesione oltre la zona mio fasciale
  • (b) lesione al muscolo stesso (comunemente nella giunzione miotendinea)
  • ( c ) lesione estesa all’interno del tendine.

CSA : Cross Sectional  Area – Area sezionale trasversa

Nelle lesioni sia da trauma diretto che indiretto, essendo il tessuto muscolare molto vascolarizzato, si forma un ematoma che può essere di due tipi:

Intramuscolare: l’ematoma è delimitato da una fascia muscolare intatta e clinicamente si manifesta con dolore ed impotenza funzionale.

Intermuscolare: l’ematoma si espande negli spazi interfasciali ed interstiziali se la fascia muscolare è lacerata ed in tal caso non si verifica un aumento di pressione all’interno del muscolo.

Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una lesione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l’infortuni, motivo per cui sarà fondamentale una diagnosi precisa dell’entità della lesione e soprattutto un trattamento mirato al recupero della capacità di carico e di una migliore elasticità muscolare .

Il sintomo del “dolore” rimane un elemento cardine, talora il solo, nell’evidenziare una patologia nel soggetto che pratica attività sportiva.

Nell’atleta generalmente domina il dolore muscolo-scheletrico, quindi un dolore somatico profondo che ha origine nelle strutture miofasciali, tendinee, capsulari, legamentose, articolari. In particolare, per la necessità di valutare i tempi e i modi di ripresa agonistica, e la migliore strategia terapeutica, occorre che la differenziazione diagnostica sia puntuale rispetto al meccanismo patogenetico operante e alla struttura anatomica/funzionale interessata.

Diagnosi e Gestione degli infortuni

La diagnosi e la conseguente gestione di un infortunio muscolare non sono sempre semplici, soprattutto nei casi di  sport dilettantistico  in cui spesso gli atleti non effettuano indagini di imaging (RM/ECO).

La diagnosi deve fondarsi sull’anamnesi dettagliata sia sul meccanismo dell’infortunio sia sulla storia clinica del paziente insieme ad un attento esame clinico. E’ importante saper individuare   pazienti che necessitano di un possibile  intervento chirurgico (raro) da quelli in cui è possibile procedere in maniera conservativa con piano terapeutico personalizzato.

L’esame fisico comprende l’ispezione e la palpazione dell’area infortunata, test sulla mobilità articolare, sulla funzionalità dei possibili muscoli  infortunati  con  e  senza  resistenza  (test  muscolari) ed  è  importante che i test vengano fatti bilateralmente per avere un paragone su i due lati e inoltre test di provocazione del dolore. L’esame fisico serve a  determinare   la   localizzazione   e   la   gravità dell’infortunio mentre gli esami diagnostici  descrivono la localizzazione ( quale muscolo e tessuto),  la  misura  e  la  natura  (edema/emorragia). La RM è considerato  l’esame  migliore  (gold   standard)   per   valutare   un infortunio  muscolare, però per costi e praticità  viene utilizzata maggiormente  l’ ecografica muscolo tendinea , eseguita dopo 48-72 ore dal momento del trauma.

Riassumendo, una   volta  che   si   sospetta   un   infortunio  muscolare  è necessario   raccogliere  un’anamnesi  dettagliata  riguardo  il  meccanismo d’infortunio  e  la  progressione  del  dolore,  seguito  da  un  attento  esame fisico. Spesso  è possibile che l’infortunio non sia molto evidente e   fare  una  precoce  diagnosi  non  è  facile:  in  questi  casi viene fatta una rivalutazione nelle successivi giorni , per vedere come evolve la situazione.

Trattamento 

Il trattamento avviene subito nelle prime 48 ore dal momento  della lesione o del trauma fino  a che non viene eseguita la valutazione ,ed viene proposto l’utilizzo del  protocollo PEACE & LOVE:

P : protezione della zona lesa

E : elevazione dell’arto leso il più spesso possibile

A : evitare l’assunzione di anti-infiammatori

C : compressione utilizzando bendaggi elastici per ridurre il gonfiore

E : educazione, conoscere il proprio corpo ,evitare trattamenti non necessari e stili di vita  non idonei .

&

L  : load, attendere al graduale  ritorno all’attività , seguendo il dolore come punto di riferimento

O : ottimismo, condizione il tuo cervello per un migliore recupero

V : vascolarizzazione , scegliere le attività che non provocano dolore per incrementare il flusso sanguigni e processi di riparazione del tessuto

E  : recuperare la mobilità, la forza e la propriocezione tramite l’esercizio terapeutico.

 

Il trattamento chirurgico in seguito ad una lesione muscolare non è consigliato , ma viene indicato in alcune possibili situazioni come in caso di :

  • Rottura muscolare completa
  • Distacco tendineo
  • Presenza d’ importante ematoma intramuscolare

l protocollo riabilitativo post-operatorio varia a seconda del tipo di lesione e dal tipo di operazione , in linea generale si esegue:

0-2 settimane:  bendaggio  elastico  senza  immobilizzazione  o tutori; non è concesso il carico.

Settimana  2-6:  inizio  del  carico  che  viene  incrementato  fino  a diventare totale al termine delle 6 settimane; in questa fase si iniziano esercizi  in  acqua  e  nuoto  (dalla  settimana  3-4),  training  su  cyclette (dalla settimana 4) e esercizi per ripristinare la mobilità (ROM) e riprestinare  qualità del tessuto.

Settimana  6-16:  in  base  ai  progressi  del  paziente  si  procede  con esercizi di potenziamento muscolare e ritorno all’ attività sportiva.

Il piano di trattamento viene costruito ad hoc per ogni paziente, quindi è importante per una corretta valutazione tenere in considerazione diversi fattori, come :    la biologia    della    lesione    muscolare, meccanismo di infortunio, anatomia e biomeccanica del muscolo coinvolto e fattori di rischio di infortunio (e recidive).

Dal  punto di  vista  biologico,  la  guarigione  di  una  lesione  muscolare  è  il processo  ripartivo  con  la  formazione  di  una  cicatrice;  questo  processo  si divide in 3 fasi:

1.FASE DI DISTRUZIONE (o INFIAMMATORIA):

 2.FASE    RIPARATORIA

3.FASE  DI  RIMODELLAMENTO

Il processo di guarigione  ottimale si ottiene stimolando la rigenerazione e minimizzando  la  riparazione,  in  modo  da  ottenere  la  cicatrice  più  piccola possibile.

Il nostro intervento verterà  con lo scopo finale della corretta guarigione , con l’insegnamento di tecniche di prevenzione, al  ritorno delle normali attività di vita quotidiana e al compimento del gesto atletico.

 

Fase 1

  

Favorire la guarigione

del tessuto

 

 

 

·         Riduzione del dolore 

·         Protezione e stimolazione del processo rigenerazione tissutale 

·         Prevenire atrofia muscolare

 

Trattamento :

·        PEACE & LOVE 

·        Kinesi passiva 

·        Massoterapia per ridurre spasmo  muscolare nei distretti vicini 

·        Terapia manuale a  livello articolare e dei tessuti molli

Progressivamente e rispettando le giuste tempistiche possiamo passare alla Fase 2 e alla 3

 Fase 2 – 3 

 Riprestino della funzione

muscolare in termini di :

Capacità, Forza, Velocità

E del controllo neuromuscolare

 

 ·         Recupero controllo neuromotorio 

·         Ripristino della capacità di carico 

·          Recupero della forza 

·         Sviluppo del controllo              neuromuscolare a livello globale 

·         Incremento della capacità di carico e della forza 

·         Recupero del gesto atletico e assenza di dolore

 

 

Trattamento :

Fase 2 :

·        Massoterapia tessuti vicini sede lesione

·        Terapia Manuale tramite mobilizzazione dei tessuti e articolare

·        Neurodinamica  per mobilizzare tessuto  neurale

·        Kinesi attiva* : contrazioni  muscolari  isometriche Isotoniche concentriche

·        Propriocezione

·        Training areobico* e di coordinazione*   

 

*vengono proposti esercizi ed attività seguendo sempre il dolore e tenendo in considerazione gli aspetti anatomici e biomeccanici

Fase 3

·        Massoterapia  diretta al muscolo lesionato

·        Terapia manuale mobilizzazione /manipolazioni tessuti

·        Neurodinamica

·        Kinesi attiva : contrazioni muscolari isotoniche concentriche  eccentriche

·        Pliometria

·        Training aerobico e di coordinazione con movimenti sport specifici.

  

Il trattamento finale mira non solo al ritorno alla performance dello sportivo, ma consiste anche nell’educarlo nelle norme di prevenzione e nel mantenimento di una corretta integrità fisica, per abbassare il rischio di recidive.

Le tempistiche per il ritorno all’attività sportiva variano a seconda del tipo di lesione e  dalla persona, viene fatta una valutazione finale riscontrata dalla negatività delle immagini strumentali ,in cui si esamina  :

-Assenza di dolore alla palpazione.

-Completa mobilità articolare (ROM) con assenza di dolore.

-Test di forza svolti manualmente o  con un dinamometro.

-Test funzionali positivi.

-Svolgimento da parte dello sportivo di almeno 4 sessioni intere di allenamento  senza dolori e disturbi. 

Un protocollo specifico per la prevenzione agli infortuni non esiste , però seguendo le linee guida generali e l’esperienza clinica educhiamo e raccomandiamo allo sportivo di :

·        Modificare i fattori predisponenti sia generali che individuali

·        Conoscere e saper ascoltare il proprio corpo.

·        Sonno/riposo di almeno 8 h nell’arco delle 24 h per evitare di andare in over stress,

·        Nutrizione: assimilazione di liquidi e nutrienti pre e post allenamento. E’ necessario il giusto reintegro di liquidi.

·         Mantenimento di una corretta mobilità articolare e flessibilità a livello muscolare

·        Durante un allenamento eseguire: riscaldamento, training , defaticamento

·        Allenamento di tipo eccentrico in modo da garantire i giusti stimoli per produrre gli adattamenti necessari

·        Propriocezione(esercizi di instabilità e equilibrio) ha effetti postivi non solo per la prevenzione alle lesioni muscolari ma anche per altre tipologie di infortuni.  

 

A cura di:

 Luigi Lanfranchi

  • Fisioterapista
Distorsione laterale di caviglia: cosa che c’è da sapere

Distorsione laterale di caviglia: cosa che c’è da sapere

La distorsione laterale di caviglia (LAS)  è un infortunio di frequente riscontro nella pratica clinica, con un alta prevalenza tra la popolazione generale e gli individui che praticano sport. Circa il 40% di tutti gli infortunio traumatici alla caviglia si verificano fra chi pratica un’attività sportiva.

La distorsione laterale di caviglia rappresenta l’infortunio muscolo-scheletrico dell’arto inferiore più frequente nello sport. Nella popolazione generale, fino al 70% degli individui riferisce di aver subito questo infortunio almeno una volta nella vita. Inoltre, la distorsione laterale di caviglia ha la percentuale di recidiva più alta rispetto a tutti gli infortuni muscolo-scheletrici dell’arto inferiore.

Nonostante un’elevata incidenza e prevalenza delle distorsioni laterali di caviglia, solo il 50% delle persone che incorrono in questo infortunio cercano un assistenza medica e di conseguenza fisioterapica.

Una buona percentuale di pazienti con lesione laterale alla caviglia svilupperà con il tempo un instabilità cronica di caviglia (CAI: Chronic ankle instability). Un’instabilità cronica di caviglia può essere definita come una condizione di persistente dolore, gonfiore e cedimenti in combinazioni con ricorrenti distorsioni nell’arco di 12 mesi dal primo episodio con conseguente allontanamento dalla pratica sportiva.

Nonostante il crescente numero di studi pubblicati su questo argomento, l’eterogeneità nelle strategie terapeutiche persiste in tutto il mondo. Ciò ha reso necessario lo sviluppo di una linea guida clinica basata sull’evidenza internazionale

Per valutare sistematicamente e sintetizzare tutte le prove disponibili sulla distorsione laterale di caviglia, è stata intrapresa unampia ricerca nella letteratura in maniera specifica nelle seguenti aree: fattori predisponenti e prognostici, fattori diagnostici, trattamenti, prevenzione e ritorno alla pratica sportiva e/lavorativa.

FATTORI PREDISPONENTI

Sono definiti fattori predisponenti quei fattori che aumentano il rischio di distorsione laterale di caviglia.  Possono essere classificati come intrinseci (ovvero fattori correlati al paziente, come deficit di propriocezione o precedenti lesioni) e fattori estrinseci (le caratteristiche ambientali per esempio).

Un’ aspetto importante di tutti questi fattori è capire se e come possano essere modificati. Quei fattori modificabili per esempio dovranno essere presi di mira durante un trattamento conservativo al fine di ridurre al minimo il rischio di infortunio o recidiva.

  • INTRINSECI: ridotta dorsi flessione di caviglia, ridotta propriocezione, deficit di controllo dei muscolo prossimali  ( test single leg balance positivo), una resistenza ridotta, intesa come capacità cardio respiratorio, il sesso (rischio maggiore per il sesso femminile);
  • ESTRINSECI: il tipo di sport praticato, con le sue caratteristiche principali, il terreno di gioco.

FATTORI PROGNOSTICI

A seguito di distorsione laterale acuta di caviglia il dolore diminuisce rapidamente entro le prime due settimane. Tuttavia, una buona parte dei pazienti riferiscono una sintomatologia dolorosa anche a lungo termine.  Ad un follow up di 1-4 anni, il 5 – 46% dei pazienti lamenta sempre dolore, il 3 – 34% dei pazienti manifesta esperienza di distorsioni ricorrenti di caviglia ed il 33 – 55% dei pazienti riferisce un’instabilità.

Inoltre un alto carico di lavoro fisico spesso è associato ad un aumento del rischio di distorsioni ricorrenti ed ad un’instabilità di caviglia.

Nel 25% dei pazienti sono stati riscontrati segni clinici di impingement anteriore di caviglia, l’82% dei quali confermate radiologicamente.

Nonostante una riabilitazione precoce consistente, circa il 40% hanno la possibilità di sviluppare un CAI, ovvero un’instabilità cronica di caviglia. Ciò sta a dimostrare il fatto che non tutti i fattori che contribuiscono al successo o fallimento sono noti.

Alcuni fattori prognostici sfavorevoli noti per lo sviluppo di un’instabilità cronica di caviglia erano l’impossibilità di compiere un salto e di conseguenza un atterraggio a 2 settimane dalla prima distorsione laterale di caviglia, carenze nel controllo posturale dinamico, un alterata cinematica dell’anca ed una ridotta stabilità meccanica data dal legamento leso a seguito di distorsione laterale di caviglia.

Considerato che molteplici di questi fattori prognostici hanno un origine neuromuscolare la fisioterapia rappresenta un valido strumento terapeutico nella gestione clinica di una distorsione laterale di caviglia, al fine di ridurre al minimo il rischio di recidive.

DIAGNOSTICARE una distorsione laterale di caviglia

A seguito di una forte distorsione di caviglia è opportuno escludere la presenza di frattura sia attraverso le regole di Ottawa e sia attraverso l’indagine radiografica.

Le regole di Ottawa rappresentano ad oggi un ottimo strumento clinico per fisioterapisti e medici in caso di sospetta frattura ossea.

Le regole di Ottawa (Ottawa Ankle Rules OAR) dovrebbero essere utilizzate per determinare la probabilità che una frattura sia presente. Una radiografia della caviglia è necessaria se il paziente riferisce dolore nella “zona malleolare” e questo è associato da un dolore alla palpazione dei 6 cm del bordo posteriore del perone distale, o dolore alla palpazione dei 6 cm del bordo posteriore della tibia distale, o un’abilità di fare 4 passi immediatamente dopo il trauma o alla presentazione clinica.

In linea generale le distorsioni di caviglia si possono classificare in 3 gradi:

  • 1: distorsione di grado lieve;
  • 2: lesione moderata con interessamento dei legamenti;
  • 3: severa distorsione con lesioni massiva dei legamenti;

Nel caso sia presente un ematoma, accompagnato da dolore alla palpazione della testa del perone ed una positività al test del cassetto anteriore, esiste la probabilità di un lesione dei legamento laterali della caviglia.

Il legamento peroneo astragalico anteriore (LPAA) è la struttura legamentosa più frequentemente interessata nelle distorsioni laterali di caviglia.

L’anterior drawer test è il test clinico più sensibile per valutare il LPAA. Se non è presente il “sulcus sign” durante l’esecuzione dell’anterior drawer test, la probabilità di una lesione è bassa.

La sensibilità (84%) e la specificità (96%) dell’esame clinico con l’utilizzo del test del cassetto anteriore (anterior drawer test)  sono ottimizzati se la valutazione clinica viene effettuata tra il quarto e quinto giorno post infortunio.

L’ecografia  è molto sensibile (92%) ma poco specifico  (64%), essendo operatore dipendente e sonda dipendente.

In caso del sospetto di un importante coinvolgimento legamentoso, difetti osteocondrali, lesioni sindesmosiche  e fratture occulte è consigliato l’utilizzo di una risonanza magnetica (RMN), grazie alla sua eccellente sensibilità (93 – 96%) e specificità ( 100%).  Tuttavia, è sufficiente la valutazione clinica  a 5 – 6 giorni dall’evento traumatico, vista la sua sensibilità e specificità.

TRATTAMENTO della distorsione laterale di caviglia

  • RICE: riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione. Il protocollo RICE è un metodo di trattamento conservativo che non è stato ad oggi rigorosamente studiato e di conseguenza la sua efficacia rimane oggi dubbiosa. I Singoli elementi del ghiaccio e della compressione sono stati oggetti di numerosi indagini scientifiche, tuttavia c’è poco sostegno scientifico  per la loro efficacia nel ridurre i sintomi associati ad una distorsione laterale di caviglia.

Non vi sono indicazioni che l’uso del ghiaccio possa aumentare la funzionalità, nonché diminuire il dolore ed il gonfiore dopo distorsione laterale di caviglia.

Se combinato con l’esercizio terapeutico, produce migliori benefici in termini di riduzione del gonfiore, cosi come nel miglioramento della funzionalità, rispetto al solo ghiaccio.

L’efficacia della terapia compressiva a seguito di distorsione laterale di caviglia è anch’essa limitata.

  • L’UTILIZZO DEI FANS: i farmaci antinfiammatori non steroidei sono comunemente prescritti per quei pazienti che hanno subito una distorsione laterale di caviglia, con lo scopo principale di ridurre l’infiammazione e quindi il dolore.

L’uso di farmaci FANS per via orale o per via topica comporta una riduzione del dolore nel breve termine (<14 giorni) senza aumentare significatamente il rischio di eventi avversi se comparato con trattamento placebo.

 

Il celecoxib 200mg (FANS non selettivo) non era inferiore all’ ibuprofene o al diclofenac nella gestione del dolore a seguito di distorsione laterale di caviglia.

Il diclofenac ha mostrato risultati migliori rispetto al piroxicam ed all’ibuprofene nei primi due giorni dopo il trauma.

Il paracetamolo sembra essere altrettanto efficace dell’uso dei FANS sia per il dolore che per il gonfiore.

Gli analgesici oppioidi sono ugualmente efficaci per alleviare il dolore, ma portano ad un maggiore  effetti collaterali.

L’uso dei FANS potrebbe ritardare il processo di guarigione poiché l’infiammazione soppressa dai FANS è una componente necessario di recupero dei tessuti lesionati.

L’IMMOBILIZZAZIONE

Un minimo di 4 settimane di immobilizzazione a seguito di una distorsione laterale di caviglia si traduce in esiti sfavorevoli se comparato con un supporto funzionale ed esercizi terapeutici della durata di 4 – 6 settimane.

Evidenze più recenti hanno mostrato che un breve periodo di immobilizzazione (<10giorni) con un supporto rigido può rappresentare un valore aggiunto nel trattamento di una distorsione laterale di caviglia poiché in grado di diminuire l’edema ed il dolore e migliorare la funzionalità.

L’uso di un supporto funzionale assieme all’esercizio terapeutico si preferisce  alla sola immobilizzazione nella gestione clinica di una distorsione laterale di caviglia.  Se l’immobolizzazione viene applicata per trattare il dolore e l’edema, questa non dovrebbe superare i 10giorni, passati i quali il trattamento più funzionale con l’esercizio terapeutico deve essere intrapreso.

SUPPORTO FUNZIONALE

  • I supporto funzionali sotto forma di tutori o tape sono spesso utilizzati nella pratica clinica a seguito di una distorsione laterale di caviglia.
  • Questi supporti esterni differiscono dall’immobilizzazione rigida consentendo al paziente di caricare gradualmente i tessuti danneggiati evitando di dargli un eccessivo stress.
  • Un trattamento con qualsiasi tipo di tape o supporto sembrerebbe essere maggiormente più efficace rispetto al trattamento senza un adeguato supporto alla caviglia, come un bendaggio compressivo o…

L’ESERCIZIO TERAPEUTICO

Una terapia basata sull’esercizio terapeutico dovrebbe essere prescritta per il pieno recupero della funzionalità articolare.

Programmi di esercizi terapeutici principalmente consistono in protocollo di esercizi neuromuscolari e di propriocezione.  Iniziati sin da subito, quindi nella fase acuta di una distorsione laterale di caviglia, sono risultati essere efficaci sia per il recupero e sia per ridurre la prevalenza di recidive.

Gli esercizi svolti sotto supervisione hanno mostrato maggiori benefici  nei pazienti con distorsione laterale di caviglia severa rispetto ad una distorsione lieve, e se comparata con la somministrazione di esercizi da fare a casa.

MOBILIZZAZIONI MANUALI

La mobilizzazione manuale articolare produce nel breve termine un incremento della dorsi flessione di caviglia a seguito di una distorsione laterale di caviglia ed una significativa riduzione del dolore.

La combinazione di terapia manuale ed esercizi produce outcome migliori se comparata solo agli esercizi.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

La terapia chirurgica a seguito di distorsione laterale di caviglia è stata una procedura ampiamente utilizzata fintanto che non è stato riconosciuto al trattamento conservativo la capacità di produrre gli stessi risultati e considerato che non tutti i pazienti richiedono un intervento chirurgico per risolvere l’infortunio.

Oggi giorno la chirurgia è riservata solo a colore che presentano un’instabilità cronica di caviglia a seguito di distorsione laterale di caviglia, soprattutto a seguito di un fallimento del trattamento conservativo.

Nonostante un buon esito clinico  della chirurgia sia nell’instabilità cronica di caviglia e sia in caso di  rottura completa del legamento il trattamento conservativo rimane ad oggi la prima scelta in quanto non per tutti i pazienti è richiesto l’intervento chirurgico , ed anche per evitare l’esposizione chirurgica non necessario con il rischio oltresì di complicazioni. Tuttavia negli atleti professionistici il trattamento chirurgico può essere il preferito per favorire un più rapido ritorno in campo.

ALTRE TERAPIE

Altre modalità di trattamento frequentemente meno usate non sempre mostrano un beneficio.

Per esempio, nessun effetto sul dolore, sull’edema, sulla funzione e sul ritorno in campo è stato mostrato per l’ultrasuono, la laser terapia, l’elettroterapia e l’onda d’urto nel trattamento acuto di distorsione laterale di caviglia.

L’evidenza sull’agopuntura è inconcludente per quanto riguarda l’efficacia del trattamento, a causa dell’eterogeneità tra gli studi.

Un piccolo studio di corte  ha indicato come la terapia vibrazionale locale possa risultare efficace a seguito di distorsione laterale di caviglia nell’aumentare la dorsi flessione e l’eversione di caviglia e nel diminuire la sensazione di rigidità.

PREVEZIONE

Supporto funzionale: l’uso di un supporto funzionale o tape  riduce il rischio sia una una distorsione laterale di caviglia e sia di recidive, specialmente in coloro che praticano attività agonistica. Ciononostante il tape non mostra benefici sulla propriocezione nei pazienti che hanno subito una distorsione laterale di caviglia  o che hanno un’instabilità laterale di caviglia.

L’esercizio terapeutico: l’allenamento della coordinazione e dell’equilibrio si sono dimostrati efficaci nel prevenire ricorrenti distorsioni di caviglia. Una terapia basato sull’esercizio terapeutico produce un effetto di protezione maggiore rispetto a terapie convenzionali sulla prevenzione di recidive.  Si consiglia di iniziare il prima possibile una terapia basata sull’esercizio terapeutico sin dai primi giorni della prima distorsione laterale di caviglia per evitare il rischio di recidiva.

Le scarpe: non esistono, ad oggi, conclusioni evidenti sul ruolo della calzatura nella prevenzione delle distorsione laterali di caviglia.  Indossare scarpe basse o aderenti non ha mostrato nessun beneficio in termini di prevenzione.

RIPRESA SPORTIVA

Una distorsione laterale di caviglia comporta molteplici problemi come i disturbi della propriocezione. Questi ultimi sembrerebbero provenire dal sistema nervoso centrale al di sopra del livello del riflesso spinale, causando un’instabilità funzionale. Essendo presenti deficit di forza importante si consiglia un trattamento funzionale precoce che comprenda esercizi di propriocezione,  esercizi di controllo neuro muscolare ed esercizi di forza muscolare

I soggetti che hanno subito una distorsione laterale di caviglia  devono essere considerati come un sistema adattativo complesso (CAS). Di conseguenza, i criteri per stabilire il RTS devono prendere in considerazione numerosi e complessi fattori intrinseci ed estrinseci che interagiscono tra loro a livelli e tempi differenti.

La decisione che permetterà all’atleta di fare ritorno in campo dovrà basarsi su variabili cliniche, funzionali, sport specifiche e psicosociali e non sul tempo trascorso dall’infortunio. 

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Fascite Plantare: esercizi per i running e non solo

Fascite Plantare: esercizi per i running e non solo

La fascite plantare è un’infiammazione che colpisce molti corridori ed è assai limitante nella fase acuta.

Chi di noi ha avuto un esperienza di fascite plantare è consapevole di come sia debilitante e frustante. Ogni mattina è come se dovessimo camminare sui vetri rotti dal dolore che proviamo con i primi movimenti. La prevalenza tra la popolazione generale va dal 3,6% al 7%, con un picco che si avvicina all’8% nei corridori.

Molti studi al riguardo analizzavano trattamenti come la combinazioni di plantari, stretching specifico della fascia plantare ed esercizi. Questi interventi si sono dimostrati efficaci in qualche modo e sappiamo siano superiori rispetto al trattamento placebo. Tuttavia una grande percentuale di pazienti presentava gli stessi sintomi anche due anni dopo la diagnosi.

Tutto questo rappresenta una sfida per noi, medici o fisioterapisti, soprattutto per quei pazienti che manifestano un quadro clinico doloroso da diversi mesi. Quindi la domanda è questa: qual’è o quali sono i trattamenti più efficaci per una fascite plantare?

Cosa molto importante è che ci stiamo rendendo conto che la fascite plantare ha un quadro clinico che assomiglia molto ad una tendinopatia, e di conseguenza un programma basato sulla forza ad alto carico potrebbe produrre gli stessi benefici che si manifestano in una tendinopatia.

Lo scopo di questo studio è stato quello di investigare gli effetti di un programma di forza ad alto carico comparato con un programma di stretching sulla gestione di una fascite plantare.

Sono stati reclutati 48 pazienti a cui è stata diagnosticata, mediante ecografia, una fascite plantare. Sono stati randomizzati in due gruppi:  al primo gruppo sono stati somministrati esercizi di rinforzo ad alto carico mentre al secondo gruppo esercizi di stretching specifico. Inoltre ad entrambi i gruppi è stato consegnato un foglietto illustrativo con consigli sul dolore, sulla gestione della fascite e sulle modifiche delle attività quotidiane.

Il programma di stretching specifico, come mostrato in figura, consisteva in un auto trattamento da parte del paziente direttamente sulla fascia plantare, 10 movimenti, per 10 secondi, almeno 3 volte al giorno.

Il programma di rinforzo ad alto carico invece, come mostrato in figura, consisteva nel sollevare il calcagno, bilateralmente, con un asciugamano arrotolato sotto le dita del piede. Fase concentrica a salire (con entrambi i piedi) e fase eccentrica a scendere ( solo con l’arto doloroso). 3 secondi la durata della fase concentrica, 3 secondi la durata dell’eccentrica e 2 secondi isometria.

Serie: 3 serie da 12 ripetizioni massimali iniziali, per poi aumentare il carico dalla terza settimana(utilizzando uno zaino con dei libri al suo interno) fino ad eseguire 10 ripetizioni massimali. Dopo 4 settimane aumentare ulteriormente il carico con 8 ripetizioni massimali, 5 serie.

Come in figura, eseguire le ripetizioni lentamente.

Questo tipologia di trattamento con esercizi di rinforzo ad alto carico non è affatto un trattamento miracoloso. Tuttavia, può essere la strada verso i trattamenti più efficaci, in termini di riduzione del dolore, per la fascite plantare.

References

  1. Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;1(1):2 doi: 10.1186/1757-1146-1-2[published Online First: Epub Date]|.

  2. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol 2004;159(5):491-8