Riabilitazione post Covid-19

  • Cosa è COVID-19 e cosa determina?

Il virus Covid-19 (Corona Virus Disease 2019) è un virus nuovo per la razza umana, ad oggi sappiamo che può determinare una sintomatologia estremamente varia che può andare da un quadro asintomatico, sintomatologia simil influenzale, polmonite interstiziale, fino ad arrivare a quadro di stress respiratorio acuto importante.

  • Quali sono le disabilità correlate al COVID-19?

Di conseguenza, le disabilità correllate al Covid possono essere molteplici, principalmente residuano disabilità respiratorie e motorie (sia legate alla compromissione muscolare legata all’infezione sia all’allettamento). Inoltre dagli studi si è evidenziato che possono residuare, in misura minore, anche disabilità neurologiche, cardiologiche e psichiatriche. La gravità e l’evoluzione a breve e lungo termine non sono ancora note. Le evidenze scientifiche non sono ancora del tutto definitive, in quanto è una malattia nuova e c’è bisogno di follow up a lungo termine.

  • Qual è lo scopo della riabilitazione per i pazienti sintomatici nella fase post-acuta?

La convalescenza dei pazienti sintomatici sembrerebbe piuttosto lunga, quindi è importante una riabilitazione precoce. Lo scopo della riabilitazione è quello di migliorare la dinamica respiratoria, contrastare l’indebolimento muscolo-scheletrico, ridurre l’insorgenza di complicanze e migliorare la qualità della vita. I pazienti, a seconda del loro livello di compromissione respiratoria e motoria, seguiranno un programma riabilitativo personalizzato e individuale.

Per i pazienti che sono stati ricoverati con sintomi respiratori importanti, la riabilitazione dovrebbe avvenire in strutture ad hoc e devono essere seguiti da un team di professionisti specializzati nella riabilitazione respiratoria. Similmente ai pazienti in fase di recupero da ARDS causata da infezione da H1N1 1-2, i pazienti con COVID acuta possono presentare disabilità e deficit funzionale (deficit della funzionalità respiratoria, neuropatia e miopatia da malattia critica acuta), ridotta partecipazione e deterioramento della qualità della vita, sia nel breve che nel lungo periodo successivo alla dimissione. Il tempo di recupero è variabile a seconda del grado di insufficienza respiratoria normocapnica e della disfunzione fisica (astenia, debolezza dei muscoli periferici) ed emotiva (ansia, depressione, senso di abbandono, sindrome da stress post-traumatica) che sono associate3.

Le persone che sono state dimesse a domicilio dopo essere state sottoposte a cure mediche (non intensive) in regime di ricovero, possono presentare presentare molteplici sintomi che persistono nella fase di convalescenza post covid-19 che beneficiano di esercizi motori specifici:

  • Vertigini
  • Difficoltà a camminare anche per brevi tragitti
  • Difficoltà a stare a lungo seduti
  • Difficoltà ad alzarsi in piedi
  • Dolore muscolare
  • Dolore articolare
  • Dispnea (senso d’affanno e fiato corto)
  • Grave senso di fatica
  • Diminuita efficacia della tosse

I pazienti che, invece, hanno potuto curare l’infezione a casa e sono stati costretti a una ridotta mobilità fisica per quarantena, una volta ricevuto l’esito negativo del tampone, possono riprendere gradualmente la propria vita, non prima di aver verificato di avere una buona funzionalità respiratoria a riposo. Inoltre, bisogna tenere presente che i pazienti con comorbidità necessiteranno di un periodo più lungo per tornare alle loro condizioni precedenti.
Anche questi pazienti possono presentare diversi sintomi che beneficiano di esercizi motori specifici:

  • Difficoltà a camminare a lungo per facile faticabilità
  • Debolezza muscolare
  • Fatica
  • Fiato corto (dispnea)
  • Dolori articolari
  • Rigidità articolare
  • Ansia

 

  • In cosa consiste il percorso di riabilitazione?

Prima di iniziare il percorso di riabilitazione, è importante che venga fatta una valutazione iniziale al fine di programmare un intervento il più specifico possibile per ogni singolo paziente che comprenderà:

  • la valutazione dei parametri clinici (temperatura, SpO2, SpO2/FiO2, tosse, dispnea, frequenza respiratoria, dinamica toraco-addominale) 4.
  • la valutazione della forza dei muscoli respiratori periferici con la scala MRC, test muscolare manuale, test muscolare isocinetico e misurazione dell’ampiezza del movimento articolare (ROM).
  • La valutazione della capacità di esercizio e dell’andamento della saturazione durante lo sforzo (tramite il test del cammino dei 6 minuti) e durante il riposo notturno dovrebbe essere pianificata appena possibile. 
  • Appena possibile è raccomandata una valutazione dell’equilibrio (specie per i pazienti con maggior tempo di allettamento).

 

Il programma riabilitativo mirato al recupero dalla disabilità comprenderà:

o Ricondizionamento con ausili specifici (cammino su treadmill, cicloergometro): gli esercizi di ricondizionamento allo sforzo sono utili per velocizzare il recupero verso la normale vita quotidiana.

o Allenamento dei muscoli respiratori in caso di debolezza dei muscoli inspiratori: gli esercizi respiratori possono essere utili per ristabilire un corretto equilibrio muscolo-scheletrico e per mantenere i volumi polmonari. Gli esercizi potranno comprendere diverse tecniche di respiro come la respirazione a labbra socchiuse, esercizi d’espirazione controllata continua/ intermittente, espirazione lenta totale a glottide aperta in decubito laterale e stretching dei muscoli accessori.

o Allenamento dei muscoli periferici (endurance training degli arti superiori e inferiori): Si raccomanda, al fine di preservale la normale funzione, esercizio fisico con graduale incremento del carico di lavoro basato sui sintomi soggettivi4. Sono indicati inizialmente esercizi a bassa intensità (< 3.0 METs), educazione e supervisione quotidiana del paziente. 

o Stimolazione elettrica neuromuscolare 

Il programma riabilitativo sarà mirato ed individuale. Durante la riabilitazione si prevede il monitoraggio della SaO2 e della frequenza cardiaca, con rilevazioni della pressione arteriosa e del grado di dispnea da sforzo.

La fase di rivalutazione finale è molto importante e serve a quantificare i miglioramenti ottenuti e comprende l’esecuzione di test di performance fisica, valutazione della dispnea e dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana.

 

 

Bibliografia

  1. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses 2018;12: 643-8.
  2. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.
  3. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.

4.Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory rehabilitation committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary rehabilitation Group of Chinese Society of Physicai Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020 Mar 3;43(0):E029. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206. [Epub ahead of print]

A cura di:

NOEMI MARINARI , PT, OMPT student

 

TENOSINOVITE DI DE  QUERVAIN: COS’E, COME  SI TRATTA

TENOSINOVITE DI DE  QUERVAIN: COS’E, COME  SI TRATTA

Cos è la tenosinovite di De Quervain? 

La tenosinovite stenosante di De Quervain (DQST) è una patologia caratterizzata da dolore al polso e alla stiloide radiale. È causata da un alterato scorrimento dei tendini dell’abduttore lungo del pollice (APL) e dell’estensore breve del pollice (EPB). Queste strutture muscolo-­‐ tendinee controllano la posizione e l’orientamento, l’applicazione della forza e la stabilità articolare del pollice. 

Si ritiene che l’alterato scivolamento tendineo sia dovuto all’ispessimento del retinacolo dell’estensore nel compartimento dorsale del polso, con conseguente restringimento del canale osteo-­‐fibroso.

 

Da dove origina il dolore? 

Il termine “tenosinovite” implica la presenza di una condizione infiammatoria, tuttavia, la patofisiologia del DQST non comporta infiammazione e presenta reperti istopatologici simili a quelli di altre tendinopatie come ad esempio metaplasia fibro-­‐cartilaginea e neovascolarizzazione, la quale è accompagnata da una crescita dei fascicoli nervosi che hanno componenti sia sensoriali che simpatici in grado di trasmettere dolore. Pertanto, l’impingement meccanico dei tendini APL e EPB nel canale osteo-­‐fibroso ristretto è il probabile stimolo nocicettivo e quindi doloroso. 

Quale sono le caratteristiche cliniche? 

Il sintomo principale della tenosinovite di De Quervain è il dolore o la tensione alla base del pollice, il dolore potrebbe anche estendersi sull’avambraccio. Può svilupparsi lentamente o manifestarsi all’improvviso, può peggiorare quando si usa la mano, il pollice o il polso. Altri sintomi includono: Gonfiore vicino alla base del pollice, intorpidimento lungo la parte 

posteriore del pollice e dell’indice, una sensazione di “schiocco” quando si sposta il pollice, un suono cigolante mentre i tendini si muovono all’interno delle guaine. 

Cosa comporta tutto ciò? Qual è la prevalenza? 

Una conseguente compromissione della funzionalità del polso, mano e pollice nelle attività come il sollevamento, la spinta, la trazione e non per ultima la presa. In un ampio studio del Regno Unito, la prevalenza di DQST è stata trovata allo 0,5% negli uomini e all’1,3% nelle donne. La più alta prevalenza di DQST è stata segnalata tra i soggetti di età compresa tra 30 e 55 anni.

 Quali sono le cause della tenosinovite di De Quervain? 

La causa più comune della tenosinovite di De Quervain è l’abuso prolungato del polso, come ad esempio sollevare un bambino nel seggiolino oppure sollevare pesanti borse della spesa per le maniglie. Altre cause potrebbero includere una lesione diretta al polso o l’artrite infiammatoria. 

Come viene diagnosticata la tenosinovite di De Quervain? 

Fondamentale è la raccolta anamnestica e l’esame fisico

  • Trauma acuto/da overuse 
  • Anamnesi remota patologica 
  • Movimenti ripetuti di mano/polso nell’attività lavorativa/attività ludica 
  • Dolore localizzato sulla base del pollice 
  • Mano dominante coinvolta nella sintomatologia 
  • Donna incinta o post parto

L’esame fisico tendenzialmente evidenza dolorabilità in prossimità della stiloide radiale del polso, gonfiore sempre in questa regione; in associazione a ciò è disponibile un semplice test clinico provocativo denominato test di Finkelstein il quale prevede una flessione del pollice in modo che poggi sul palmo della mano; quindi viene chiesto al paziente di fare il pugno, chiudendo le dita sul pollice. Infine, è richiesta un’inclinazione ulnare del polso.

Terapia non chirurgica

La terapia conservativa prevede l’utilizzo di ortesi notturne rigide e diurne semirigide per mettere in scarico il pacchetto tendineo, in associazione alla terapia medica farmacologica/infiltrativa e fisioterapica.

Dal punto di vista riabilitativo la gestione è essenzialmente identica alla gestione delle tendinopatie e prevede un lavoro incentrato su esercizi specifici per le due strutture interessate a carico crescente nel rispetto della sintomatologia clinica ma con il focus di aumentare la capacità di carico tendinea e ridurre la dolorabilità. 

I primi esercizi proposti prevedono 4 serie da 4 ripetizioni di contrazione isometrica mantenuta per 20 secondi circa sia in abduzione che estensione; successivamente vengono richiesti esercizi che prevedono contrazioni isotoniche concentrice ed eccentriche (tre serie per 15 ripetizioni), il tutto monitorando costantemente il dolore durante e immediatamente l’esercizio che non deve mai superare il 4/10 della scala di valutazione del dolore NPRS. 

Man mano che la sintomatologia clinica migliora verrà aumentato il carico con l’inserimento di attività specifica in relazione alle richieste/aspettative del paziente.

Terapia chirurgica: quando e perché? 

La terapia conservativa è considerata la gestione gold standard per questa problematica, tuttavia se la sintomatologia clinica non si modifica in un arco temporale di 6-­‐12 mesi è consigliabile la gestione chirurgica

Il trattamento chirurgico della sindrome di De Quervain viene eseguito in regime di day surgery e consiste in una incisione cutanea di circa 1,5 centimetri centrata sulla tumefazione, nell’individuazione, isolamento e protezione dei rami nervosi sensitivi del nervo radiale, sezione del tetto osteofibroso che delimita il 1° tunnel osteofibroso con conseguente liberazione  dei  tendini, (tenolisi o  pulizia)  degli  stessi.

A cura di:

Claudio Ceccarelli, Pt-­‐OMPT-­‐Cert DN-­‐FIFA Diploma in Football Medicine

  • Docente a contratto Università di Pisa
  • Assistente alla didattica Università di Roma “Tor Vergata”
  • Membro del gruppo di ricerca scientifico G.E.R.I.C.O (Università di Roma “Tor Vergata”)
  • Fisioterapista specializzato in problematiche di spalla e gomito.
  • FIFA Diploma in Football Medicine
  • Med. student
Indolenzimento post allenamento

Indolenzimento post allenamento

Indolenzimento a insorgenza ritardata post allenamento  ( DOMS)

L’emergenza legata al coronavirus ha costretto a tutta la popolazione la riduzione dell’attività fisica . In questi ultimi mesi le raccomandazioni proposte hanno comportato restrizioni negli spostamenti e per la pratica di attività fisica all’aperto, riducendo inevitabilmente la quantità di esercizio fisico svolto e aumentando la sedentarietà ; la maggior parte delle persone ha provato ad allenarsi in casa o in giardino seguendo le indicazioni dei professionisti via telematica oppure tramite il social. Quando    sarà    possibile    riprendere    l’attività    fisica    all’aperto    sarà    necessario    aumentare gradualmente la quantità di esercizio praticato quotidianamente fino a raggiungere le linee guida indicate, sarà fondamentale  che  dopo  un  periodo  di  ridotto  esercizio  fisico  e  aumentata  sedentarietà  una  adeguata  attività  fisica,  finalizzata  alla  tutela  della  salute,  venga  praticata  con  le  dovute  cautele  e  in  condizioni  di  assoluta  sicurezza,  con  gradualità  e  periodicità  corrette. Nella maggior parte dei casi una ripresa non graduale può portare come prima conseguenza alla formazione dell’indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata ( DOMS).

Deleyed Oset Muscle Soreness ( DOMS)  viene definito come una dolenzia muscolare ad esordio ritardato a seguito di un esercizio non abituale spesso associato ad contrazioni muscolari di tipo eccentrico ; comporta un’ aumentata concentrazione di calcio che determina l’attivazione di enzimi proteolitici e una contrazione muscolare senza attivazione nervosa. Determinano dolore, con picco nelle 24-48 ore successive allo sforzo, riduzione della forza, gonfiore, accorciamento muscolare.

Questo è un fenomeno molto frequente nei soggetti fuori allenamento, ma presente anche in quelli che pur allenati , si cimentano ad allenamenti insoliti e diversi dal solito coinvolgimento muscolare.

I sintomi caratteristici di questa sindrome sono :

  • Dolenzia muscolare – picco 48-72 h dopo l’attività
  • Riduzione della max forza isometrica (15-55%)
  • Riduzione del ( ROM ) range of motion , ovvero dell’escursione articolare a riposo
  • Contrazione Muscolare indotta da stravaso di Calcio –no EMG
  • Aumento della circonferenza del muscolo
  • Deficit nei test funzionali.

Il soggetto a cui compaiono questi indolenzimenti muscolari, sarà impossibilitato allo svolgimento dell’attività fisica per la presenza del dolore che provoca oltre che una inibizione della forza ma anche una riduzione del movimento articolare .

Da quando sono stati fatti i primi studi nel 1900 fino ai giorni nostri , si è ritenuto che questa fenomeno fosse associato alla formazione di microlesioni strutturali del muscolo dovuto al fenomeno di over stretching delle unità funzionali del muscolo stesso . In una recente pubblicazione , si ritiene invece che i DOMS potrebbero essere la conseguenza di microlesioni delle terminazioni nervose dei fusi neuromuscolari al seguito di un eccessiva compressione durante le contrazioni muscolari ripetute. La stessa forza prodotta potrebbe danneggiare il muscolo e creare una risposta infiammatoria immuno-mediata aumentando i sintomi ma non come causa del DOMS di per se.

L’importate è distinguere i DOMS dall’Acido Lattico:

 un sottoprodotto del metabolismo anaerobico lattacido. Si tratta di un composto tossico per le cellule, il cui accumulo nel torrente ematico  si correla alla comparsa della cosiddetta fatica muscolare. Solo un attività molto intensa  e relativamente breve causa l’accumulo di acido lattico. Quest’ultimo non deve essere considerato un apportatore di fatica nelle attività di bassa moderata intensità di qualunque durata, soprattutto l’accumulo dell’acido lattico e del lattato ( lo ione che deriva dalla depolarizzazione dell’acido lattico stesso,fonte di combustibile preferita per il cuore e il cervello ) non è causa del dolore muscolare ritardato (DOMS). Una produzione eccessiva di acido lattico può portare alla formazione dell’indolenzimento muscolare a insorgenza acuta. Questo evento è transitorio dal momento che l’acido lattico viene smaltito dal corpo entro 1h dal termine dell’attività.

Nessun trattamento è efficace: massaggio, calore, ghiaccio, FANS, stretching, immobilizzazione, contrazioni, terapie fisiche possono aiutare ad alleviare il sintomo ma non alla completa risoluzione .

 Il recupero è  spontaneo in 4-15gg. Potrebbero essere proposti degli esercizi specifici , che comportano una contrazione isotonica concentrica, per la riduzione del dolore e per la risposta infiammatoria.

La migliore cura è la prevenzione , è utile impostare un programma di allenamento specifico rivolto a soggetti sedentari in cui dovrebbe prevedere inizialmente  attività con carichi modesti per evitare danni ultrastrutturali a carico dei distretti muscolari esercitati . E’ importante gestire le attività che richiedono un sforzo prolungato nel tempo  come ad esempio : la corsa o la camminata in montagna in cui comportano un’azione di frenata del nostro corpo , ma anche le attività di pesistica o di corpo libero .

 

 

 

 

 

 

 

Luigi Lanfranchi – Fisioterapista- OMPT student

Linfedema

Linfedema

Linfedema, Arti gonfi e Sistema linfatico.  Le risposte alle vostre domande

  1. Che cosa è il sistema linfatico ?

Il sistema linfatico è una fitta rete che percorre tutto il nostro corpo ed è costituito da vasi linfatici e  organi linfatici suddivisi in organi linfatici primari e organi linfatici secondari: 

  • Tra i primari c’è il midollo osseo e il timo, importanti per la formazione delle difese immunitarie.
  • Nei secondari troviamo la milza, tonsille, linfonodi, follicoli linfatici nei quali avviene l’avvio della risposta immunitaria specifica cellulare e anticorpale
  • Il numero complessivo dei linfonodi varia da 600 a 700 in tutto il corpo, di cui 150-200 sono localizzati zona mesenterica. I linfonodi si trovano isolati o riuniti in gruppi più o meno numerosi (stazioni linfonodali).

 

Il Sistema linfatico può essere suddiviso in:

  • Superficiale: drena la cute e il sottocute (90% della linfa negli arti viene drenata dal sistema superficiale);
  • Profondo: drena la linfa proveniente dalle strutture sotto fasciali (muscoli, articolazioni, ossa).
  • Viscerale: profondi a livello degli organi e visceri

2 .Ma che cosa è il linfedema ?

Il Linfedema è una disfunzione anatomica del sistema linfatico, intrinseco o estrinseco, che provoca una riduzione della capacità linfatica di riassorbimento e di trasporto della linfa, determinato da una momentanea o permanente insufficienza linfatica a bassa portata.

 

Comporta la presenza di gonfiore ed edema;

Può interessare tutti i distretti del corpo, ma ha una maggiore incidenza negli arti superiori e/o inferiori

  1. Per quale motivo avviene una disfunzione del sistema linfatico ?

le cause possono essere molteplici

  • Primario connatale: presente dalla nascita per deficit immunologici congeniti
  • Primario precoce : prima dei trentacinque anni, spesso dopo un trauma contusivo o distorsivo o una puntura d’insetto che procura flogosi della via linfatica;
  • Primario tardivo: si possono presentare dopo i trentacinque anni con le stesse modalità dei precoci.
  • Secondario Post-chirurgici: ad esempio mastectomia con asportazione di linfonodi
  • Secondario Post-radioterapia: comprende territori vascolari linfatici;
  • Secondario Post-flogistici: da infestazione parassitaria da Filaria, particolarmente incidente nelle regioni medio ed estremo-orientali, dopo infezione propagatasi alle vie linfatiche (ad esempio da streptococco);
  • Secondario Da Disuso: insorge con l’allettamento prolungato, frequenti nell’anziano e nel disabile, o dopo ictus cerebrali con emiparesi
  • Secondario Post-traumatici: rare, causato da traumi diretti o incidenti stradali.

 

  1. Come faccio a sapere di avere una disfunzione linfatica ?

La diagnosi di linfedema, così come per tutte le altre patologie, viene effettuata in base a dati anamnestici, clinici e strumentali.
Tra gli esami a disposizione del medico, troviamo l’ecografia dei tessuti molli, l’ecocolordoppler, la linfoscintigrafia, la TAC e la RMN, la linfangiorisonanza magnetica.

 

  1. Una Volta diagnosticato il linfedema cosa devo fare ?

Nel caso del Linfedema, stiamo parlando di una patologia cronica e in guaribile,

MA ATTENZIONE ,ciò non significa che non ci sia una terapia in grado di migliorare le condizioni cliniche, stabilizzare la progressione della malattia e migliorare la qualità della vita.

Il linfedema non sparirà mai del tutto ma con il giusto trattamento è possibile tenerlo sotto controllo

Oltre alle terapie farmacologiche (drenanti, alcalinizzanti, anti-infiammatori, antibiotici) quando necessario , il trattamento è basato su terapie fisiche e manuali:

  • Drenaggio linfatico manuale ( linfodrenaggio )
  • bendaggio multistrato
  • esercizi decongestionanti per l’attivazione di pompe muscolari
  • Onde d’urto in casi di fibrosi
  • kinesio taping
  • tutori elastocontenitivi personalizzati e talvolta su misura

 

  1. Ma quindi quali effetti avrò dal trattamento ?
  • la riduzione dell’edema;
  • riduzione della fibrosi di cute e sottocute;
  • miglioramento del trofismo cutaneo;
  • ridurre il rischio di infezioni.

       Inoltre si ha una riduzione della disabilità con miglioramento della qualità della vita.

 

      7 . Quanto tempo impiega un linfedema a ridursi ?

        I tempi di recupero sono variabili e dipendono da vari fattori tra cui grado di linfedema, età del             paziente, numero di sedute e tantissime altre variabili .

            Generalmente variano dalle 2 – 4 settimane alle 6-8 settimane

 

8 . A fine ciclo del trattamento dovrò portare calze elastiche ?

Si, i tutori elastocontenitivi hanno la funzione di ottimizzare e mantenere i risultati ottenuti finita la prima fase riabilitativa decongestionante.

I tutori possono essere standard o su misura e vengono prescritti  in base alla conformazione dell’arto e alla tollerabilità del paziente.

 

La caratteristica comune per i tutori è il fatto che la loro pressione deve essere graduale, cioè che la pressione man mano che sale in direzione disto-prossimale tende a diminuire. Questa riduzione di pressione garantisce, su un arto precedentemente decongestionato, il riassorbimento e la spremitura della linfa.

Perché vengano tollerati dal paziente e risultino efficaci, è importante che questi tutori si adattino bene alla conformazione dell’arto, non scivolino verso il basso, non creino lacci intermedi, non provochino arrossamenti cutanei, abrasioni.

A cura di:

GIULIA SANGUINETTI, PT, OMPT student

  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT) Student
  • Fisioterapista dei disturbi vascuolo-linfatici
  • Fisioterapista esperta in fisio-pilates
Sei un runner?

Sei un runner?

Sei un runner amatore o professionista che presenta un dolore laterale di ginocchio? Potrebbe essere la bandelletta.

Molto spesso runners e amanti della bicicletta soffrono di una condizione clinica caratterizzata da dolore nella porzione laterale del ginocchio o leggermente inferiore ad esso denominata sindrome della bandelletta ileotibiale o ginocchio del corridore; questa è una lesione da overuse/sovraccarico caratterizzata da dolore al ginocchio nella parte laterale, principalmente nella regione del condilo femorale che si manifesta soprattutto dopo movimenti ripetuti del ginocchio, tendenzialmente durante la corsa o in altri sport come ad esempio nel ciclismo che prevedono un gesto ripetuto in flesso/estensione di ginocchio.
Negli ultimi anni è stato riscontrato un aumento di questa problematica che si potrebbe associare al numero crescente di corridori in tutto il mondo anche perché la corsa è una forma economica di attività fisica che può essere svolta liberamente, ovunque e in qualsiasi momento della giornata.
La bandelletta ileo-tibiale è un ispessimento laterale del muscolo tensore della fascia lata della coscia. Prossimamente si divide in strati superficiali e profondi, è ancorata alla cresta iliaca e riceve le fibre dal tensore della fascia lata e dal grande gluteo. La bandelletta ileotibiale è generalmente vista come una banda di tessuto connettivo fibroso denso che passa sopra l’epicondilo femorale laterale e s’inserisce sul tubercolo di Gerdy nell’aspetto anterolaterale della tibia.

Dal punto di vista EPIDEMIOLOGICO la sindrome della bandelletta ileotibiale rappresenta la causa più comune di dolore laterale al ginocchio nei runners e nei ciclisti, ma occorre sottolineare che può anche presentarsi in atleti che praticano ad altri sport come ad esempio il tennis, il calcio, lo sci e il sollevamento pesi.

Dal punto di vista d’incidenza oscilla tra l’1,6% e il 12% nei corridori e in altri sport in cui vi è un reclutamento elevato del ginocchio. Nel ciclismo la percentuale è leggermente maggiore, circa il 15%. Alcuni autori affermano che la sindrome della bandelletta ileotibiale comprende il 20% di tutte le lesioni agli arti inferiori. 
Le donne sono colpite maggiormente rispetto agli uomini con un rapporto di 2:1. Raramente si verifica nella popolazione non attiva.

L’EZIOLOGIA della sindrome della bandelletta ileotibiale è fonte di discussione da diverso tempo ed è probabilmente di tipo multifattoriale. Per anni la letteratura ci convinse della teoria secondo cui alla base del disturbo ci fosse uno scivolamento ripetitivo della bandelletta ileotibiale contro l’epicondilo femorale laterale, durante i movimenti di flesso/estensione del ginocchio (ad esempio durante la corsa), che causava l’infiammazione dell’area di contatto in seguito all’attrito tra bandelletta e osso. Questo contatto tra la bandelletta e l’epicondilo laterale avverrebbe a 30 gradi di flessione del ginocchio; 
tuttavia, sono stati eseguiti vari studi anatomici i quali non hanno supportato questo movimento di scorrimento sull’epicondilo laterale in quanto la bandelletta ileotibiale risulta essere saldamente ancorata distalmente al femore, escludendone quindi una sua traslazione antero-posteriore ma piuttosto è stato osservato che i ripetuti movimenti di flesso estensione provocano un aumento di pressone a livello del cuscinetto adiposo che separa appunto il tendine dall’epicondilo femorale laterale; questo cuscinetto è stato scoperto da esami istologici che hanno evidenziato la presenza di un cuscinetto adiposo altamente innervato e vascolarizzato situato proprio tra la bandelletta e l’epicondilo e quindi la sua compressione durante il movimento potrebbe essere la causa del dolore laterale al ginocchio caratteristico di questo disturbo.
È possibile concludere affermando che non è la frizione tra la bandelletta e l’osso che genera l’infiammazione della bandelletta e di conseguenza il dolore laterale al ginocchio, bensì è l’irritazione del cuscinetto adiposo dovuta alla sua compressione che causa il dolore caratteristico di questa patologia.

 

Essendo di fronte ad una problematica multifattoriale, i FATTORI DI RISCHIO sono molteplici e inerenti diverse strutture:

  • Deficit muscolare dei flesso-estensori
  • Debolezza extrarotatori d’anca
  • Pronazione del piede aumentata
  • Rigidità della bandelletta ileotibiale
  • Corsa su superficie inclinata e/o in discesa
  • Variazione dell’allenamento/superfici

 

Tra i fattori biomeccanici sarebbe logico correlare la presenza di abduttori dell’anca deboli con la sindrome di frizione di banda ileotibiale, poiché gli abduttori deboli potrebbero portare ad una maggiore adduzione dell’anca durante la fase statica dell’andatura con un conseguente aumento della tensione della banda ileotibiale e una maggiore tendenza a comprimerla i tessuti sottostanti. Alcuni autori hanno riferito che i pazienti affetti da ITBFS presentavano una debolezza degli abduttori o una maggiore adduzione dell’anca durante la fase di appoggio dell’andatura, un risultato che poteva essere interpretato come dovuto alla debolezza dell’abduttore. Quindi, potrebbe esserci una correlazione tra la sindrome di frizione di banda ileotibiale e la debolezza degli abduttori d’anca o con problemi del timing e dell’ampiezza dell’attivazione degli abduttori d’anca durante il ciclo del passo e la quantità di adduzione dell’anca che si verifica durante il fase di marcia.

Potrebbe anche logico collegare la tensione dell’ITB alla sindrome da frizione di banda ileotibiale, poiché presumibilmente una banda più tesa porterebbe a una maggiore compressione dei tessuti sottostanti con ciascun ciclo del passo.

Alcuni autori hanno riscontrato una maggiore incidenza di ITBFS negli atleti che hanno un’iperpronazione del retropiede mentre altri autori hanno raggiunto la conclusione opposta ossia che i corridori con ITFS avevano una riduzione della pronazione del retropiede rispetto ai controlli

Altri fattori biomeccanici che sono stati associati alla sindrome da frizione di banda ileotibiale includono: aumento delle forze di atterraggio, aumento della rotazione interna del ginocchio, ridotta forza degli ischiocrurali rispetto alla forza del quadricipite sullo stesso lato e genu recurvatum.

 

Come si presenta un paziente con questo disturbo? Si guarisce?

 

La DIAGNOSI è prettamente clinica e raramente e necessita di ulteriori studi ed esami strumentali come possono essere un ecografia (che può segnalare un ispessimento anormale nella zona distale della bandelletta ileotibiale) o una risonanza magnetica (utili soprattutto per escludere altre problematiche).
Il paziente riferisce dolore laterale al ginocchio localizzato nell’area tra il tubercolo di Gerdy e l’epicondilo laterale e solitamente racconta di un recente cambiamento nelle attività come può essere un aumento del livello dell’intensità sportiva ecc; difficilmente si ha una storia di trauma. Dal punto di vista clinico nelle fasi iniziali il dolore si presenta al termine dell’attività sportiva mentre nelle fasi successive il paziente potrebbe riferire dolore anche a riposo, durante e dopo l’attività associato a fitte improvvise, in particolare in discesa nella fase di decelerazione quando il piede entra in contatto con il suolo.
Nell’esecuzione dell’esame fisico, non si osserva alcun gonfiore del ginocchio ma il paziente riferisce dolore acuto e bruciante alla palpazione della bandelletta ileotibiale sul condilo femorale laterale durante l’esecuzione della flesso/estensione del ginocchio. 
Come test clinici utilizzati dal fisioterapista vi è il test di Ober, test che in passato, veniva utilizzato per valutare la flessibilità della bandelletta ileotibiale ma ad oggi si è dimostrato avere scarsa affidabilità.

Dal punto di vista PROGNOSTICO quasi tutti i pazienti risolvono la loro condizione clinica in seguito ad un trattamento conservativo della durata di 2 mesi circa. l’intervento chirurgico non viene quasi mai preso in considerazione a meno che non ci sia un fallimento della terapia conservativa dopo 6/12 mesi di gestione.

 

In cosa consiste il trattamento riabilitativo?

 

Non esiste ad oggi un GOLD STANDARD di trattamento, vi sono diverse strategie di gestione ma tutte con prove limitate.

Il trattamento accettato della sindrome da frizione di banda ileotibiale segue la linea comune al trattamento di molte lesioni del tessuto connettivo, iniziando con il trattamento della risposta infiammatoria acuta e progredendo attraverso una fase di trattamento correttivo e in un ritorno all’attività regolare.

  • Allungamento della bandelletta ileotibiale e strutture correlate

Lo stretching della bandelletta ileotibiale, medio gluteo e altri muscoli è spesso raccomandato come parte del piano di trattamento per questo disturbo. È stata suggerita una varietà di protocolli di stretching ma Falvey ha rilevato che l’allungamento ottimale variava considerevolmente da individuo a individuo e  nessuno studio documenta un legame tra la distensione a breve termine della banda ileotibiale, come durante una routine di stretching, e cambiamenti a più lungo termine nella risposta meccanica del tessuto e nel miglioramento della meccanica di corsa. Inoltre, alla luce  di quanto detto sopra sul ruolo discutibile della frizione della  bandelletta ileotibiale sull’eziologia della malattia, ci può essere una ragione per mettere in discussione il tentativo di allungare la bandelletta.

 

  • Manipolazione del tessuto connettivo

Anche le tecniche di terapia manuale per rilasciare le restrizioni miofasciali nella bandelletta iliotibiale e le strutture correlate come i muscoli glutei e in tutte le altre aree che si trovano nella zona dell’anca, della coscia o degli arti inferiori. Fredericson concorda sul fatto che il trattamento dei punti trigger nella banda può aiutare in modo significativo

 

  • Rafforzamento degli abduttori dell’anca

È raccomandato il rinforzo dei muscoli abduttori d’anca ed il miglioramento della coordinazione neuromuscolare

 

NB: Una cosa certa è che i pazienti sottoposti a trattamenti conservativi riportano una percentuale di risposta positiva elevata.

 

  • Trattamento globale come miglior strategia?

Sicuramente il trattamento conservativo più corrette prevede un trattamento globale incentrato sulla gestione/risoluzione di tutti i fattori di rischio correlati a questa condizione clinica.

Attività aerobica

Attività aerobica

Efficacia dell’attività aerobica in pazienti con dolore cervicale

 

Il dolore cervicale aspecifico è un disturbo muscolo scheletrico diffuso nella popolazione generale con un tasso di incidenza nel corso della vita  del 12% – 70%, con prevalenza e disabilità notevolmente aumentata negli ultimi 25 anni.

Uno studio osservazionale ha dimostrato che le persone che svolgono regolarmente attività aerobica hanno meno probabilità di sviluppare dolore cervicale, come altri studi di alta qualità dimostrano una forte evidenza che l’esercizio fisico conferisca sollievo nel medio termine in pazienti con dolore cervicale aspecifico.

Vale la pena precisare che l’esercizio aerobico è in grado di apportare dei benefici non solo nel chronic low back pain (mal di schiena) ma anche in altri disordini funzionale, come la fatica cronica, la fibromialgia e molte altre patologie.

Tuttavia, al momento, non c’è molta evidenza che dimostri come l’attività aerobica possa rappresentare un intervento efficace nella gestione del dolore cervicale.  Pertanto, lo scopo di questo studio era di verificare l’ipotesi che la combinazione attività aerobica più specifici esercizi cervicali rappresentino un trattamento più efficace per diminuire il dolore cervicale e la disabilità comparato al solo programma di esercizi cervicali.

 

Un totale di 139 pazienti, con dolore cervicale da almeno 4 settimane,  sono stati reclutati in questi studio, in cui due tipologie di intervento terapeutico sono stati messi a confronto. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi, un gruppo in cui in 6 settimane dovevano praticare, per due volte a settimana ed in clinica,  attività aerobica in aggiunta a specifici esercizi cervicali (gruppo sperimentale) ed un gruppo invece dove per lo stesso tempo dovevano eseguire solo esercizi specifici cervicali supervisionati (gruppo controllo).

I pazienti del gruppo sperimentale, oltre agli esercizi, hanno eseguito una moderata attività aerobica sulla cyclette ( 60% della massima frequenza cardiaca) per 20 minuti durante la prima settimana, 30 durante la seconda settimana e 45 minuti nelle restanti settimane, con intensità, durata e frequenza stabilite secondo le linee guida dell’American College of Sports Medicine.

Inoltre, durante le sei settimana di intervento, entrambi i gruppi sono stati istruiti ad eseguire esercizi specifici cervicali a casa per almeno 2 giorni a settimana, mentre al gruppo di controllo è stato chiesto di eseguire, due volte a settimana, almeno 30 minuti di attività aerobica di moderata intensità, secondo le preferenze del paziente ( cyclette o camminata).

Per aumentare la compliance, i pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto, alla fine di ogni seduta, cinque minuti di leggero massaggio come terapia sham.

Alla fine delle 6 settimane di intervento, entrambi i gruppi sono stati istruiti ad eseguire gli stessi esercizi per la cervicale a casa per 3 volte a settimana, mentre ai pazienti del gruppo sperimentale è stato chiesto di continuare a praticare attività aerobica per almeno 30 minuti, con intensità moderata, per almeno 3 volte a settimana.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione funzionale ed hanno completato questionari all’inizio e al completamento dell’intervento a 6 settimane. Successivamente, per valutare gli effetti nel lungo termine, tutti i pazienti sono stati contattati telefonicamente a 3 e a 6 mesi di follow up.

 

I risultati hanno mostrato una riduzione dell’intensità del dolore alla scala VAS immediatamente dopo il completamento dell’intervento iniziale di 6 settimane in entrambi i gruppi, ma in misura significativa nel gruppo sperimentale, ed ulteriormente diminuita nel follow up a lungo termine. E’ stata inoltre osservata una riduzione significativa, in entrambi i gruppi, dell’assunzione di farmaci.

Come outcome secondario, dopo sei settimane di intervento, una riduzione dei punteggi medi nei questionari Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) e Neck disability index sono stati osservati in entrambi i gruppi, che indicano una riduzione del dolore, della disabilità e della paura del movimento. Tuttavia questa riduzione, era significativamente maggiore nel gruppo che eseguiva anche attività aerobica rispetto al gruppo di controllo.

Questo risultato potrebbe anche essere spiegato dal miglioramento delle condizioni fisiche del paziente , come la salute generale, il miglioramento dell’umore ed un miglioramento delle capacità di carico dei tessuti.

Una scoperta importante di questo studio è stata anche la significativa riduzione di cefalea cervicogenico e/o della frequenza di cefalea in entrambi i gruppi, ma in misura maggiore nel gruppo che eseguiva attività aerobica di moderata intensità.

In entrambi i gruppi è stato riscontrato un miglioramento significativo della resistenza dei flessori cervicali profondi, tuttavia in misura significativamente maggiore nel gruppo sperimentale, e questo potrebbe in parte spiegare la riduzione della frequenza di cefalea in entrambi i gruppi.

Nel gruppo sperimentale, il 90% pazienti che hanno ottenuto dei benefici a 6 settimane dall’intervento ha continuare a beneficiarne anche dopo i 6 mesi di follow-up, confermando la durabilità nel lungo termine, obiettivo principale del trattamento.

I risultati di questo studio, coerenti con le linee guida per il trattamento del dolore cervicale aspecifico, suggeriscono come non ci siano stati particolari differenze nei tassi di successo a 6 settimane dall’intervento, ma che queste differenze sono diventate evidenti nel corso dei mesi successivi, con percentuali di successo che erano significativamente più elevate nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo controllo a 3 ed a 6 mesi di follow up. Inoltre, è stata osservata una significativa correlazione positiva tra risultati positivi e durata dell’esercizio aerobico.

E’ interessante notare che, sebbene uno dei criteri di inclusione per la partecipazione allo studio fosse un dolore cervicale della durata di almeno 4 settimane, tutti i pazienti reclutati manifestavano dolore cervicale da oltre 3 mesi.  Pertanto, il risultato di questo studio potrebbe essere anche rilevante per i pazienti con dolore cronico cervicale.

Poco si sa sul meccanismo con cui l’esercizio aerobico è efficace nella riduzione del dolore cervicale, di conseguenza future ricerche si rendono necessarie.  Ciononostante, la principale implicazione di questi risultati è che nella pratica clinica si possa e si debba consigliare di svolgere attività aerobica non solo ai pazienti con dolore cervicale, ma anche ai pazienti con cefalea. Pertanto entrambi dovrebbero essere incoraggiati ad inserire attività aerobica di intensità moderata nell’attività di vita quotidiana.

 

 

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

  • Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie
  • OMPT Student – SUPSI Switzerland
  • Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa