Riabilitazione post Covid-19

• Cosa è COVID-19 e cosa determina?

Il virus Covid-19 (Corona Virus Disease 2019) è un virus nuovo per la razza umana, ad oggi sappiamo che può determinare una sintomatologia estremamente varia che può andare da un quadro asintomatico, sintomatologia simil influenzale, polmonite interstiziale, fino ad arrivare a quadro di stress respiratorio acuto importante.

• Quali sono le disabilità correlate al COVID-19?

Di conseguenza, le disabilità correllate al Covid possono essere molteplici, principalmente residuano disabilità respiratorie e motorie (sia legate alla compromissione muscolare legata all’infezione sia all’allettamento). Inoltre dagli studi si è evidenziato che possono residuare, in misura minore, anche disabilità neurologiche, cardiologiche e psichiatriche. La gravità e l’evoluzione a breve e lungo termine non sono ancora note. Le evidenze scientifiche non sono ancora del tutto definitive, in quanto è una malattia nuova e c’è bisogno di follow up a lungo termine.

• Qual è lo scopo della riabilitazione per i pazienti sintomatici nella fase post-acuta?

La convalescenza dei pazienti sintomatici sembrerebbe piuttosto lunga, quindi è importante una riabilitazione precoce. Lo scopo della riabilitazione è quello di migliorare la dinamica respiratoria, contrastare l’indebolimento muscolo-scheletrico, ridurre l’insorgenza di complicanze e migliorare la qualità della vita. I pazienti, a seconda del loro livello di compromissione respiratoria e motoria, seguiranno un programma riabilitativo personalizzato e individuale.

Per i pazienti che sono stati ricoverati con sintomi respiratori importanti, la riabilitazione dovrebbe avvenire in strutture ad hoc e devono essere seguiti da un team di professionisti specializzati nella riabilitazione respiratoria. Similmente ai pazienti in fase di recupero da ARDS causata da infezione da H1N1 1-2, i pazienti con COVID acuta possono presentare disabilità e deficit funzionale (deficit della funzionalità respiratoria, neuropatia e miopatia da malattia critica acuta), ridotta partecipazione e deterioramento della qualità della vita, sia nel breve che nel lungo periodo successivo alla dimissione. Il tempo di recupero è variabile a seconda del grado di insufficienza respiratoria normocapnica e della disfunzione fisica (astenia, debolezza dei muscoli periferici) ed emotiva (ansia, depressione, senso di abbandono, sindrome da stress post-traumatica) che sono associate3.

Le persone che sono state dimesse a domicilio dopo essere state sottoposte a cure mediche (non intensive) in regime di ricovero, possono presentare presentare molteplici sintomi che persistono nella fase di convalescenza post covid-19 che beneficiano di esercizi motori specifici:

• Vertigini
• Difficoltà a camminare anche per brevi tragitti
• Difficoltà a stare a lungo seduti
• Difficoltà ad alzarsi in piedi
• Dolore muscolare
• Dolore articolare
• Dispnea (senso d’affanno e fiato corto)
• Grave senso di fatica
• Diminuita efficacia della tosse

I pazienti che, invece, hanno potuto curare l’infezione a casa e sono stati costretti a una ridotta mobilità fisica per quarantena, una volta ricevuto l’esito negativo del tampone, possono riprendere gradualmente la propria vita, non prima di aver verificato di avere una buona funzionalità respiratoria a riposo. Inoltre, bisogna tenere presente che i pazienti con comorbidità necessiteranno di un periodo più lungo per tornare alle loro condizioni precedenti.
Anche questi pazienti possono presentare diversi sintomi che beneficiano di esercizi motori specifici:

• Difficoltà a camminare a lungo per facile faticabilità
• Debolezza muscolare
• Fatica
• Fiato corto (dispnea)
• Dolori articolari
• Rigidità articolare
• Ansia

• In cosa consiste il percorso di riabilitazione?

Prima di iniziare il percorso di riabilitazione, è importante che venga fatta una valutazione iniziale al fine di programmare un intervento il più specifico possibile per ogni singolo paziente che comprenderà:

• la valutazione dei parametri clinici (temperatura, SpO2, SpO2/FiO2, tosse, dispnea, frequenza respiratoria, dinamica toraco-addominale) 4.

• la valutazione della forza dei muscoli respiratori periferici con la scala MRC, test muscolare manuale, test muscolare isocinetico e misurazione dell’ampiezza del movimento articolare (ROM).

• La valutazione della capacità di esercizio e dell’andamento della saturazione durante lo sforzo (tramite il test del cammino dei 6 minuti) e durante il riposo notturno dovrebbe essere pianificata appena possibile. 

• Appena possibile è raccomandata una valutazione dell’equilibrio (specie per i pazienti con maggior tempo di allettamento).

Il programma riabilitativo mirato al recupero dalla disabilità comprenderà:

o Ricondizionamento con ausili specifici (cammino su treadmill, cicloergometro): gli esercizi di ricondizionamento allo sforzo sono utili per velocizzare il recupero verso la normale vita quotidiana.

o Allenamento dei muscoli respiratori in caso di debolezza dei muscoli inspiratori: gli esercizi respiratori possono essere utili per ristabilire un corretto equilibrio muscolo-scheletrico e per mantenere i volumi polmonari. Gli esercizi potranno comprendere diverse tecniche di respiro come la respirazione a labbra socchiuse, esercizi d’espirazione controllata continua/ intermittente, espirazione lenta totale a glottide aperta in decubito laterale e stretching dei muscoli accessori.

o Allenamento dei muscoli periferici (endurance training degli arti superiori e inferiori): Si raccomanda, al fine di preservale la normale funzione, esercizio fisico con graduale incremento del carico di lavoro basato sui sintomi soggettivi4. Sono indicati inizialmente esercizi a bassa intensità (< 3.0 METs), educazione e supervisione quotidiana del paziente. 

o Stimolazione elettrica neuromuscolare 

Il programma riabilitativo sarà mirato ed individuale. Durante la riabilitazione si prevede il monitoraggio della SaO2 e della frequenza cardiaca, con rilevazioni della pressione arteriosa e del grado di dispnea da sforzo.

La fase di rivalutazione finale è molto importante e serve a quantificare i miglioramenti ottenuti e comprende l’esecuzione di test di performance fisica, valutazione della dispnea e dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana.

Bibliografia

1. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses 2018;12: 643-8.
2. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.
3. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.

4.Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory rehabilitation committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary rehabilitation Group of Chinese Society of Physicai Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020 Mar 3;43(0):E029. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206. [Epub ahead of print]