SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)

Le compressioni dei nervi periferici dell’arto superiore possono interessare molti nervi a livello del loro passaggio in un canale anatomico, ma anche in un qualunque tratto del suo decorso, come al di sotto di un muscolo o tra due tendini.

La lesione nervosa, in queste sindromi, è dovuta al conflitto tra contenente e contenuto di canali osteofibrosi o arcate fibrose o muscolari, col risultato di compressioni croniche o ripetute. Tutto ciò provoca un aumento della pressione intraneurale che, se prolungato, provoca edema e ulteriore irritazione meccanica, che diventa poi infiammatoria con squilibrio osmotico ed elettrolitico e successivo maggiore edema che a sua volta comprime i vasi intratronculari, soprattutto i venosi con stasi e nuovo ulteriore aumento dell’edema. A distanza di tempo la conseguenza inevitabile dell’edema è la fibrosi.

La causa della compressione può essere esterna come nel caso di una neuropatia ulnare dovuta a una particolare abitudine di poggiare il gomito, in alternativa la causa può essere interna ovvero per una compressione o uno stiramento dei tessuti adiacenti, come calli ossei, ispessimenti sinoviali, tumori, lamine fibrotiche, muscoli normali o atipici. Le sindromi da intrappolamento sono neuropatie da compressione che si instaurano in siti ove i nervi decorrono attraverso passaggi anatomici angusti e per questo particolarmente suscettibili di costrizione compressiva.

In generale per quanto riguarda i fattori eziologici, i sintomi e il trattamento delle compressioni nervose a livello del gomito, dell’avambraccio e della mano, possiamo distinguere tre categorie di lesioni, la prima delle quali rappresentata dalle lesioni frequenti o molto frequenti, la seconda dalle infrequenti o rare, la terza dalle rarissime. Tra le compressioni frequenti abbiamo appunto la sindrome del tunnel carpale, oggetto di quest’articolo.

DEFINIZIONE
La compressione del nervo mediano entro il tunnel carpale è la neuropatia da intrappolamento pùi ̀ comune; il canale carpale, o tunnel, è un canale osteofibroso situato nel polso e delimitato in profondità da un pavimento osseo costituito dalle ossa del carpo, chiuso verso la superficie cutanea da un robusto legamento fibroso, detto retinacolo dei flessori o legamento trasverso anteriore del carpo.

EPIDEMIOLOGIA

La patologia colpisce il 3% della popolazione ed è più frequente nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1/4. Si presenta raramente nei giovani, il picco di incidenza si registra infatti tra i 45-60 anni, ed è bilaterale in 1/3 dei casi. La sindrome si manifesta soprattutto nei soggetti anziani, nei pazienti sovrappeso e nelle persone sedentarie.

EZIOLOGIA

Il meccanismo patogenetico non è ancora ben conosciuto. È molto probabile che la compressione periferica del nervo associata ad una riduzione dell’apporto ematico, possano portare ad un aumento della pressione all’interno del canale con successivi danni nervosi e alterazioni nella conducibilità elettrica.
Nei casi in cui si ha un aumento del contenuto, la causa pùi ̀ frequente è l’ispessimento delle guaine sinoviali di origine idiopatica per una tenosinovite cronica aspecifica (non infiammatoria), con edema e fibrosi delle guaine sinoviali, in cui hanno un ruolo importante due elementi costituiti dalla diminuzione del tasso di estrogeni e dai micro-traumatismi quotidiani, soprattutto nelle attività lavorative che comportino prese di forza ripetitive.

Il micro-traumatismo rappresenta un innegabile fattore addizionale, ma raramente è responsabile da solo di STC, come conferma il raro interessamento nel maschio rispetto alla donna, bnehcé ́ l’uomo svolga maggiormente lavori manuali pesanti. L’origine ormonale è confermata anche dai casi che si verificano nelle donne sia al primo trimestre di gravidanza sia dopo il parto sia nel corso di trattamento anticoncezionale o durante la fase premestruale.

Altre cause di aumento del contenuto sono le tenosinoviti specifiche, di cui la più importante è quella reumatoide, dove la sofferenza nervosa è spesso la prima manifestazione della malattia. Anche anomalie muscolari, cisti sinoviali della parete posteriore del carpo, tumori intra-carpali possono determinare la compressione del mediano al carpo. Tra le cause da restringimento del contenitore ci sono le fratture del polso e, in misura minore, le patologie traumatiche del carpo (lussazioni).

SINTOMATOLOGIA

Il quadro sintomatologico è dominato da parestesie, riferite come un formicolio prevalentemente notturno, da disestesie e da dolore variabile in tutto il territorio di distribuzione del nervo mediano con una diminuzione della forza prensile e della funzione della mano colpita. Tali sintomi tendono ad aumentare durante le ore notturne. Il paziente è svegliato dal disturbo parestetico e/o dal dolore ed è costretto a muovere e a scuotere le mani (segno dello scuotimento), per cercare di ridurre l’intensità del sintomo. Nella maggior parte dei casi il disturbo è annunciato da una crescente sensazione d’intorpidimento di pollice, indice, medio e metà dell’anulare,
ovvero le dita innervate dal nervo mediano. Generalmente la gravità della neuropatia è proporzionale all’intensità dei sintomi, per cui moderate parestesie soprattutto al risveglio mattutino sono espressione di una forma iniziale o più mite rispetto a quelle associate a frequenti risvegli notturni con dolore vivace post- intorpidimento.

ESAME OBIETTIVO

I segni clinici della sindrome del tunnel carpale sono prevalentemente legati alla perdita della sensibilità del 2° e del 3° dito della mano, con riduzione della forza di presa e di pinza tra pollice ed indice per riduzione del tono e del trofismo del muscolo abduttore breve del pollice, del flessore breve e degli opponenti del pollice. Nei casi più avanzati si può osservare una ipotrofia ed eccezionalmente una atrofia dell’eminenza tenar. Eccezionalmente si può assistere alla mano benedicente paretica. Abbastanza comune è invece la tumefazione molle della superficie volare del carpo “a salsicciotto”, una tumefazione visibile e palpabile. La STC può essere dunque classificata, in base a segni e sintomi, in 3 stadi:

· Stadio 1: Pazienti che hanno frequenti risvegli notturni con sensazioni di mano gonfia ed insensibile. Essi riferiscono dolore severo irradiante dal polso alla spalla e un fastidioso prurito alle mani e alle dita .Il segno di scuotimento attenua i sintomi. Nel corso della mattinata solitamente persiste una sensazione di rigidità manuale.

· Stadio 2: I sintomi sono presenti anche durante il giorno, soprattutto quando i pazienti rimangono nella stessa posizione per un tempo prolungato, o ripetono movimenti con la mano e il polso. Quando appare il deficit motorio, il paziente riferisce che gli oggetti spesso gli cadono dalle mani a causa del fatto che non sono più in grado di sentire le proprie dita.

· Stadio 3: E’ lo stadio finale nel quale l’atrofia dell’eminenza tenar è evidente e il nervo mediano solitamente risponde scarsamente alla decompressione chirurgica. In questa fase i sintomi sensoriali possono diminuire. Inoltre l’eminenza tenar fa male e nel caso di una compressione severa, vi è debolezza e atrofia per i muscoli adduttore breve del pollice e opponente.