Apofisite tibiale (Morbo di Osgood-Schlatter)

Patologia che nasce da un eccessivo stress a carico del nucleo di accrescimento della tuberosità tibiale, che deforma la cartilagine di accrescimento. Nota come “Morbo della crescita” è un processo degenerativo a carico della tuberosità anteriore della tibia, viene classificato come una forma di osteonecrosi.

Nella maggior parte dei casi è presente bilateralmente (25 %) , la sintomatologia dolorosa può essere anche a carico di un solo ginocchio. 

Colpisce prevalentemente i M a 10-15 anni e le F 8-12 anni. Molto comune nella popolazione sportiva giovanile  impegnata in attività sportive che sottopongono il muscolo del quadricipite a sollecitazioni dinamiche di notevole intensità come nella corsa, salti, cambi di direzione (calcio, tennis, atletica, danza…).

Cause e Sintomatologia 

La regione anteriore della tibia viene sottoposta naturalmente alla tensione del tendine rotuleo ed alla forza del muscolo quadricipite. Nel periodo dello sviluppo questa regione è ancora in gran parte formata da cartilagine, che presenta una resistenza intrinseca minore rispetto all’osso per determinate sollecitazioni. Ogni stress meccanico dovuto ad attività e sforzi fisici possono determinare microtraumi inserzionali ripetuti, che possono provocare una necrosi diffusa del nucleo apofisario della tibia

Il giovane atleta lamenta  un dolore anteriore localizzato a livello della tuberosità tibiale e dipende dal carico applicato al tendine che si ripercuote sulla tuberosità, viene provocato durante le attività sportive, Alcuni soggetti non riferiscono particolari sintomi se non quando sovraccaricano il quadricipite; nei casi più importanti è possibile aver dolore durante il cammino.

 La tuberosità può diventare gonfia e calda, fino a deformarsi come nella foto con formazione di una protuberanza ossea.

Spesso è riscontrabile un’ipotrofia del quadricipite e una rigidità dei muscoli circostanti.

La severità della patologia, secondo degli studi, potrebbe correlarsi al BMI(Indice di massa corporea). 

Diagnosi 

La diagnosi clinica è piuttosto affidabile in fase attiva già attraverso l’osservazione della sintomatologia ( dolore, gonfiore della regione anteriore e soggetto giovane sportivo), in queste circostanze non sarà necessario eseguire ulteriori accertamenti o radiografie. Del resto nelle fasi iniziali del disturbo non sarebbero visibili alterazioni ossee evidenti, solo nelle fasi avanzate potrebbero rivelare una frammentazione a carico del nucleo ipofisario. 

La gravità si può catalogare per gradi A, B e C e si vede radiologicamente. Prima c’è ispessimento della zona (A), che diventa radiotrasparente (B) e addirittura si può frammentare (C).

L’ecografia potrebbe accertare lo stato infiammatorio della zona e la presenza di possibili calcificazioni in fase avanzata.

Trattamento

È una patologia che si autolimita se si adatta il carico; se non trattata si protrae dando problemi nel lungo periodo, quindi patologia da non sottovalutare che richiede una corretta somministrazione di carico e quindi dell’attività. Utile lo stretching (sembra che funzioni, teoricamente la messa in tensione di tendine e ossa dovrebbe elicitare, ma la breve durata provoca una riduzione della tensione durante il movimento) del quadricipite per scaricarlo e terapia fisica per ridurre dolore anteriore. L’essenziale è il carico: ridurre numero e/o durata allenamenti (esempio da 4-5 a 3 allenamenti a settimana da 2 ore oppure sospendere per un certo periodo). Se il dolore è cosi intenso da limitare il cammino, si sospende allenamento per qualche settimana. Per questa decisione, i parametri da tenere in considerazione sono due: esame radiografico e gravità dei sintomi; nei casi B e soprattutto C è consigliabile la sospensione. Quando presente da poco tempo e/o non ci sono grossi dolori alla palpazione e contrazione, si può riprendere l’attività sportiva dosando il carico (la durata della sospensione dipende dai sintomi).

Impostare un corretto programma di allenamento, associato allo svolgimento di esercizio terapeutico aiuta a contrastare la sintomatologia nel breve-medio periodo.

Fondamentale sarà  la sollecitazione progressiva  al carico da parte del muscolo quadricipite e un rinforzo della muscolatura stabilizzatrice delle anche e del ginocchio .

Non ci sono studi che evidenzino che una variazione della dieta del soggetto modifichi la sintomatologia, ma solo qualche opinione di esperti.

A cura di:

Luigi Lanfranchi

OMPT student

L’estate rappresenta il momento perfetto per tornare a praticare attività motoria all’aria aperta, ma bisogna prestare attenzione dal momento che è contemporaneamente periodo di numerosi traumi e lesioni, in particolare se durante il resto dell’anno ha prevalso la sedentarietà. Gli infortuni sono legati ai più comuni sport estivi come surf, windsurf, corsa sulla spiaggia, beach volley, beach soccer e beach tennis.

Ma quali sono le raccomandazioni da seguire?
L’esperienza ci mostra che chi pratica i più usuali sport in spiaggia tende a farlo in modalità  amatoriale e può essere vittima di distorsioni, stress muscolari e lesioni. I consigli per prevenire gli infortuni sono quelli di conoscere i propri limiti in riferimento all’età e alla propria preparazione fisica, equilibrare l’attività fisica con fasi di riposo e avere una conoscenza adeguata dello sport che si decide di praticare. Tra i traumi che si presentano più spesso c’è la lesione del menisco. Costituiscono circa un quarto di tutti gli infortuni al ginocchio e spesso le lesioni meniscali traumatiche avvengono durante attività sportive con arresti e cambi di direzione. Vediamo meglio di cosa si tratta e quale è il trattamento più idoneo.

Lo sapevi che…

1. Una lesione del menisco si può verificare sia durante un’attività sportiva che durante un’attività non sportiva, anche in assenza di un trauma?
2. I soggetti giovani è più probabile che subiscano una lesione meniscale traumatica, mentre le lesioni del menisco per disturbi degenerativi sono più comuni nei soggetti in età avanzata?
3. la maggior parte delle lesioni riguarda il menisco mediale? Infatti il 73% delle lesioni meniscali riguarda quest’ultimo, probabilmente per la sua ridotta mobilità rispetto al menisco laterale (19%), ma si può avere anche una lesione di entrambi i menischi (8%).

Che funzione hanno i menischi del ginocchio

I menischi, situati all’interno del ginocchio, funzionano come cuscinetti ammortizzatori, andando ad adattare la forma dei capi articolari (della tibia e il femore) e facilitare il movimento, proteggendo cosi l’intera articolazione dagli stress assorbiti, ma soprattutto distribuiscono il carico.

Quindi un menisco aumenta la congruità all’interno dell’articolazione per distribuire meglio la pressione ed è molto importante per questo ruolo.

I menischi, inoltre, sono importanti perchè:

• Limitano flessione ed estensione estreme.
• Hanno un ruolo nell’aumento della stabilità dell’articolazione del ginocchio.
• Hanno funzione di controllo dei movimenti del ginocchio.
• Hanno un ruolo indiretto di nutrizione della cartilagine

Menisco mediale e laterale: anatomia

I menischi mediale e laterale sono delle strutture fibrocartilaginee a forma di mezzaluna situate all’interno dell’articolazione del ginocchio. Vedendoli dall’alto, il menisco interno (o Mediale) è molto più ampio e a forma di C, mentre l’esterno (o Laterale) a forma di O, è più tondo. L’interno è molto più fisso anche perché si inserisce il legamento collaterale mediale, l’esterno è, invece, legato alla capsula. I corni posteriori e anteriori sono i punti in cui i menischi si inseriscono sulla tibia.

Partendo dall’esterno e andando verso l’interno, si possono suddividere in tre zone che hanno delle caratteristiche strutturali differenti:

• La parte più periferica, il terzo esterno dei menischi, è quella zona che viene chiamata “rossa-rossa” ed è quella più vascolarizzata (irrorata dalle branche delle arterie genicolate) ed innervata.
• La zona intermedia viene chiamata “rossa-bianca”, dove arrivano alcuni vasi e alcuni nervi.
• La zona più interna è chiamata “bianca-bianca” non arriva nulla. Una lesione in quest’ultima zona non sarà riparabile o suturabile, ma probabilmente non comporterà nemmeno dolore, perché non ci sono dei nervi.

Questo potrebbe giustificare anche il fatto che molte lesioni meniscali sono asintomatiche, perché magari si evidenziano in zone non innervate. Come già detto, l’innervazione è presente solo nella parte esterna e questo sembra sia per avvertire il sistema nervoso di un’eventuale compressione eccessivamente esterna sul corpo del menisco e permettere un riallineamento dell’articolazione.

Come si lesionano i menischi

Una lesione meniscale è generalmente dovuta ad una forza di taglio che si verifica tra il femore e la tibia. Il 32,4% delle lesioni meniscale è di tipo sportivo, mentre il 38,8% da lesioni non sportive (di cui il 72% da lesioni nelle attività di tutti i giorni) e il 28.8% da causa non nota.

Si ha una maggior probabilità di avere una lesione meniscale traumatica negli sport da contatto. Nei giovani la lesione è causata solitamente da un movimento rotatorio in carico a ginocchio flesso. Le lesioni traumatiche sono generalmente verticali o oblique e si possono estendere dal corno posteriore verso il corno anteriore mantenendo un’inserzione anteriore e posteriore. Un blocco che limita l’estensione del ginocchio è spesso indice di una “lesione a manico di secchio”.

Invece una lesione meniscale degenerativa avviene senza una storia di significativi traumi acuti del ginocchio in soggetti solitamente di età superiore ai 35 anni.
C’è un’evidenza limitata in letteratura che questo tipo di lesioni possa essere causa di sintomi al ginocchio e non è ancora chiaro il legame con l’osteoartrosi di ginocchio. Negli anziani sono più frequenti lesioni orizzontali, che sono più legate alla degenerazione strutturale.

Quali sono i sintomi correlati a una lesione meniscale?

Non sempre una lesione meniscale provoca dolore, o comunque, in particolare in lesioni minime, dopo una prima fase di infiammazione, la sintomatologia diminuisce e tende a scomparire, se non specificatamente sollecitata. In altri casi, la sintomatologia è più eclatante con dolore importante e versamento articolare, fino ad arrivare al blocco articolare.

I seguenti sono i segni principali di lesione meniscale che si possono riscontrare all’esame fisico:

• dolore in iperestensione forzata del ginocchio
• dolore in massima flessione passiva del ginocchio
• palpazione dolorosa dell’interlinea articolare
• McMurray test positivo
• Thessaly test positivo.

(Logerstedt, 2018)

 Spesso i pazienti con lesione meniscale possono riferire all’anamnesi:

• lesione da torsione del ginocchio
• sensazione di lesione al momento dell’infortunio
• gonfiore ritardato (6-24 h)
• episodi di blocco o cedimento del ginocchio.

È fondamentale eseguire una corretta anamnesi per diagnosticare una lesione sintomatica meniscale, basandosi sui sintomi del paziente. Si è visto che i sintomi con alta sensibilità sono: frequenti episodi di dolore, dolore durante l’attività, dolore durante movimenti di “pivoting/twisting” e dolore localizzato.

Ho una lesione del menisco, devo operarmi?

In caso di lesione meniscale sintomatica, l’obiettivo è recuperare la funzionalità del ginocchio (sia che ti tratti attraverso trattamento chirurgico che conservativo) quindi:

-recupero di tutto il range articolare

-recupero della forza

-recupero della propriocezione

Il tempo stimato è di circa 8-10 settimane. Sei settimane, infatti, sono il tempo limite per avere un miglioramento dei sintomi nella maggior parte dei pazienti. Gli esercizi nelle settimane successive andranno a lavorare su rinforzo ed equilibrio, al fine di migliorare la funzionalità.

Dagli studi, che sono stati fatti fino ad ora in letteratura, non si sa se per tutte le lesioni meniscali l’intervento chirurgico sia più efficace del trattamento conservativo, ma probabilmente, ad oggi, il trattamento conservativo ha una efficacia simile a quella dell’intervento nelle lesioni non ostruttive.

Si è visto in letteratura che nella gestione delle lesioni meniscali degenerative un programma di esercizi basati sul rinforzo muscolare e sul controllo neuromuscolare rappresenta una valida alternativa al trattamento chirurgico. Infatti, si è evidenziato che non vi sono differenze in termini di funzionalità di ginocchio in un follow-up di due anni nelle due modalità di trattamento. Inoltre il trattamento tramite esercizi supervisionati, porta ad un maggior aumento di forza nei muscoli della coscia nel breve termine.

Inoltre, sono stati svolti ulteriori studi per capire quale sia il trattamento migliore tra chirurgico e conservativo, per farlo hanno classificato le lesioni meniscali in ostruttive e non ostruttive.

Il blocco del ginocchio dovuto a lesione a manico di secchio viene considerato lesione

ostruttiva e viene trattata con intervento chirurgico. Mentre, le lesioni non ostruttive (senza

blocco del ginocchio), sono state divise in trattamento chirurgico o trattamento

conservativo: si è visto che a 24 mesi, non c’è differenza nei risultati ottenuti tra i due approcci. Anche in questo studio i risultati sono discutibili. In ogni caso, ad oggi, non ci sono studi che dimostrino che la chirurgia sia meglio della fisioterapia. Invece gli studi concordano sul fatto che una lesione non ostruttiva non vada operata.

In tutti i casi è raccomandato iniziare sempre con il trattamento conservativo lavorando in modo specifico sulla riduzione del dolore e eventuale gonfiore, sul recupero della mobilità completa del ginocchio e soprattutto sulla forza e sulla potenza di tutta la catena cinetica.

Noemi Marinari, Pt, OMPT student