GUIDA ALLA COMPRENSIONE E GESTIONE DEL MAL DI SCHIENA
Il mal di schiena è la seconda più comune causa di disabilità negli Stati Uniti, ma tutt’oggi i principali trattamenti come la chirurgia spinale, oppioidi e le iniezioni di cortisone sono spesso inutili se non addirittura dannosi.
Le evidenze sempre più supportano una serie di programmi di esercizi e terapie alternative, come massaggio e yoga, come trattamento di prima scelta per alleviare il mal di schiena.
COSA NON SAPREMO MAI?
In molti casi è impossibile, ad oggi, identificare la causa di un persistente mal di schiena e, di conseguenza,come curarlo. E non è ancora chiaro oggi quale sia l’esercizio migliore.
COME POSSIAMO AIUTARE I NOSTRI PAZIENTI?
Se hai un problema cronico di mal di schiena, rivolgiti al tuo medico per escludere problemi più seri. Resta attivo e fatti seguire poi da un professionista che, con programmi specifici di forza, attività aerobica ed altre approcci terapeutici, saprà gestire il tuo caso.
Milioni di pazienti con mal di schiena si trovano spesso a dover a che fare con sistemi sanitari che non sono realmente attrezzati per aiutarli. Essi sono spinti verso interventi costosi ed invasivi che spesso falliscono e non portano ai risultati sperati, e ben lontani da approcci come fisioterapia e yoga , scelte che attualmente potrebbero veramente aiutarli. Nel frattempo, pazienti e medici si aspettano cure per ogni cosa, ed il mal di schiena è uno di quei disturbi quasi universalmente senza una cura. Pazienti e contribuenti, alla fine, finiscono per pagare il prezzo di questo fallimento, sia in termini di soldi che di salute.
Di conseguenza sempre più persone stanno cercando terapie conservative per la gestione del loro mal di schiena. Mentre lo yoga, il massaggio e la psicoterapia sono esistiti per diverso tempo, solo piccoli studi sono stati realizzati per capirne i reali effetti, ed i medici quasi sminuivano queste pratiche.
Mal negli ultimi 10 anni tutto questo è cambiato.
Il Fallimento della medicina nei confronti di persone che soffrono di mal di schiena cronico.
Il mal di schiena è uno dei motivi principali che spingono le persone dal medico negli Stati Uniti e, secondo le indagini, colpisce il 29% degli adulti americani. E’ anche il motivo principale di perdita di economia, intesa come perdita di giorni lavorativi. Gli stati uniti spendono circa 90 miliardi di dollari ogni anno per la cura del mal di schiena, molto più delle spese annuali per pressione alta, gravidanza, post parto e cure depressive, e questo non comprende la stima di 10 – 20 miliardi di dollari persi nella produttività relativa al mal di schiena.
I medici parlano del dolore alla schiena in diversi modi, ma la tipologia di mal di schiena più comunemente utilizzata è quella della “lombalgia aspecifica”. Questo termine sta ad indicare un dolore non causato da patologie gravi, quali tumori, ernie, infezioni o sindrome della cauda equina.
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MAL DI SCHIENA
Circa il 90% delle volte siano di fronte ad una lombalgia acuta, di breve durata che migliora entro pochi giorni senza fatica. Una minoranza di pazienti, tuttavia, continua a lamentare dolore alla schiena fino a 12 settimane (forma sub acuta)o addirittura fino a più settimane ( forma cronica).
COSA SAPPIAMO OGGI QUINDI? che ll trattamento di una lombalgia cronica aspecifica è mal trattata nella comunità medica. Molti dei trattamenti più popolari offerti dai medici, come il riposo a letto, la chirurgia spinale, anti infiammatori oppioidi ed iniezioni cortisoniche, si sono dimostrati inefficaci nella maggior parte dei casi, talvolta addirittura dannose.
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Storicamente la comunità medica pensava che il dolore a livello lombare fosse correlato alla natura ed alla severità di una lesione o a problematiche anatomiche. Ma oggi è chiaro che ciò che sta accadendo al cervello del paziente è importante.
La migliore comprensione del dolore a livello lombare è che questo è il risultato di un processo complesso, “condizione biopsicosociale”; il che significa che aspetti biologici come cause anatomiche o strutturali giocano un ruolo, ma fattori psicologici e sociali giocano un ruolo forse ancor più grande.
Per esempio, quando compariamo gli stessi risultati di una risonanza in termini di lesione, come per esempio bulging discali o artrosi delle articolazioni faccettarie, alcune persone possono provare un’esperienza terribile di dolore mentre altre persone non avvertono praticamente nulla. Persone, infatti, che sono sotto stress od inclini alla depressione, che fanno del catastrofismo, o sono solo ansione tenderanno a soffrire di più, così come coloro che hanno una storia di trauma nella loro vita o persone che hanno una scarsa soddisfazione a lavoro.
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La consapevolezza circa il ruolo che giocano questi fattori psicosociali nell’esperienza dolorosa di alcuni individui si è diffusa sempre più con uno spostamento generale dalla visione dualistica mente corpo verso un modello biopsicosociale.
Di conseguenza, un nuovo meccanismo di dolore chiamato “sensibilizzazione centrale” sta guadagnando sempre più terreno. L’idea di base è che in quei pazienti che lamentano un dolore continuo, ci sono cambiamenti che si verificano tra il corpo ed il cervello che possono alterare la percezione del dolore, al punto che stimoli normalmente non dolorose per persone comuni risultano essere dolorosi per altre persone.
Ciononostante questi chiari rischi, i medici continuano a prescrivere anti infiammatori, a scegliere la via chirurgica o infiltrativa, nei confronti di pazienti che non possono permettersi cure alternative ( per i relativi costi).
Lentamente, tuttavia, la marea si sta spostando.
Recentemente, nel febbraio del 2017, l’American College of Physicians ha consigliato a dottori e pazienti di optare altre terapie quali l’esercizio, agopuntura, tai chi, yoga, pilates e fisioterapia, con lo scopo di ridurre la prescrizione e l’assunzione di farmaci e per evitare interventi chirurgici laddove possibile ( in caso di fallimento di terapia non farmacologiche, sono raccomandati in prima linea, farmaci anti infiammatori non steroidei).
Nel marzo del 2016, nel Center for disease control and prevention sono emerse delle linee guida che invitano ad utilizzare farmaci non oppioidi, sempre in prima linea.
Allo stesso tempo, la ricerca ha suggerito che la terapia attiva ( programmi di esercizi, yoga o tai chi) può realmente aiutare le persone a risolvere il loro problema in termini di dolore, mentre altri approcci passivi (come massaggio e manipolazioni spinali) producono effetti di breve durata.
IL MOVIMENTO E’ PROBABILMENTE LA MIGLIORE COSA CHE TU POSSA FARE PER IL TUO MAL DI SCHIENA
Quando il mal di schiena colpisce, il primo istinto potrebbe essere quello di abolire ogni forma di attività fisica e ritirarsi sul divano per far svanire il dolore.
I medici oggi pensano che, in molti casi, questo è probabilmente la peggiore cosa che tu possa fare. Gli studi che comparano “fare esercizio fisico” e “non fare nulla” per il mal di schiena sono abbastanza chiari. L’attività fisica o semplicemente il fare movimento può contribuire a ridurre il dolore, mentre restare inattivi può compromettere il recupero.
L’esercizio è utile per una serie di ragioni: esso incrementa la forza muscolare, la quale può supportare meglio la colonna; migliora la flessibilità e l’escursione articolare, la quale può aiutare a migliorare i movimenti funzionali favorendo una migliore qualità della vita; aumenta il flusso sanguigno ai tessuti molli, il che promuove la guarigione dei tessuti riducendo la rigidità. Queste sono solo poche ragioni per cui vale la pena intraprendere un programma di esercizi per il tuo mal di schiena prima eventualmente di trattamenti passivi come il massaggio o l’agopuntura (verranno descritti dopo)
I ricercatori di questa revisione riassumono i benefici dell’esercizio fisico nella gestione clinica di una lombalgia aspecifica, comprendendo questi risultati sorprendenti:
- L’esercizio aerobico effettuato per 20 minuti al 70% di massimo consumo di ossigeno riduce la percezione di dolore per più di 30 minuti nei pazienti con mal di schiena cronico;
- Migliorare la flessibilità a livello lombare e a livello degli hamstring può ridurre in maniera significativa il dolore lombare ( dal 18,5% al 58%);
- Esercizi di stabilizzazione riducono in maniera significativa il dolore (39% – 76,8%) mentre programmi di rinforzo muscolare del 61,6%.
Questi ricercatori suggeriscono una combinazioni di questi programmi – forza, esercizio aerobico e programmi di flessibilità – per la gestione clinica dei pazienti con mal di schiena, anziché optare per un programma invece di un altro.
Per essere chiari, l’esercizio non sempre aiuta tutti i pazienti. Lombalgie acute potrebbero beneficiare prima di un trattamento passivo, terapia manuale ortopedica od osteopatica. Ma se il tuo dolore è cronico, trova il modo per rimanere attivo quanto possibile.
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Ecco un elenco di programmi di esercizi che potrebbero essere utili per il tuo mal di schiena
Yoga, pilates e Tai Chi sembrano aiutare – ma non è chiaro se essi sia meglio di altri programmi di esercizi
E’ stata fatta molta ricerca sulla correlazione tra mal di schiena e Yoga. Non tutto è di alta qualità, ma nell’insieme, le evidenze disponibili suggeriscono la pratica dello yoga sia per ridurre il dolore e sia per migliorare la mobilità della schiena.
La più recente revisione sistematica sulla yoga e sul mal di schiena cronico, pubblicata nel 2017, sintetizza i risultati dei migliori studi disponibili:
- C’è evidenza che la pratica dello yoga, comparato con gruppi in cui non si eseguiva nessun tipo di esercizio, sarebbe in grado di migliorare il quadro clinico da 3 a 6 mesi
Gli autori di questa revisione hanno notato che non è chiaro se lo yoga è migliore rispetto ad altre forme di esercizi, in quanto pochi sono stati gli studi in cui sono stati messi a confronti diversi approcci.
Per quanto riguarda il Tai Chi ed il pilates, anch’esse sembrerebbero ridurre il dolore cronico lombare aiutando le persone a ritornare a livelli ottimale di attività di vita quotidiana, se comparata con nessun esercizio.
E gli altri approcci, combinati con protocollo di esercizi, mobilizzazioni e consigli, che ruolo svolgono nella gestione clinica del mal di schiena?
Questi differenti tipi di terapie, abbinate alla psicoterapia combinata ed alla terapia comportamentale cognitiva, fanno parte di quella che viene chiamata oggi riabilitazione multidisciplinare.
La riabilitazione multidisciplinare abbraccia quello che è la visione “biopsicosociale” del mal di schiena, che sostiene, ancora una volta, come il dolore nasce dall’interazione di fattori sociali, fisici e psicologici.
Naturalmente po’ essere difficile da gestire se i disturbi dell’umore, come ansia e depressione,contribuiscono al dolore delle persone, o se nascono dal dolore, ma in entrambi i casi il modello biopsicosociale vede il fisico come sola parte dell’equazione.
Di conseguenza, forse, non sorprende se la terapia multidisciplinare sembra funzionare meglio della sola terapia fisica nella gestione clinica del mal di schiena, sia nella forma acuta che nella forma cronica. Pazienti che ricevono questa tipologia di trattamento olistica sono più propensi a tornare prima alle loro attività quotidiane.
LA TERAPIA PASSIVA gioca un ruolo importante nella pratica clinica, aiutando le persone a combattere il mal di schiena. L’effetto tende ad essere modesto ed immediato, anche se l’approccio attiva, svolto con esercizi, deve essere ancora una volta la prima scelta terapeutica.
Ci sono prove di efficacia che dimostrano come la manipolazione spinale possa aiutare le persone affette da mal di schiena cronico producendo effetti che non risultano essere più efficaci di un antidolorifico o dell’esercizio ( il che non è poco).
In primo luogo, diamo uno sguardo rapido alle evidenze disponibili. Ci sono due recenti revisioni che misurano l’efficacia della manipolazione sul mal di schiena: una sul dolore acuto e l’altra sul dolore cronico. La revisione del 2011 sul mal di schiena cronico dimostra come la manipolazione produca effetti di breve durata sulla riduzione del dolore e sul miglioramento funzionale, ma questo effetto è pressocchè identico alle comuni terapie utilizzate per il trattamento del dolore cronico, ovvero l’esercizio.
La revisione Cochrane che ha studiato l’effetto della manipolazione sul dolore acuto di mal di schiena dimostra come essa funzioni meglio del placebo, e di conseguenza diversi pazienti dovrebbero beneficiare di un trattamento eseguito da esperti di terapia manuale ortopedica – osteopatica.
I RISULTATI SUL MASSAGGIO SONO MISTI, ma generalmente non innocui.
In generale, i terapisti che eseguono il massaggio lavorano sul muscoli e sui tessuti di tutta la schiena. Ci sono differenti stili di massaggio: svedese, connettivale, sportivo e release mio fasciale. I massaggi variano in base alla durata, a quanta pressione manuale viene utilizzata ed in base alle frequenze delle sedute. Tutto questo rende difficile interpretarne l’efficacia. Ma c’è una buona notizia: il massaggio è piuttosto innocuo e sembrerebbe migliorare i sintomi nell’immediato, ma con scarso risultato a lungo termine. Nei migliori dei casi, ha senso farlo, nelle forme acute, in prospettiva di un sollievo dal dolore.
