Pubalgia? suggerimenti nella diagnosi e nella gestione

Apr 28, 2017 | Anca

La pubalgia è un sintomo comune negli atleti, in particolare in quelli che svolgono sport in cui si deve calciare un pallone ed in cui si richiede continui cambi di direzione e velocità. La casistica sportiva nella letteratura internazionale riporta un’incidenza media nei vari sport dal 5 al 15% di tutti gli infortuni.

I calciatori, i tennisti e i rugbisti sono le vittime favorite di questa affezione, poiché i gesti tecnici sport specifici che costantemente effettuano e gli intensi carichi di lavoro procurano forti squilibri a livello del bacino con successive alterazioni funzionali.

I principali processi patologici che stanno alla base di una pubalgia come disfunzione degli adduttori, dell’inserzione del retto addominale, osteite pubica ed impingment femoro acetabolare dovranno essere riesaminate e presentare una correlazione con i risultati diagnostici.

La biomeccanica e l’anatomia funzionale della regione inguinale è complessa.  Diversi gruppi muscolari agonisti ed antagonisti si inseriscono in zone adiacenti alla sinfisi pubica, la quale agisce come un fulcro di transizione di forze attraverso la pelvi.

Una lesione ossea locale o alle strutture fibrocartilagine cosi come un dolore riferito all’anca o alla regione lombosacrale  possono produrre una sintomatologia simile.  Un classico, per esempio, è rappresentato da quei pazienti che si presentano con un dolore inguinale , esacerbato dall’esercizio,  il quale potrebbe irradiarsi nella parte mediale della coscia e nella zona scrotale.

La pubalgia dello sportivo farebbe riferimento a tre entità anatomo-cliniche, tra loro spesso associate.

    • La patologia parieto-addominale, che interessa la parte inferiore dei muscoli larghi dell’addome (grande obliquo, piccolo obliquo e traverso) e gli elementi anatomici che costituiscono il canale inguinale

    • La patologia dei muscoli adduttori, che riguarda prevalentemente la loggia superficiale, ossia l’adduttore lungo ed il pettineo

    • La patologia a carico della sinfisi pubica

Un ulteriore complicazione diagnostica, è che altri processi patologici in atto, a distanza, posso riprodurre una sintomatologia simile alla pubalgia. Patologie acquisite o congenite, come un impingment femoro acetabolare o lesione del labbro per esempio, possono riprodurre una sintomatologia dolorosa nell’area inguinale, difficile da distinguere da una patologia adduttoria o del retto addominale.  Inoltre, come già accennato, anche l’articolazione sacro iliaca o la regione lombare possono produrre un simile quadro clinico.

Lo scopo di questo articolare è quello di riesaminare le caratteristiche diagnostiche e la gestione dei principali processi  patologici che possono produrre un dolore nell’area pubica.

DISFUNZIONE DEGLI ADDUTTORI ED INFORTUNIO DEL RETTO ADDOMINALE

Gli adduttori dell’anca, come l’adduttore lungo, breve, grande, il pettineo ed il muscolo gracile, sono gruppi muscolari che agiscono sulla sinfisi pubica. Disfunzioni di questi gruppi muscolari, con i rispettivi tendini, possono essere responsabile di una sintomatologia dolorosa pubica.  L’adduttore lungo è il muscolo che maggiormente può andare incontro a lesione.  Queste lesioni si possono presentare in maniera isolata oppure in concomitanza con un’altra lesione, sindrome retto – adduttoria per fare un esempio. I sintomi in questo caso sono esacerbati dall’esercizio  con un quadro clinico che spesso ci mostra punti di dolorabilità a livello del complesso aponevrosico prepubico o dolore alla contrazione degli adduttori. La risonanza magnetica rappresenta il GOLD STANDARD .  Il trattamento in questo caso degli adduttori e del retto, attraverso programmi di rinforzo muscolare gradualmente distribuito,  è fondamentale.

SPORT ERNIA

È un termine usato per descrivere un gruppo eterogeneo di patologie dei tessuti molli che si manifestano con un dolore riferito a livello della regione mediale inguinale.

La patofisiologia è multifattoriale, inclusi ripetuti traumi all’eponeurosi del muscolo obliquo esterno, debolezza della parete addominale o lesione del legamento inguinale. Le attività sportive che comportano la torsione degli arti inferiori con i piedi piantati al suolo sotto massimo sforzo può causare una lacerazione nei tessuti molli del basso addome o all’inguine.

Anche qua una RMN rappresenta il GOLD standard per la valutazione dei tessuti molli.

Inizialmente il trattamento è di tipo conservativo, con fisioterapia e riabilitazione attiva. L’intervento chirurgico, in laparoscopia o a trattamento conservativo. cielo aperto, viene preso in considerazione successivamente.

OSTEITE PUBICA

È un’infiammazione causata da ripetuti microtraumi nella regione pubica. Spesso associata con una lesione a carico degli adduttori e/o del retto addominale. I sintomi più comuni sono il dolore sul pube, anche al tatto, con irradiazione della regione mediale della coscia o nella zona perineale. Una RMN è in grado di rilevare irregolarità dell’osso sub condrale e sclerosi, erosioni ossee o instabilità della sinfisi pubica.

Il trattamento iniziale include riposo inteso come riduzione dell’attività, riabilitazione attiva graduale ( intesa come rinforzo graduale) e farmaci. Iniezioni di corticosteroidi  possono essere prese in considerazioni in pazienti che non rispondono positivamente ad un trattamento conservativo. Il trattamento chirurgico viene intrapreso laddove la fisioterapia non riscuote un gran successo e laddove è presente un’instabilità  pelvica importante.

FRATTURE DA STRESS

Le fratture da stress sono il risultato di ripetuti traumi da caruco assiale. A carico principalmente del ramo inferiore pubico e del collo del femore.  La presentazione clinica del dolore a livello pubico o della regione mediale della coscia peggiora con il carico e con l’esercizio e diminuisce con il riposo.

IMPINGMENT FEMORO ACETABOLARE

Nelle teorie moderne, la deformità della regione prossima del femore e / o dell’acetabolo può causare il contatto anomalo con danno cumulativo sul labbro acetabolare  e sulle superfici articolari adiacenti. La gravità di questo danno e la conseguente  disabilità sono legati alla intensità e la frequenza di quei movimenti che si verificano durante le attività specifiche, di solito quelli che coinvolgono rotazione interna e flessione dell’anca.

I Sintomi spesso mimano una patologia intrinseca pubica ed includono un dolore anteriore pubico che potrebbe irradiarsi lateralmente alla coscia, spesso aggravata da quelle attività che comportano una rotazione dell’articolazione dell’anca. Il quadro clinico spesso mostra una limitazione articolare, in particolar modo della flessione e della rotazione interna. Il segno di “CONFLITTO” riproduce un dolore a 90° di flessione di anca, dolore che aumenta se aumentiamo la rotazione interna e l’adduzione.

La diagnostica per immagine è utile per valutare non solo la presenza o assenza di morfologia anormali di FAI , ma anche per la valutazione di altre cause di dolore all’anca , tra cui:osteoartrite , necrosi avascolare della testa del femore ( AVN ) , fratture , tumori ,e lesioni ossee .

L’obiettivo principale di un trattamento conservativo è quello di migliore il glide posteriore del femore, e rinforzare i muscoli dell’anca sia in catena cinetica chiusa e sia in catena cinetica aperta e correggere gli schemi difettosi di movimento, ripristinando la funzione in tutti e tre i piani di movimento .

LESIONI DEL LABBRO ACETABOLARE

I pazienti con lesione del labbro acetabolare descrivono il dolore nella regione anteriore dell’anca o a livello inguinale, a volte irradiato al gluteo e alla coscia, lateralmente. Un dolore nella regione anteriore dell’anca è frequentemente connesso ad una lesione del quadrante anteriore del labbro, un dolore nella regione posteriore ad una lesione del quadrante posteriore. I pazienti con lesione del labbro, inoltre, riferiscono una varietà di sintomi di natura meccanica, come click o scrosci articolari, sensazioni di cedimento e limitazioni funzionali. I sintomi peggiorano con le attività, specialmente se richiedono una rotazione dell’anca.

Il trattamento riabilitativo più appropriato per questi pazienti non è ancora stato definito. L’obiettivo dovrebbe essere rivolto a ridurre le forze dirette alla regione anteriore dell’anca, identificando gli impairment nella precisione dei movimenti attivi e passivi, ottimizzando l’allineamento articolare, correggendo i pattern di movimento durante gli esercizi (specialmente in estensione) e il cammino e modificando le attività funzionali. Il controllo motorio dei muscoli abduttori e rotatori esterni dell’anca dovrebbe essere ottimizzato e corretta la dominanza del quadricipite e degli hamstring.

Tuttavia, L’artroscopia dell’anca permette di trattare efficacemente la gran parte delle lesioni del labbro, che possono essere regolarizzate, risuturate al bordo osseo o persino resecate, qualora il tessuto residuo non permetta di eseguire una valida riparazione.

CONCLUSIONI

La diagnosi di pubalgia è spesso solo una constatazione clinica. Riteniamo che sia indispensabile e necessario, di fronte ad un atleta “pubalgico”, ricercare e individuare le cause e gli eventuali fattori predisponenti attraverso un’attenta valutazione funzionale, processo fondamentale per impostare un trattamento riabilitativo corretto.