Gomito del tennista? epicondilalgia laterale di gomito

Gomito del tennista? epicondilalgia laterale di gomito

Apr 24, 2017 | Gomito, Polso e Mano, Sport e Performance

EPICONDILALGIA LATERALE DI GOMITO

Il dolore a livello dell’epicondilo laterale di gomito (Epicondilalgia laterale di gomito) durante una contrazione dei muscolo estensori del polso  è una presentazione clinica muscolo scheletriche molto comune nella popolazione maschile e femmine  tra i 35 ed i 54 anni.

L’epicondilalgia laterale di gomito (LET), conosciuta come gomito del tennista, colpisce in maniera approssimativa il 3% della popolazione.  E’ la risultante di un carico eccessivo a livello dell’epicondilo, comune fra i lavoratori manuali, tennisti compresi.

Quello che proponiamo è un algoritmo da utilizzare nella gestione di quei pazienti che presentazione questo disturbo, sebbene siano necessari ulteriori miglioramenti e validazioni.

Epicondilalgia laterale di gomito: patofisiologia

La patofisiologia dell’epicondilalgia laterale di gomito (LET) è multidimensionale, con alterazioni della matrice cellulare del tendine accompagnata da alterazioni dei processi di nocicezione con alterazioni quindi delle funzioni motoria e sensoriali.

La caratteristiche istologiche del gomito del tennista sono simile alle più comuni tendinopatie dell’arto inferiore, ovvero un incremento della cellularità, una disorganizzazione del collagene ed aumento nella neovascolarizzazione.  Il principale sito di degenerazione solo le fibre più profonde dell’estensore radiale breve del carpo.

La diagnosi di epicondilite è essenzialmente basata sull’esame clinico che ha come scopo quello di provocare il dolore del paziente, in 3 modi:

  • Palpazione dell’epicondilo laterale
  • Resistenza all’estensione del polso
  • Prensione manuale

Una valutazione dei movimenti fisiologici (escursione articolare) ed accessori è necessaria (spalla, radio – ulnare e radio omerale), al fine di evidenziale restrizioni di movimenti associati.

Raccomandiamo inoltre una valutazione della regione cervicale e toracica, soprattutto per quei pazienti che presentano un dolore diffuso al collo ed al braccio con parestesie.

Per quanto riguarda il GOLD STANDARD per la diagnosi, la risonanza magnetica dimostra un alta sensibilità, ma limitata specificità, in grado di valutare anomalie strutturale del tendine, come ispessimenti ed aree di ipoecogenicità od incrementi del segnali di intensità.

I tendini rispondono a forze statiche e dinamiche che ne possono alterare: struttura, composizione e proprietà meccaniche, un processo definito come meccanotrasduzione. Overuse, «Under-use»/«stress-shielding», insufficiente vascolarizzazione tendinea, lesioni da ipertermia e modifiche da alterata espressione genica sono all’origine di cambiamenti strutturali tipici di tutte le tendinopatie.

A fondamento di questa teoria esistono numerosi studi che mettono in evidenza cambiamenti di tipo istologico in tendini non sempre sintomatici e che si riassumono nel “modello di progressione delle tendinopatie”. Sono descritte tre potenziali fasi di risposta al carico: 1) reattiva, 2) guarigione incompleta e 3) degenerativa. Ciascuno di questi momenti richiede un diverso approccio clinico riabilitativo. 

Importante effettuare una diagnosi differenziale in quanto caratteristiche cliniche  simili si presentano nella sindrome del tunnel radiale, e spesso entrambe le condizioni patologiche coesistono.

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Qua sotto elenchiamo i principali fattori prognostici di una comune tendinopatia laterale di gomito:

  • Patologia tendinea: continui cambiamenti a livello del tendine, disorganizzazione della matrice del tendine, disorganizzazione del collagene e neovascolarizzazione.
  • Sensibilizzazione centrale: una sensibilizzazione centrale del dolore è implicata nella patofisiologia della tendinopatia ed altre condizioni croniche muscolo scheletriche, come per esempio fibromialgia o colpi di frusta.
  • Concomitante dolore alla spalla ed al collo: il mal di collo è molto comune in pazienti che presentano una tendinopatia laterale di gomito. Spesso un esame del rachide cervicale riproduce dolore a livello del gomito. Molto spesso problematiche a livello di spalla, come restrizioni del movimento o debolezze possono portare, nel tempo, allo sviluppo di una tendinopatia laterale di gomito.
  • Fattori psicosociali: fattori psicosociali e lavorativi sono associati ad un aumento di un epicondilite. Un esempio è rappresentato da un utilizzo ripetitivo delle mani, per fattori lavorativi.

PRINCIPALI INTERVENTI

  • FARMACI: C’è un evidente conflitto per il ruolo dei FANS nella gestione dell’epicondilite. Potrebbero essere appropriati per quei pazienti che manifestano una forma acuta (tendinopatia reattiva) piuttosto per quelli che presentano una condizioni più degenerativa. C’è una forte evidenza che i corticosteroidi forniscono un sollievo nel breve termine ma producono nel lungo termine (6 – 12 mesi) un peggioramento. Antidepressivi ed antiepilettici potrebbero essere appropriati per quei pazienti cui si sospetta una sensibilizzazione centrale del dolore
  • Terapia manuale: c’è una moderata evidenza che la terapia manuale ortopedica possa produrre dei benefici in termini di riduzione del dolore e miglioramento della forza di prensione , soprattutto se usata in maniera combinata con gli esercizi specifici. Il glide laterale omero ulnare ed un glide postero anteriore della testa del radio rappresentano due tecniche in grado di produrre miglioramenti sostanziali immediati sul dolore e sulla funzione.  Anche le tecniche di terapia manuale a livello del rachide cervicale e toracico determinano benefici locali a livello del gomito in quei pazienti che presentano una quadro clinico di tendinopatia laterale di gomito associati a disturbi cervicali o toracici.
  • Esercizi terapeutici: l’esercizio è fondamentale nella gestione di molti pazienti che presentano questa tendinopatia. Produci risultati efficaci sia se eseguiti da soli o sia all’interno di una terapia multimodale. Malgrado siano chiari i benefici, la frequenza, l’intensità, la durata ed la tipologia di carico non sono ancora stata stabilita. Le linee guida generali raccomandano un incremento graduale della resistenza. Alcuni studi sono a favore dell’esercizio eccentrico e concentrico. La contrazione isometrica è in grado di produrre un beneficio immediato in termini di dolore nelle forme acute, mentre gli esercizi isotonici producono effetti positivi  soprattutto per quei pazienti che presentano una tendinopatia con quadro degenerativo (cronica)

Bibliografia

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26381484

Ahmad, Z. Siddiqui, N. Malik, S. S. Abdus-Samee, M. Tytherleigh-Strong, G. Rushton, N. Lateral epicondylitis: A review of pathology and management – Bone and Joint Journal – 10.1302/0301-620X.95B9

B K Coombes, L Bisset, B Vicenzino A new integrative model of lateral epicondylalgia – Br J Sports Med 2009;43:252–258. doi:10.1136/bjsm.2008.052738

Cook, J L, Purdam, C RIs tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. 10.1136/bjsm.2008.051193

Lyman J, Weinhold PS, Almekinders LC. Strain behavior of the distal achilles tendon: implications for insertional achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):457-61.

Almekinders LC, Vellema JH, Weinhold PS. Strain patterns in the patellar tendon and the implications for patellar tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10:2–5.

Bales, Chris P. Placzek, Jeffrey D. Malone, Kevin J. Vaupel, Zachary Arnoczky, Steven P. Microvascular supply of the lateral epicondyle and common extensor origin 10.1016/j.jse.2006.08.006

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Joseph MF, Denegar CR. Treating tendinopathy: perspective on anti-inflammatory intervention and therapeutic exercise. Clin Sports Med. 2015 Apr;34(2):363-74. doi: 10.1016/j.csm.2014.12.006. Review. PMID: 25818719

 

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  • Fisioterapista  e scienze motorie
  • Fisioterapista esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
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Informazioni per i runners di Massa e Carrara

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Mar 23, 2017 | Altro, Sport e Performance

Un concetto chiave nella prevenzione e nella gestione degli infortuni nel running sta nell’equilibrio tra il carico di allenamento e la capacità di sopportare questo carico, lavorando entro i limiti e senza spingersi oltre le richieste a cui il nostro corpo può far fronte.

 

La figura qua sopra mostra un comune scenario nella gestione clinica quotidiana dei runners. OVVERO IL CARICO DI ALLENAMENTO SUPERA LA CAPACITÀ DI CARICO. Si è forzato l’allenamento, attraverso un incremento troppo rapido del carico oltrepassando le richieste a cui il corpo fa fronte e producendo quello che si chiama una RISPOSA REATTIVA.

IL TENDINE NE RAPPRESENTA UN BUON ESEMPIO. Quando il carico sul tessuto eccede la sua capacità di gestirlo esso reagisce diventando gonfio, sensibile e doloroso. Sfortunatamente le abilità di sopportare un carico è ridotta in un tessuto lesionato.

 

E’ importante quindi gestire il carico di allenamento attraverso il VOLUME, L’INTESITA’ E LA FREQUENZA.

Il carico tissutale attraverso lo sport e gli esercizi è salutare e promuove adattamenti come un guadagno di forza, un miglioramento della fitness e addirittura la guarigione del tessuto stesso. I problemi spesso si verificano quando il carico tissutale è incrementano troppo velocemente.

L’abilità del corpo di sopportare un carico è dipeso da una serie di fattori, quali forza, controllo del movimento, flessibilità e fattori biomeccanici. Recenti ricerche di Jill Cook e di Sean Docking sottolineano l’importanza di migliorare la capacità tissutale, non solo sul sito infortunato ma lungo tutta la catena cinetica. Il dolore femoro rotuleo ne è un buon esempio, in quanto altre aree, come per esempio l’anca, il tronco, piede e caviglia, possono influenzare il carico a livello di questa articolazione.

Di conseguenza un approccio combinato di modifica dell’allenamento e di  condizionamento ottimale è l’ideale per ridurre  il rischio di infortuni e correggere l’equilibrio tra le abitudini di carico e la capacità tessutale

Ovviamente, sebbene ci siano importanti fattori biomeccanici, anche altri fattori personali giocano un ruolo importante. La ricerca è partita con la valutazione del ruolo del riposo notturno sul rischio infortuni e sulla performance. Evidenze sui giovani atleti suggeriscono che il rischio infortuni incrementava con un riposo notturno inferiore alle 8 ore per notte.

Anche lo stress potrebbe giocare un ruolo cruciale ed è stato scoperto che è responsabile di una lenta guarigione nel 40-60% dei casi.

Una salute mentale potrebbe essere un fattore chiave ed una visione ottimistica del ritorno allo sport è stato associato con una più alta probabilità di ritornare ai livelli di attività pre lesionali.

La dieta e la disponibilità energetica potrebbero anch’essi giocare un ruolo importante sul rischio infortuni. L’indice di Massa corporea (BMI) è associata con un incremento del rischio di infortuni nel running ed è stato collegato alla tendinopatia ed alla fascite plantare. Le evidenze suggeriscono come l’età, la genetica, i cambiamenti ormonali durante la menopausa, i problemi metabolici e l’uso di certi antibiotici possano influenzare il rischio di sviluppo di una tendinopatia.

Tutti questi fattori hanno un collegamento con la capacità di carico tissutale o la sua adattabilità al carico. Aldilà di questo dobbiamo ricordare che il dolore non è solo dovuto a cambiamenti istologici dei tessuti. Recenti lavori hanno portato alla luce una inibizione corticale in atleti con tendinopatia patellare che potrebbe essere ridotta attraverso esercizi isometrici e ci sono evidenze che dimostrano come il cervello possa giocare un ruolo cruciale.

LESIONE AGLI HAMSTRING: RACCOMANDAZIONI NELLA DIAGNOSI, RIABILITAZIONE E PREVENZIONE INFORTUNI

LESIONE AGLI HAMSTRING: RACCOMANDAZIONI NELLA DIAGNOSI, RIABILITAZIONE E PREVENZIONE INFORTUNI

Mar 23, 2017 | Ginocchio, Sport e Performance

RACCOMANDAZIONI NELLA DIAGNOSI, RIABILITAZIONE E PREVENZIONE INFORTUNI

Le lesioni da stiramento degli hamstring rappresentano una buona percentuale di infortuni di natura muscolo scheletrica, insorti durante quelle attività dove è alta la richiesta di corsa ad alta velocità (sprint).

L’insorgenza si manifesta soprattutto durante la fase terminale della corsa, quando la gamba si prepara al contatto con il suolo, fase in cui gli hamstring sono attivi ed allungati (contrazione eccentrica).

Il quadro clinico è caratterizzato da dolore nella parte posteriore della coscia, spesso accompagnato da un rumore sonoro, suggerendo il coinvolgimento della parte prossimale del tendine.

Durante la corsa ad alta velocità la maggiore forza è sostenuta dal bicipite femorale, il quale è maggiormente coinvolto rispetto agli altri due hamstring (semitendinoso e semimembranoso).

Una lesione durante la corsa tipicamente coinvolge l’aponeurosi (sottile fascia fibrosa che ricopre ed avvolge il muscolo e va a continuarsi nel tendine) e le adiacenti fibre muscolari. Spesso questo tipo di lesione richiede dei tempi di recupero più brevi rispetto al coinvolgimento del solo tendine, dovuto probabilmente ad un incremento dei tempi di rimodellamento del tessuto tendineo.

Gli infortuni che si verificano invece durante le attività del calcio possono verificarsi durante movimenti sia rapidi che lenti che coinvolgono simultaneamente una flessione dell’anca ed una estensione del ginocchio.  Simili movimenti, infatti, pongono gli hamstring in una posizione di estremo allungamento, con un interessamento maggiore del semimembranoso.

La preoccupazione maggiore è che un terzo delle lesioni rappresenterà il maggiore rischio di re infortunio durante le prime due settimane al rientro nella competizioni.  Questa alta percentuale di recidiva è indicativo di un inadeguato programma riabilitativo, di un ritorno prematuro alla competizioni o di una combinazioni di entrambi.

Durante il recupero da un infortunio, gli hamstring devono essere riabilitati correttamente, al fine di sopportare un alto carico eccentrico al momento del ritorno alla corsa, e quindi alla competizione.

L’obiettivo principale di un programma di riabilitazione dopo lesione agli hamstring è quello di favorire il ritorno alla competizione ad un livello precedente la lesione, minimizzando il rischio di una recidiva. Il raggiungimento di questo obiettivo richiede di considerare quei deficit specifici della lesione, quali il gonfiore, la debolezza e perdita dell’escursione articolare, ma anche altri fattori di rischio, di natura muscolo scheletrico, che potrebbero essere presenti anche prima dell’infortunio, e quindi contribuenti alla lesione stessa.

Programmi di allenamento focalizzati sugli esercizi di forza eccentrica hanno mostrato di facilitare lo spostamento verso destra del grafico tensione – lunghezza ( vedi foto), ottenendo quindi, tramite allenamento eccentrico, un picco di forza muscolare ad una lunghezza muscolare maggiore, riducendo quindi il rischio di recidiva.

Ciònonostante, una comune critica ai programmi di riabilitazione che enfatizzano l’allenamento sulla forza eccentrica sta nella mancanza di attenzione verso muscoli adiacenti agli hamstring. E’ stato suggerito infatti che un controllo neuromuscolare della regione lombo-pelvica è necessaria per favorire una attività funzionale maggiore degli hamstring durante l’attività sportiva.

 

Sherry e Best hanno dimostrato una significativa riduzione delle recidive quando gli atleti, a seguito di una lesione agli hamstring, venivano trattati attraverso un programma progressivo che comprendeva esercizi di stabilizzazione del tronco (PATS: progressive agility and trunk stabilization) comparata con programmi di training basati solo sulla forza e sull’allungamento degli hamstring (STST: progressive stretching and strengthening program).

Altri tipi di interventi, come mobilizzazioni del nervo, elettroterapia e massaggi possono essere suggeriti nella gestione terapeutica. Tuttavia, c’è una mancanza di evidenza a riguardo, ad eccezione solamente del trattamento neurodinamico (trattamento del nervo).

Di conseguenza, i programmi attuali di riabilitazione dovrebbero includere una combinazione di questi interventi nei confronti di questi fattori modificabili, in particolare l’esercizio eccentrico e la stabilizzazione lombopelvica.