Comunicare - Physiotherapy

La stagione sciistica è alle porte, non farti cogliere impreparato!

Nov 21, 2019 | Ginocchio

Lo sci è uno sport molto tecnico e, dal punto di vista dei meccanismi energetici, prevalentemente anaerobico; pertanto anche un soggetto impreparato dal punto di vista fisico, ma con una buona tecnica (magari appresa da piccolo), può scendere senza problemi da qualsiasi pista, e questo è quello che si verifica all’inizio della stagione alla maggior parte degli sciatori; ma, come accade in tutte le stagioni invernali, molti sciatori riprendono l’ attività sportiva dopo mesi di stop e questo può portare a problemi fisici seri.

Questa è una pratica assolutamente errata, lo sanno tutti, ma ugualmente continuano a non fare una corretta ginnastica presciistica.
Sciare senza un’adeguata preparazione atletica aumenta in modo esponenziale il rischio d’infortuni e rende questo bellissimo sport molto pericoloso quando in realtà non lo è, perché le sollecitazioni sono le stesse ma la resistenza di muscoli e articolazioni è molto minore in un soggetto non preparato fisicamente.
In primo luogo occorre considerare che nello sci il carico che viene dato a livello articolare è proporzionale al peso corporeo, dunque essere in sovrappeso aumenta il rischio di infortuni. Non è necessario essere in perfetto peso-forma ma almeno bisognerebbe evitare il sovrappeso.
Secondariamente è poco utile fare esercizi di presciistica se non si hanno le basi aerobiche e muscolari per ottenere il massimo da questi esercizi. Bisogna prima costruire le basi aerobiche e poi passare alla presciistica.
Lo scopo della presciistica non è quello di preparare uno sciatore agonista bensì di allenare uno sciatore che vuole divertirsi in totale sicurezza sfruttando al massimo le sue capacità tecniche.
Quando si parla di sci/snow si pensa solo agli arti inferiori. Senza dubbio i muscoli delle gambe, in particolar modo i quadricipiti e glutei, devono fare un gran lavoro trasmettendo potenza sullo sci al fine di determinare la direzione, frenare e ammortizzare le asperità, ma nella realtà tutto il corpo viene attivato, ad esempio gli addominali, che con la loro tonicità e forza permettono un avanzamento del busto e il mantenimento della corretta centralità sullo sci.

Per finire la parte superiore del corpo ha il compito di compensare gli spostamenti degli arti inferiori e di lavorare in sinergia con essi; ps: non dimentichiamoci che per racchettare servono le braccia!

Ma quando ci si allena per lo sci?

Tendenzialmente qualche mese prima (1/2) al fine di arrivare alla famigerata prima sciata di dicembre/gennaio pronti per godersi la neve.

Cosa occorre potenziare?

È necessario concentrarsi sui 4 fattori fondamentali per lo sci:

Potenza: aumentando la forza muscolare è possibile trasferire maggior potenza sullo sci.
Resistenza: fondamentale, in quanto consente di godersi una pista senza doversi fermare ogni 100 metri a riprendere fiato.
Agilità: più velocità nei cambi, maggiore prontezza di riflessi e sicurezza nell’evitare ostacoli improvvisi.
Equilibrio: è il punto cardine della nostra capacità sugli sci, dove viene richiesto al corpo un costante adattamento della posizione per compensare le sollecitazioni prodotte dalla pista.

Per sviluppare la potenza sono molto utili esercizi specifici come ad esempio squat bi e monopodalici, affondi frontali e laterali, balzi, esercizi isoinerziali stacchi da terra etc; il trainig sulla resistenza prevede l’utilizzo di cyclette o ancor meglio ellittica al fine di sviluppare le caratteristiche aerobiche di base per poter affrontare le piste. Agilità ed equilibrio vengono allenati mediante esercizi specifici su bosu-pedane instabili, dalle più semplici alle più complesse fino al gesto sport specifico.

Due parole in più sull’equilibrio

Nello sci l’equilibrio è un’abilità fondamentale; quando sciamo, siamo in piedi su due assi di legno su un fondo molto scivoloso, siamo per la maggior parte del tempo con il peso su un solo sci, e passiamo con molta rapidità da uno sci all’altro, su un terreno spesso non uniforme, con pendenze che variano. Il mantenimento della centralità sugli sci è fondamentale e per farlo bisogna avere equilibrio e capacità di recuperarlo, quando si perde.

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Anche sensibilità e la coordinazione sono due caratteristiche cardine nello sci: lo sciatore deve “sentire” il terreno sotto i suoi piedi, deve avere padronanza del gesto tecnico e nel giro di breve tempo essere in grado di posizionare il corpo nella posizione giusta per affrontare le curve nelle diverse condizioni di neve e di pendio. Per tutto questo l’allenamento del controllo motorio risulta probabilmente il training irrinunciabile per chi ha deciso di passare qualche settimana sulla neve.

Esistono dei test per capire a che livello fisico sono?

Si, ci sono alcuni test o meglio alcune valutazioni di abilità funzionali che possono darci un’idea del livello fisico:

Front squat: sollevare l’equivalente del proprio peso corporeo
Back squat: sollevare l’equivalente di 1,5 volte il proprio peso corporeo
Stacco da terra: sollevare l’equivalente di 1,5 volte il proprio peso corporeo
Panca piana: sollevare l’equivalente del proprio peso corporeo
Trazioni alla sbarra: eseguire una trazione alla sbarra ovvero sollevare l’equivalente del proprio peso corporeo
5 squat monopodalici ad occhi chiusi rimanendo sempre in equilibrio su un piede.
Rimanere in equilibrio in piedi su una swiss ball per 30 secondi.
Camminare a occhi chiusi mettendo i piedi uno davanti all’altro, per 5 metri.

A cura di:

CLAUDIO CECCARELLI, PT – OMPT

Fisioterapista
Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)

Ho partorito…e adesso?

Nov 21, 2019 | Pavimento Pelvico

Incontinenza e molto altro

I cambiamenti del perineo

Con il progredire della gravidanza l’equilibrio della pelvi, oltre a quello della colonna, si altera progressivamente. Durante il periodo gravidico delle 40 settimane si verificano numerosissimi cambiamenti nel corpo della futura mamma, tra cui anche uno stiramento progressivo dei muscoli del pavimento pelvico.

Già a partire dalla gravidanza non è infrequente che si verifichi il problema di incontinenza urinaria. Si stima che circa 1 donna su 3 faccia esperienza di incontinenza urinaria da sforzo durante la gravidanza; situazione che può di certo peggiorare se il parto vaginale arreca traumi genitali e danni muscolari, connettivali e/o nervosi al pavimento pelvico. Il perineo infatti, durante il parto, si distende per accogliere il feto e resta intatto a patto che non si verifichino traumi, abrasioni e lacerazioni. Alcune di queste possono interessare anche la muscolatura perineale superficiale (lacerazione di II grado) mettendo quindi a dura prova la capacità di contenimento.

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Per ridurre l’entità dell’incontinenza, sia nel periodo di gestazione sia nel primissimo post parto, la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) raccomanda l’esecuzione di esercizi muscolari per il pavimento pelvico, già a partire dal periodo della gravidanza.

Riabilitazione Postparto

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L’obiettivo principale della riabilitazione perineale nel postparto è di rendere la donna capace di generare una forza contrattile del muscolo elevatore dell’ano tale da poter controbilanciare le situazioni di stress perineale, conseguenti agli aumenti pressori intraaddominali. Il trattamento riabilitativo perineale è dunque diretto a introdurre meccanismi ausiliari muscolo-dipendenti in grado di ovviare alla insufficienza di un piano perineale iperdisteso dopo il parto vaginale.

Quando è indicata?

Traumi perineali
Incontinenza urinaria: problematica più comune e diffusa nel puerperio
Incontinenza fecale: non va trascurata ed è più frequente tra le donne che sono andate incontro a lacerazioni di III o IV grado durante il parto vaginale
Prolasso organi pelvici di grado lieve: ovvero la discesa di una o più zone della parete vaginale anteriore/posteriore; la gravità aumenta con l’età e con il numero di parti vaginali
Problemi muscoloscheletrici: derivanti da modificazioni articolari, della muscolatura addominale e pelvica

Quando iniziare?

Il periodo migliore per iniziare questa riabilitazione perineale è a partire dalla 8° settimana dopo il parto, qualora vi fosse un’incontinenza urinaria persistente di qualsiasi tipo, incontinenza fecale e prolasso degli organi pelvici. È inoltre stato dimostrato che la riabilitazione perineale ha un effetto positivo anche sulla funzione sessuale femminile.

Il trattamento sotto supervisione del fisioterapista ha una durata media di 2 mesi, dopodiché la fase di mantenimento dipende dalla paziente stessa.

Le principali tecniche di riabilitazione includono:

CHINESITERAPIA PELVI PERINEALE
ELETTROSTIMOLAZIONE
BIOFEEDBACK

Bibliografia:

Citak N. et al (2010), “Postpartum sexual function of women and the effects of early pelvic floor muscle exercises”, Acta Obstet Gynecol Scand
Di Benedetto P. (2004), “Riabilitazione uro-ginecologica”, Edizioni Minerva Medica, Torino
Capra et al. (2014) Tidy’s. Manuale di Fisioterapia. Edi-ermes 15° edizione
Sénat M.V. et al (2015), “Post-partum: guidelines for clinical practise- short text”, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)

Distorsione laterale di caviglia: conoscerla per prevenirla/trattarla correttamente

Nov 21, 2019 | Piede e Caviglia

Cosa s’intende per distorsione di caviglia?

È un infortunio traumatico acuto a livello del complesso legamentoso laterale della caviglia che si verifica in seguito ad un movimento d’inversione eccessiva o da una combinazione di flessione plantare e adduzione del complesso piede/caviglia e che determina un severo dolore, limitazione funzionale e disabilità. Tendenzialmente questo meccanismo si presenta in seguito al primo contatto del tallone con il terreno o dopo una caduta da un salto.

Chi coinvolgono?

Colpiscono sia la popolazione sportiva (più specificatamente gli sport di contatto, di sato o dove si hanno cambi di direzione) che la popolazione generale; dando qualche dato epidemiologico emerge che in Olanda si verificano circa mezzo milione di distorsioni di caviglia all’anno, negli USA trecentomila. Recenti studi dicono che le donne sono maggiormente soggette ad andare incontro a questa condizione clinica e ancor di più se sono giovani e sportive.

Quali sono i meccanismi traumatici e qual è più frequente?

È possibile incorrere in questa condizione in due modalità: senza contatto o con contatto; il primo prevede un’eccessiva inversione/rotazione interna di caviglia nel contatto iniziale con il terreno durante una normale camminata. Il contatto prevede o un impatto con l’avversario sull’aspetto mediale della gamba che determina una posizione di caviglia in inversione o una flessione plantare forzata (ad esempio un calciatore che colpisce un avversario nel tentativo di calciare la palla). Il meccanismo da contatto è meno frequente di quello senza contatto.

Quali sono le caratteristiche cliniche e il decorso?

Dolore, gonfiore e impotenza funzionale sono presenti sempre e vanno di pari passo con la gravità del quadro, il decorso clinico prevede una graduale riduzione dei sintomi nelle prime settimane ma molti individui dichiarano di avvertire dolore, gonfiore e distorsioni ricorrenti anche a 3 anni di distanza dal trauma. Spesso questo disturbo tende a cronicizzare (determinando instabilità croniche di caviglia) perché la distorsione acuta di caviglia viene erroneamente considerato un infortunio non importante e di conseguenza la maggior parte dei soggetti non si rivolgono a personale sanitario, limitando il trattamento al ghiaccio e riposo. Inoltre il trattamento riabilitativo ha la tendenza ha basarsi solo su strategie passive mirate alla rimozione del dolore ed al ripristino della mobilità, senza alcun tipo di follow up per verificare il corretto recupero funzionale e di controllo motorio. Tutto ciò rende questo infortunio ad elevato rischio di recidiva!

Quali sono i fattori predisponenti di questo infortunio?

Possono essere distinti in INTRINSECI ed ESTRINSECI; i primi prevedono l’aver avuto precedenti distorsioni di caviglia, il sesso femminile l’età, una dorsiflessione ridotta e uno scarso conotrollo motorio. I secondi sono relativi allo sport praticato, all’altezza dei tacchi, al non fare esercizi specifici di rinforzo neuromuscolare. La cosa importante però è sapere quali sono i fattori di rischio modificabili e quali no, al fine di considerarli nella pianificazione della strategia preventiva; va da se che l’aver avuto un precedente evento distorsivo non è modificabile ed è considerato il fattore di rischio per eccellenza.

Esistono classificazioni?

Storicamente le distorsioni di caviglia sono classificate in tre gradi:

Grado 1: nessuna perdita funzionale, nessun danno legamentoso
Grado 2: limitazione funzionale moderata, interessamento del legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA)
Grado 3: limitazione funzionale importante con interessamento del LPAA e del legamento peroneo-calcaneare.

Ma questa classificazione non ha alcuna evidenza scientifica ed è basata solamente sull’opinione degli esperti.

Come si fa diagnosi di distorsione di caviglia? E soprattutto com’è possibile dare una diagnosi differenziale con una frattura?

Fondamentalmente una corretta anamnesi associata a un esame fisico accurato dovrebbero condurre ad una diagnosi funzionale fisioterapica corretta.

È sempre necessario fare una radiografia? La risposta è NO! Esistono delle regole di predizione clinica chiamate Ottawa Ankle Rules che permettono al clinico di escludere una frattura clinicamente rilevante; facendo ciò si otterrà una serie di benefici, sia in termini prognostici per il paziente sia per il sistema sanitario nazionale determinando una riduzione del numero di esami strumentali inutili e danni iatrogeni. L’obiettivo di una diagnosi corretta è valutare la gravità del trauma e cercare di prevedere una prognosi.

Una volta accertata la diagnosi, come si tratta?

L’obiettivo del trattamento riabilitativo è quello di massimizzare la funzione, far si che il paziente torni alle proprie attività sportive/lavorative allo stesso livello pre infortunio, rispettando sempre quelle che sono le sue richieste/aspettative.

La riabilitazione può essere distinta in due fasi:

Prima fase: ossia la fase acuta, prevede la protezione del movimento (bendaggi/tutori) al fine di proteggere il tessuto da ulteriori danni.
Seconda fase: training a carico progressivo che mira al ripristino delle capacità neuromuscolari.

Nella fase acuta viene utilizzato il protocollo POLICE ossia Protezione, Optimal Loading (ovvero stimolare il processo di guarigione dei tessuti danneggiati con la giusta quantità di carico e di attività), Ice (ghiaccio)per rallentare/prevenire l’edema post trauma ed Elevazione per favorire il ritorno venoso.

La seconda fase è incentrata su tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico specifico al fine di recuperare la mobilità articolare, la forza ed il controllo neuromuscolare, fino al ritorno al gesto sport-specifico; possono essere utilizzate tecniche Maitland (mobilizzazioni anteroposteriori dell’astragalo), tecniche Mulligan (mobilizzazioni con movimento) le quali hanno un effetto immediato sul movimento. L’esercizio terapeutico ha l’obiettivo di ripristinare forza, controllo motorio e posturale.

A cura di:

CLAUDIO CECCARELLI, PT – OMPT

Fisioterapista
Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)

Le lesioni muscolari nello sportivo

Nov 21, 2019 | Cervicale, Ginocchio, Gomito, Piede e Caviglia, Polso e Mano, Spalla

Le lesioni muscolari sono molto frequenti nello sport e la loro incidenza varia fra il 10 ed il 55% di tutti i traumi. La maggior parte possono essere una prevedibile conseguenza dell’allenamento il cui scopo consiste nel sovraccaricare un muscolo per consentirne l’adattamento a un livello di performance superiore. Quando questo sovraccarico supera livelli organicamente accettabili, si verifica l’infortunio. Possono interessare qualunque muscolo del nostro corpo ,andando di fatto a creare un danno alla struttura della fibra muscolare con frequente coinvolgimento della parte connettivale ed eventualmente tendinea e delle strutture vascolari.

L’unità funzionale dell’apparato muscolare è rappresentata del muscolo che consta di diverse parti:

il ventre muscolare
il tendine prossimale e quello distale
la giunzione muscolo-tendinea
la giunzione osteo-tendinea.

Il ventre muscolare è responsabile della contrattilità, è formato dall’insieme di numerose fibre che rappresentano le unità funzionali del muscolo stesso. Le numerose fibre muscolari si accollano l’una all’altra nel senso della lunghezza per formare una prima serie di fasci.

Causa e tipologia (Eziologia e patogenesi delle lesioni)

Possiamo riscontrare dei fattori predisponenti e fattori determinanti .

Per quanto riguarda i fattori predisponenti esistono quelli generali e quelli individuali.

Generali:

difetti di allenamento e flessibilità
fatica
condizioni atmosferiche
velocità di movimento

Individuali:

fattori psicologici
età
condizioni patologiche o post infettive
fattori articolari
squilibri muscolari.

Fattori determinanti:

trauma contusivo
azione dinamica attiva
azione dinamica passiva .

La categoria delle lesioni muscolari acute comprende vari generi di patologie, classificate secondo la gravità del danno muscolare. Molte sono le classificazioni proposte in letteratura, molto simili, ma non del tutto sovrapponibili.

Le lesioni muscolari possono essere causate da un Trauma Diretto più frequente negli sport di contatto (pallacanestro, calcio, rugby) o da un Trauma Indiretto più frequente negli sport individuali (tennis, atletica leggera). Nel trauma diretto, una forza esterna agisce sul muscolo schiacciandolo contro i piani profondi. Nel trauma indiretto, si chiamano in causa forze lesive intrinseche, che si sviluppano nel muscolo stesso o nell’apparato locomotore.

La classificazione delle lesioni muscolari da trauma diretto, si può dividerle in tre gradi, secondo la gravità, indirettamente indicata dall’arco di movimento effettuabile:

lesione muscolare di grado lieve: è consentita oltre la metà del movimento;

lesione muscolare di grado moderato: è concessa meno della metà, ma più di 1/3 del movimento;

lesione muscolare di grado severo: è permesso movimento inferiore ad 1/3.

Le lesioni da trauma indiretto possono distinguersi come:

elongazione

distrazione

stiramento e strappo

Attualmente si preferisce classificarle in base ai livelli anatomo-patologici di gravità:

Lesione di I grado: rottura di poche fibre muscolari

Lesione di II grado: rottura di un discreto quantitativo di fibre muscolari

Lesione di III grado: interruzione quasi totale o totale del ventre .

Oppure come in questa recente classificazione UKA Grading system (Pollack et. Al,2014):

Grado 0 : nessuna lesione o DOMS
Grado 1 : lesioni muscolari lievi che coinvolgono <10% CSA
Grado 2 : lesioni muscolari moderate che coinvolgono tra il 10-50% CSA
Grado 3 : strappo muscolare esteso >50 % CSA
Grado 4 : rottura completa

(a) lesione oltre la zona mio fasciale

(b) lesione al muscolo stesso (comunemente nella giunzione miotendinea)

( c ) lesione estesa all’interno del tendine.

CSA : Cross Sectional Area – Area sezionale trasversa

Nelle lesioni sia da trauma diretto che indiretto, essendo il tessuto muscolare molto vascolarizzato, si forma un ematoma che può essere di due tipi:

Intramuscolare: l’ematoma è delimitato da una fascia muscolare intatta e clinicamente si manifesta con dolore ed impotenza funzionale.

Intermuscolare: l’ematoma si espande negli spazi interfasciali ed interstiziali se la fascia muscolare è lacerata ed in tal caso non si verifica un aumento di pressione all’interno del muscolo.

Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una lesione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l’infortuni, motivo per cui sarà fondamentale una diagnosi precisa dell’entità della lesione e soprattutto un trattamento mirato al recupero della capacità di carico e di una migliore elasticità muscolare .

Il sintomo del “dolore” rimane un elemento cardine, talora il solo, nell’evidenziare una patologia nel soggetto che pratica attività sportiva.

Nell’atleta generalmente domina il dolore muscolo-scheletrico, quindi un dolore somatico profondo che ha origine nelle strutture miofasciali, tendinee, capsulari, legamentose, articolari. In particolare, per la necessità di valutare i tempi e i modi di ripresa agonistica, e la migliore strategia terapeutica, occorre che la differenziazione diagnostica sia puntuale rispetto al meccanismo patogenetico operante e alla struttura anatomica/funzionale interessata.

Diagnosi e Gestione degli infortuni

La diagnosi e la conseguente gestione di un infortunio muscolare non sono sempre semplici, soprattutto nei casi di sport dilettantistico in cui spesso gli atleti non effettuano indagini di imaging (RM/ECO).

La diagnosi deve fondarsi sull’anamnesi dettagliata sia sul meccanismo dell’infortunio sia sulla storia clinica del paziente insieme ad un attento esame clinico. E’ importante saper individuare pazienti che necessitano di un possibile intervento chirurgico (raro) da quelli in cui è possibile procedere in maniera conservativa con piano terapeutico personalizzato.

L’esame fisico comprende l’ispezione e la palpazione dell’area infortunata, test sulla mobilità articolare, sulla funzionalità dei possibili muscoli infortunati con e senza resistenza (test muscolari) ed è importante che i test vengano fatti bilateralmente per avere un paragone su i due lati e inoltre test di provocazione del dolore. L’esame fisico serve a determinare la localizzazione e la gravità dell’infortunio mentre gli esami diagnostici descrivono la localizzazione ( quale muscolo e tessuto), la misura e la natura (edema/emorragia). La RM è considerato l’esame migliore (gold standard) per valutare un infortunio muscolare, però per costi e praticità viene utilizzata maggiormente l’ ecografica muscolo tendinea , eseguita dopo 48-72 ore dal momento del trauma.

Riassumendo, una volta che si sospetta un infortunio muscolare è necessario raccogliere un’anamnesi dettagliata riguardo il meccanismo d’infortunio e la progressione del dolore, seguito da un attento esame fisico. Spesso è possibile che l’infortunio non sia molto evidente e fare una precoce diagnosi non è facile: in questi casi viene fatta una rivalutazione nelle successivi giorni , per vedere come evolve la situazione.

Trattamento

Il trattamento avviene subito nelle prime 48 ore dal momento della lesione o del trauma fino a che non viene eseguita la valutazione ,ed viene proposto l’utilizzo del protocollo PEACE & LOVE:

–P : protezione della zona lesa

–E : elevazione dell’arto leso il più spesso possibile

–A : evitare l’assunzione di anti-infiammatori

–C : compressione utilizzando bendaggi elastici per ridurre il gonfiore

–E : educazione, conoscere il proprio corpo ,evitare trattamenti non necessari e stili di vita non idonei .

–L : load, attendere al graduale ritorno all’attività , seguendo il dolore come punto di riferimento

–O : ottimismo, condizione il tuo cervello per un migliore recupero

–V : vascolarizzazione , scegliere le attività che non provocano dolore per incrementare il flusso sanguigni e processi di riparazione del tessuto

–E : recuperare la mobilità, la forza e la propriocezione tramite l’esercizio terapeutico.

Il trattamento chirurgico in seguito ad una lesione muscolare non è consigliato , ma viene indicato in alcune possibili situazioni come in caso di :

Rottura muscolare completa
Distacco tendineo
Presenza d’ importante ematoma intramuscolare

l protocollo riabilitativo post-operatorio varia a seconda del tipo di lesione e dal tipo di operazione , in linea generale si esegue:

–0-2 settimane: bendaggio elastico senza immobilizzazione o tutori; non è concesso il carico.

–Settimana 2-6: inizio del carico che viene incrementato fino a diventare totale al termine delle 6 settimane; in questa fase si iniziano esercizi in acqua e nuoto (dalla settimana 3-4), training su cyclette (dalla settimana 4) e esercizi per ripristinare la mobilità (ROM) e riprestinare qualità del tessuto.

–Settimana 6-16: in base ai progressi del paziente si procede con esercizi di potenziamento muscolare e ritorno all’ attività sportiva.

Il piano di trattamento viene costruito ad hoc per ogni paziente, quindi è importante per una corretta valutazione tenere in considerazione diversi fattori, come : la biologia della lesione muscolare, meccanismo di infortunio, anatomia e biomeccanica del muscolo coinvolto e fattori di rischio di infortunio (e recidive).

Dal punto di vista biologico, la guarigione di una lesione muscolare è il processo ripartivo con la formazione di una cicatrice; questo processo si divide in 3 fasi:

1.FASE DI DISTRUZIONE (o INFIAMMATORIA):

2.FASE RIPARATORIA

3.FASE DI RIMODELLAMENTO

Il processo di guarigione ottimale si ottiene stimolando la rigenerazione e minimizzando la riparazione, in modo da ottenere la cicatrice più piccola possibile.

Il nostro intervento verterà con lo scopo finale della corretta guarigione , con l’insegnamento di tecniche di prevenzione, al ritorno delle normali attività di vita quotidiana e al compimento del gesto atletico.

Fase 1

Favorire la guarigione

del tessuto

· Riduzione del dolore

· Protezione e stimolazione del processo rigenerazione tissutale

· Prevenire atrofia muscolare

Trattamento :

· PEACE & LOVE

· Kinesi passiva

· Massoterapia per ridurre spasmo muscolare nei distretti vicini

· Terapia manuale a livello articolare e dei tessuti molli

Progressivamente e rispettando le giuste tempistiche possiamo passare alla Fase 2 e alla 3

Fase 2 – 3

Riprestino della funzione

muscolare in termini di :

Capacità, Forza, Velocità

E del controllo neuromuscolare

· Recupero controllo neuromotorio

· Ripristino della capacità di carico

· Recupero della forza

· Sviluppo del controllo neuromuscolare a livello globale

· Incremento della capacità di carico e della forza

· Recupero del gesto atletico e assenza di dolore

Trattamento :

Fase 2 :

· Massoterapia tessuti vicini sede lesione

· Terapia Manuale tramite mobilizzazione dei tessuti e articolare

· Neurodinamica per mobilizzare tessuto neurale

· Kinesi attiva* : contrazioni muscolari isometriche Isotoniche concentriche

· Propriocezione

· Training areobico* e di coordinazione*

*vengono proposti esercizi ed attività seguendo sempre il dolore e tenendo in considerazione gli aspetti anatomici e biomeccanici

Fase 3

· Massoterapia diretta al muscolo lesionato

· Terapia manuale mobilizzazione /manipolazioni tessuti

· Neurodinamica

· Kinesi attiva : contrazioni muscolari isotoniche concentriche eccentriche

· Pliometria

· Training aerobico e di coordinazione con movimenti sport specifici.

Il trattamento finale mira non solo al ritorno alla performance dello sportivo, ma consiste anche nell’educarlo nelle norme di prevenzione e nel mantenimento di una corretta integrità fisica, per abbassare il rischio di recidive.

Le tempistiche per il ritorno all’attività sportiva variano a seconda del tipo di lesione e dalla persona, viene fatta una valutazione finale riscontrata dalla negatività delle immagini strumentali ,in cui si esamina :

-Assenza di dolore alla palpazione.

-Completa mobilità articolare (ROM) con assenza di dolore.

-Test di forza svolti manualmente o con un dinamometro.

-Test funzionali positivi.

-Svolgimento da parte dello sportivo di almeno 4 sessioni intere di allenamento senza dolori e disturbi.

Un protocollo specifico per la prevenzione agli infortuni non esiste , però seguendo le linee guida generali e l’esperienza clinica educhiamo e raccomandiamo allo sportivo di :

· Modificare i fattori predisponenti sia generali che individuali

· Conoscere e saper ascoltare il proprio corpo.

· Sonno/riposo di almeno 8 h nell’arco delle 24 h per evitare di andare in over stress,

· Nutrizione: assimilazione di liquidi e nutrienti pre e post allenamento. E’ necessario il giusto reintegro di liquidi.

· Mantenimento di una corretta mobilità articolare e flessibilità a livello muscolare

· Durante un allenamento eseguire: riscaldamento, training , defaticamento

· Allenamento di tipo eccentrico in modo da garantire i giusti stimoli per produrre gli adattamenti necessari

· Propriocezione(esercizi di instabilità e equilibrio) ha effetti postivi non solo per la prevenzione alle lesioni muscolari ma anche per altre tipologie di infortuni.

A cura di:

Luigi Lanfranchi

Fisioterapista

Il gomito del tennista

Nov 18, 2019 | Gomito, Polso e Mano

Anzi no! Chiamiamola Tendinopatia Laterale di Gomito

Sempre più frequentemente le persone si rivolgono a figure medico/sanitarie (medici/fisioterapisti) per un quadro clinico doloroso alla porzione laterale di gomito che è diagnosticato con il nome di “gomito del tennista”.

Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sia in termini di nomenclatura sia in termini d’inquadramento clinico; in letteratura vi è molta confusione al riguardo: chi definisce questa condizione epicondilite laterale, chi tendinopatia di gomito, chi gomito del tennista e cosi via… iniziamo subito dicendo che questo quadro doloroso è infrequente nei tennisti (soprattutto se si parla di tennisti d’elite, dove la cura del dettaglio inteso come gesto tecnico e materiali è massima) ma colpisce prevalentemente la popolazione lavoratrice in particolar modo chi usa oggetti superiori ad un kg per più di 2 ore al giorno e chi compie movimenti di precisone con le mani (tipo elettricisti).

Andiamo a vedere qualche dato epidemiologico:

il 40% della popolazione ha avuto almeno un episodio nella vita di dolore laterale di gomito quindi 4 persone su 10
fascia d’età : 35-50 anni
1-10% della popolazione generale
4-7 pazienti su 1000 si rivolgono allo specialista
il 17 % popolazione di lavoratori ( macellai, idraulici, elettricisti)
arto dominante maggiormente colpito.
maggior severità e cronicità nel sesso femminile
non ci sono grandi differenze tra sesso maschile e femminile

Quali sono le caratteristiche cliniche?

Tendenzialmente il soggetto si presenta con un dolore nella porzione laterale del gomito che può proiettarsi sulla superficie dorsale dell’avambraccio, questo dolore può limitare in maniera significativa le attività lavorative e ludico/sportive; spesso si associa anche ad un deficit della forza di presa. Spesso il dolore si presenta in seguito a intensi sforzi/sovraccarichi, il dolore si manifesta inizialmente a inizio attività per poi scomparire gradualmente durante lo sforzo fisico (effetto warm up), successivamente il dolore è presente ad inizio attività e non si modifica con il riscaldamento per poi scomparire a riposo; infine il dolore è presente anche a riposo.

Ma perché un gomito dovrebbe far male? E perché questo dolore tende a persistere?

Fino a poco tempo fa il clinico si basava su un Modello Pato-meccanico per la quale il dolore tendineo era associato ad una patologia tissutale locale e la severità del dolore era intimamente dipendente al grado di alterazione strutturale evidenziato con l’imaging. Negli ultimi anni la ricerca ha reso debole tale modello mostrando che:

il quadro di disorganizzazione in imaging non è correlato al grado di intensità del dolore
il 59% dei tendini asintomatici mostrano anomalie strutturali
i tendini possono essere dolorosi anche se appaiono normali in imaging

Per tutto questo si è passati verso Modello integrativo che considera sia la struttura sia l’aspetto Bio Psico Sociale, quindi più specificatamente va a incorporare sia problematiche locali del tendine che problematiche del controllo motorio (deficit propriocettivi, di endurance, alterazioni posturali, alterazioni di attivazione muscolare) ed infine modifiche del sistema di controllo del dolore.

Come s’inquadra un paziente con dolore laterale di gomito?

In primis sarà importante una corretta valutazione del paziente, valutazione in toto che non riguarda solo il gomito ma tutto il quadrante superiore (spesso problematiche di spalla possono riferire al gomito, problematiche biomeccaniche di spalla/polso possono determinare modifiche di carico/forze torcenti a livello del gomito); un altro aspetto fondamentale del processo valutativo sarà quello di escludere patologie gravi (red flags). La valutazione prevede:

gomito

raccolta anamnestica: attività lavorativa/sportiva, tipologia del dolore (profondo, superficiale, sordo, acuto, localizzato diffuso etc..), sede del dolore.
esame fisico: un articolo del 2014 sulla ricerca dell’accuratezza diagnostica dei test di provocazione nel dolore laterale di gomito ha evidenziato che il test di Cozen, il test di Maudsley ed il Pain-Free Grip Test sono i test migliori per escludere una problematica tendinea.

Una volta inquadrato il problema, come lo risolvo?

È importante sapere che il trattamento non chirurgico “ideale” non esiste! Occorre impostare un trattamento multimodale che attraverso l’esercizio terapeutico e la terapia manuale garantisce il ripristino della funzione e dell’attività della struttura. Il trattamento multimodale prevede esercizi di gestione del carico abbinato a manipolazioni cervicali (HVLA), mobilizzazioni del gomito (MWM), tecniche di neurodinamica e tecniche fasciali.

In cosa consiste l’esercizio terapeutico?

Cosa fondamentale è ridurre il più possibile il riposo, favorendo esercizi a basso carico che vadano gradualmente ad aumentare la forza statica (esercizi isometrici) e dinamica (training di rinforzo concentrico/eccentrico), esercizi di controllo motorio e forza dell’arto superiore (in particolar modo trapezio medio/inferiore ed extrarotatori di spalla), fino ad arrivare ai task funzionali che prevedono attività di gesto sport specifico e/o situazioni di vita quotidiana. Come fare tutto questo, quindi che tipo di esercizio proporre, con che frequenza, a che intensità etc nessuno può dircelo, è tutto in mano all’esperienza del clinico e al paziente che troverà di fronte. Occorre lavorare sempre ad un carico ottimale, ma il carico ottimale non è preimpostato, tendenzialmente in una scala di dolore numerica (NPRS) che va da 0 nessun dolore a 10 massimo dolore mai provato, il carico ottimale s’instaura nell’esercizio che determina un NPRS 4/5. L’esercizio è importante perché

stimola il rimodellamento tendineo
produce risposte muscolari adattative
produce effetto analgesico locale

Attenzione però al finto “gomito del tennista”!

Recenti studi ci dicono che molti pazienti con dolore laterale di gomito, resistenti alle canoniche terapie conservative, non hanno una problematica tendinea bensì intra-articolare (sinoviti, condropatie capitellari, ballottamento radiale) e quindi una micro-instabilità di gomito.

Sarà quindi importante una corretta diagnosi differenziale, perché il paziente si reca dal fisioterapista per un dolore al gomito in accesso diretto ed è compito del clinico identificare se realmente è una condizione tendinea o articolare.

Le problematiche intra-articolari sono molto subdole, generalmente il paziente si reca in visita con una serie di sintomi clinici e segni secondari che non sono l’espressione diretta di un quadro instabile ma sono l’espressione indiretta di una sofferenza tissutale, perché sono i tessuti molli (tendini-muscoli) le prime strutture a vicariare un deficit articolare e quindi è possibile che il paziente riferisca sintomi dalle caratteristiche cliniche di una tendinopatia ma non sia realmente così.

Com’è possibile fare diagnosi differenziale?

Esistono due test recenti, il SALT (supination and anterolateral pain test) ed il PEPPER test (posterior elbow pain by palpation while extending radiocapitellar joint) che vanno ad identificare problematiche sinovitiche (il SALT test) e condropatie capitellari (PEPPER test); inoltre l’imaging può dare una mano nella corretta identificazione del problema (in particolar modo Risonanza Magnetica ed esame artroscopico).

Dr. Ceccarelli Claudio

Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
Docente a contratto Università di Pisa, Master in Fisioterapia Sportiva
Assistente alla Didattica presso l’Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Ortopedica Applicata alla Fisioterapia

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