Quali sono i distretti maggiormente soggetti a infortuni nel tennista?
È pensiero comune associare al tennista, amatoriale o professionista, come unica patologia la tendinopatia laterale di gomito, meglio conosciuta come “gomito del tennista”; ahimè, soprattutto se parliamo di atleti d’élite dove il gesto tecnico sport specifico è curato nei minimi dettagli, questo disturbo è piuttosto infrequente. Vediamo insieme quali sono gli altri distretti articolari che possono andare incontro a problematiche in chi compie questo sport.
Spalla
Il dolore alla spalla è presente nel 24% dei tennisti di alto livello dai 12 ai 19 anni con una prevalenza che aumenta fino al 50% per i giocatori di mezza età.
Gli infortuni alla spalla sono comunemente dovuti all’uso ripetitivo e possono essere correlati a discinesia scapolare, patologie della cuffia dei rotatori o deficit di rotazione interna gleno-omerale con conseguente conflitto interno e/o patologia del labbro gleno-omerale.
In generale, i sintomi nel giovane tennista di alto livello sono correlati all’instabilità mentre la cuffia dei rotatori è più comunemente coinvolta nel giocatore adulto. A causa dell’incidenza elevata della patologia di spalla nei tennisti, alcuni autori hanno messo in dubbio che chi pratica tennis possa avere un maggior rischio di artrite gleno-omerale. Una studio ha analizzato 18 giocatori di tennis senior senza alcun pregresso chirurgico o trauma alla spalla e li ha confrontati con controlli di pari età che non giocavano a tennis. I risultati hanno mostrato che il 33% dei tennisti aveva segni radiografici di alterazioni degenerative a livello gleno-omerale del braccio dominante rispetto a solo l’11% dei controlli.
Video di 3 esercizi fondamentali per un tennista
Anca
Lesioni all’articolazione dell’anca rappresentano dall’1% al 27% di tutti gli infortuni nei giocatori di tennis. In un periodo di 6 anni, Hutchinson et al hanno riportato un’incidenza di 0,8 ogni 1000 esposizioni atletiche e una prevalenza di 1,3 problematiche d’anca su 100 tennisti junior d’élite. Sanchis-Moysi et al. hanno studiato le dimensioni dell’ileopsoas e dei muscoli glutei nei tennisti professionisti così come nei giocatori di calcio professionisti mediante risonanza magnetica e hanno scoperto che i tennisti presentavano un’ipertrofia asimmetrica dell’ileopsoas e un’inversione del normale equilibrio dominante-non dominante osservato nei controlli non attivi mentre i muscoli glutei risultavano ipertrofizzati in maniera asimmetrica.
Poiché l’ileopsoas può causare dolore inguinale da tendinoptia o borsite, i giocatori di tennis potrebbero essere più sensibili a queste patologie a livello dell’arto inferiore non dominante.
Così come per altre articolazioni, è stata trovata una correlazione tra partecipazione atletica e artrite dell’anca in ex atleti d’élite. Uno dei maggiori studi che coinvolgono ex atleti d’élite femminili che hanno gareggiato nella corsa e nel tennis hanno avuto un aumento del 250% della prevalenza di osteofiti intorno all’articolazione dell’anca rispetto ai controlli. Inoltre, questa stessa indagine ha riportato che c’era un tasso doppio di formazione di osteofiti intorno all’anca nei giocatori di tennis rispetto ai corridori.
Ginocchio
Un ampio studio epidemiologico ha documentato 397 atleti di tutti i livelli di abilità e di età con 530 infortuni sportivi in un periodo di 10 anni; ci sono stati circa 300 infortuni al ginocchio legati al tennis e di questi, l’11% ha avuto un danno del legamento crociato anteriore (LCA) confermato nel follow-up.
Questa stessa indagine ha riportato che il legamento collaterale laterale e patologie del menisco mediale erano più frequenti nei giocatori di tennis rispetto ad altri sport.
Oltre alla lesione del LCA sono molto frequenti nel tennista il dolore femoro-rotuleo (in particolare nelle femmine) e la tendinopatia rotulea (“jumper’s knee”). Thelin et al hanno studiato l’associazione tra la partecipazione al tennis e l’artrite al ginocchio in oltre 150 tennisti svedesi, rispetto ai controlli non praticanti ed hanno scoperto che non vi era alcuna correlazione significativa.
Gamba
La “gamba del tennista” coinvolge la porzione mediale del muscolo gastrocnemio. Un’ampia popolazione di 720 atleti di tutti i livelli di abilità con “stiramento dei muscoli del polpaccio” studiati per un periodo di 12 anni ha rilevato che il 16% dei casi era dovuto ad attività legate al tennis. Indagini separate hanno dimostrato che lesioni del polpaccio e del tendine di Achille rappresentavano dal 4% al 9% di tutte le lesioni legate al tennis.
Schiena
Tra gli atleti, il mal di schiena ha una prevalenza che arriva fino all’85%.
In 148 tennisti professionisti, Marks et al. hanno riscontrato che il 38% riferiva di aver perso un torneo a causa del mal di schiena e il 29% soffriva di mal di schiena cronico.Un altro studio ha rilevato che il 50% dei giocatori di tennis d’élite soffriva di dolori alla schiena di almeno 1 settimana, con il 20% di questi soggetti che manifestavano un dolore “grave”.
Il gesto tecnico del servizio è il colpo più comunemente eseguito durante la competizione tennistica. Alcuni autori hanno teorizzato che l’esecuzione ripetuta del movimento del servizio potrebbe portare a problematiche in questo distretto. Indagini di laboratorio hanno mostrato forze significativamente più alte nella porzione lombare per il servizio in Kick (‘topspin’) rispetto allo Slice o Flat, e portando potenzialmente a un maggior rischio di infortuni.
Data l’elevata frequenza di mal di schiena nei giocatori di tennis, sono stati intrapresi studi per determinare la prevalenza di anomalie radiografiche alla colonna in questi atleti; Alyas et al hanno eseguito una risonanza magnetica su tennisti d’élite asintomatici adolescenti e hanno rilevato che oltre l’80% presentava anomalie strutturali. Sebbene sia nota la presenza di patologie strutturali di schiena nei giocatori di tennis, la causa più comune di mal di schiena è legata alle strutture muscolari lombari piuttosto che a una patologia spinale.
Fratture da stress
Un recente studio sulle fratture da stress nei tennisti condotto da Maquirriain et al. ha seguito una coorte di 139 tennisti d’élite per un periodo di 2 anni ed hanno riscontrato un’incidenza di fratture del 13%, con il navicolare tarsale il più colpito (27%), seguito dalla pars interarticularis (16%), dai metatarsi (16%) e dalla tibia (11%). I minori di 18 anni erano maggiormente soggetti a fratture rispetto agli adulti.
Nell’estremità superiore, Balius ha riportato una serie di casi di sette fratture da stress metacarpale in tennisti junior di alto livello; tutte le fratture da stress erano localizzate nel secondo metacarpo ad eccezione di una che si trovava nel terzo metacarpo. Hanno trovato un’associazione con l’intensità di gioco e hanno teorizzato che la presa western o semi-western potrebbe essere un ulteriore fattore di rischio. Le aree meno comuni di fratture da stress nei giocatori di tennis che sono state riportate in letteratura, per lo più come casi clinici, sono state l’ischio, la prima costola, l’omero, l’osso sacro, la rotula, il gancio dell’amato, l’ulna e la porzione distale del radio.
L’eziologia del gomito del tennista è multifattoriale. L’uso eccessivo degli estensori del polso insieme a fattori anatomici, come problemi di flessibilità, invecchiamento e scarsa circolazione sanguigna, potrebbe avere un ruolo chiave nel determinare questa condizione clinica sempre più frequente tra la popolazione sportiva e non.
GOMITO DEL TENNISTA: FATTORI PSICOLOGICI
Un recente studio del 2018 ha esaminato se i pazienti con “gomito del tennista” avessero un profilo psicologico diverso rispetto a individui sani (gruppo controllo).
METODI: i pazienti con segni clinici di gomito del tennista, consultati presso l’Ospedale dell’Università di Ghent tra settembre 2015 e gennaio 2017, hanno ricevuto un questionario su carta sui tratti di personalità chiamato Big Five, perfezionismo, ansia, depressione, soddisfazione lavorativa e condizioni di lavoro. Sono stati assegnati gli stessi questionari ai controlli sani nello stesso gruppo di rischio, ossia stessa fascia di età e stessa professione.
RISULTATI: sono stati reclutati 69 pazienti (35 uomini, 34 donne) e 100 controlli (44 uomini, 56 donne).
I pazienti con gomito del tennista hanno ottenuto punteggi significativamente più bassi sui tratti della personalità, estroversione e gradevolezza.
Gli UOMINI, in particolare, hanno ottenuto punteggi significativamente più alti nel perfezionismo ed erano più propensi a sviluppare un disturbo d’ansia o depressione.
Per quanto riguarda il lavoro, i pazienti hanno indicato un carico di lavoro significativamente più alto (in particolare gli uomini) e un’autonomia significativamente inferiore (soprattutto le donne).
Le DONNEhanno indicato anche un minor contatto con i colleghi (minor supporto sociale). Tuttavia, la soddisfazione del lavoro era relativamente alta in entrambi i gruppi.
CONCLUSIONI
i risultati suggeriscono che esiste una relazione tra i disturbi legati al gomito del tennista e le caratteristiche psicologiche.
Medici e terapisti dovrebbero essere consapevoli di queste possibili caratteristiche psicologiche e dovrebbero cercare di riconoscere questa categoria di pazienti, che facilmente diventano ansiosi e hanno difficoltà a fidarsi di altre persone.
Con questi pazienti, occorrerà impiegare maggior tempo durante la valutazione al fine di conoscere la loro condizione, non aumentare l’ansia o sentimenti depressivi e per rafforzare la relazione terapista-paziente, qualunque sia il trattamento proposto. Inoltre, dovrebbero essere adattate eventuali prevenzioni sul posto di lavoro, come ad esempio campagne di sensibilizzazione.
L’epicondilalgia laterale (gomito del tennista) è generalmente considerata una patologia extra-articolare.
Il ruolo di un’instabilità nell’eziologia del dolore laterale al gomito è ancora ad oggi sconosciuto.
Ma esiste una correlazione tra la lassità legamentosa ed aspetti patologici intra articolari di gomito? Che ruolo ha l’instabilità laterale di gomito sul dolore?
In questo studio scientifico si rilevano, tramite artroscopia, segni di lassità legamentosa laterale nel 48,6% dei casi, mentre l’85,7% dei pazienti con dolore a livello laterale di gomito presentava anomalie intra-articolare. L’instabilità della testa radiale era il segno più comune della pato-lassità (42,9%). La sinovite era l’aspetto patologico intra-articolare più comune (77,1%), seguito dalla condropatia laterale del capitello (40,0%).
È stata riscontrata una correlazione significativa tra la presenza di segni patologici di lassità legamentosa laterale e la condropatia del capitello radiale.
Il risultato è che quasi la metà dei pazienti affetti da epicondilite laterale di gomito mostravano segni di lassità patologica legamentosa del compartimento laterale mentre oltre l’85% presentavano alterazioni intra-articolari, quali la sinovite e la condropatia del capitello radiale.
Il fatto che diversi pazienti presentavano alterazioni intra-articolari in relazione ad un quadro di lassità fornisce un sostegno che alla base di un dolore nel compatimento laterale al gomito ci siano una sequenza di cambiamenti patologici.
Il dolore a livello dell’epicondilo laterale di gomito (Epicondilalgia laterale di gomito) durante una contrazione dei muscolo estensori del polso è una presentazione clinica muscolo scheletriche molto comune nella popolazione maschile e femmine tra i 35 ed i 54 anni.
L’epicondilalgia laterale di gomito (LET), conosciuta come gomito del tennista, colpisce in maniera approssimativa il 3% della popolazione. E’ la risultante di un carico eccessivo a livello dell’epicondilo, comune fra i lavoratori manuali, tennisti compresi.
Quello che proponiamo è un algoritmo da utilizzare nella gestione di quei pazienti che presentazione questo disturbo, sebbene siano necessari ulteriori miglioramenti e validazioni.
Epicondilalgia laterale di gomito: patofisiologia
La patofisiologia dell’epicondilalgia laterale di gomito (LET) è multidimensionale, con alterazioni della matrice cellulare del tendine accompagnata da alterazioni dei processi di nocicezione con alterazioni quindi delle funzioni motoria e sensoriali.
La caratteristiche istologiche del gomito del tennista sono simile alle più comuni tendinopatie dell’arto inferiore, ovvero un incremento della cellularità, una disorganizzazione del collagene ed aumento nella neovascolarizzazione. Il principale sito di degenerazione solo le fibre più profonde dell’estensore radiale breve del carpo.
La diagnosi di epicondilite è essenzialmente basata sull’esame clinicoche ha come scopo quello di provocare il dolore del paziente, in 3 modi:
Palpazione dell’epicondilo laterale
Resistenza all’estensione del polso
Prensione manuale
Una valutazione dei movimenti fisiologici (escursione articolare) ed accessori è necessaria (spalla, radio – ulnare e radio omerale), al fine di evidenziale restrizioni di movimenti associati.
Raccomandiamo inoltre una valutazione della regione cervicale e toracica, soprattutto per quei pazienti che presentano un dolore diffuso al collo ed al braccio con parestesie.
Per quanto riguarda il GOLD STANDARD per la diagnosi, la risonanza magnetica dimostra un alta sensibilità, ma limitata specificità, in grado di valutare anomalie strutturale del tendine, come ispessimenti ed aree di ipoecogenicità od incrementi del segnali di intensità.
I tendini rispondono a forze statiche e dinamiche che ne possono alterare: struttura, composizione e proprietà meccaniche, un processo definito come meccanotrasduzione. Overuse, «Under-use»/«stress-shielding», insufficiente vascolarizzazione tendinea, lesioni da ipertermia e modifiche da alterata espressione genica sono all’origine di cambiamenti strutturali tipici di tutte le tendinopatie.
A fondamento di questa teoria esistono numerosi studi che mettono in evidenza cambiamenti di tipo istologico in tendini non sempre sintomatici e che si riassumono nel “modello di progressione delle tendinopatie”. Sono descritte tre potenziali fasi di risposta al carico: 1) reattiva, 2) guarigione incompleta e 3) degenerativa. Ciascuno di questi momenti richiede un diverso approccio clinico riabilitativo.
Importante effettuare una diagnosi differenziale in quanto caratteristiche cliniche simili si presentano nella sindrome del tunnel radiale, e spesso entrambe le condizioni patologiche coesistono.
Qua sotto elenchiamo i principali fattori prognostici di una comune tendinopatia laterale di gomito:
Patologia tendinea: continui cambiamenti a livello del tendine, disorganizzazione della matrice del tendine, disorganizzazione del collagene e neovascolarizzazione.
Sensibilizzazione centrale: una sensibilizzazione centrale del dolore è implicata nella patofisiologia della tendinopatia ed altre condizioni croniche muscolo scheletriche, come per esempio fibromialgia o colpi di frusta.
Concomitante dolore alla spalla ed al collo: il mal di collo è molto comune in pazienti che presentano una tendinopatia laterale di gomito. Spesso un esame del rachide cervicale riproduce dolore a livello del gomito. Molto spesso problematiche a livello di spalla, come restrizioni del movimento o debolezze possono portare, nel tempo, allo sviluppo di una tendinopatia laterale di gomito.
Fattori psicosociali: fattori psicosociali e lavorativi sono associati ad un aumento di un epicondilite. Un esempio è rappresentato da un utilizzo ripetitivo delle mani, per fattori lavorativi.
PRINCIPALI INTERVENTI
FARMACI: C’è un evidente conflitto per il ruolo dei FANS nella gestione dell’epicondilite. Potrebbero essere appropriati per quei pazienti che manifestano una forma acuta (tendinopatia reattiva) piuttosto per quelli che presentano una condizioni più degenerativa. C’è una forte evidenza che i corticosteroidi forniscono un sollievo nel breve termine ma producono nel lungo termine (6 – 12 mesi) un peggioramento. Antidepressivi ed antiepilettici potrebbero essere appropriati per quei pazienti cui si sospetta una sensibilizzazione centrale del dolore
Terapia manuale: c’è una moderata evidenza che la terapia manuale ortopedica possa produrre dei benefici in termini di riduzione del dolore e miglioramento della forza di prensione , soprattutto se usata in maniera combinata con gli esercizi specifici. Il glide laterale omero ulnare ed un glide postero anteriore della testa del radio rappresentano due tecniche in grado di produrre miglioramenti sostanziali immediati sul dolore e sulla funzione. Anche le tecniche di terapia manuale a livello del rachide cervicale e toracico determinano benefici locali a livello del gomito in quei pazienti che presentano una quadro clinico di tendinopatia laterale di gomito associati a disturbi cervicali o toracici.
Esercizi terapeutici: l’esercizio è fondamentale nella gestione di molti pazienti che presentano questa tendinopatia. Produci risultati efficaci sia se eseguiti da soli o sia all’interno di una terapia multimodale. Malgrado siano chiari i benefici, la frequenza, l’intensità, la durata ed la tipologia di carico non sono ancora stata stabilita. Le linee guida generali raccomandano un incremento graduale della resistenza. Alcuni studi sono a favore dell’esercizio eccentrico e concentrico. La contrazione isometrica è in grado di produrre un beneficio immediato in termini di dolore nelle forme acute, mentre gli esercizi isotonici producono effetti positivi soprattutto per quei pazienti che presentano una tendinopatia con quadro degenerativo (cronica)
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