L’esercizio attivo supervisionato rappresenta la migliore pratica per i pazienti con artrosi di anca e ginocchio

1. Introduzione

Dolore articolare e disabilità funzionale sono sintomi cardinali dell’osteoartrosi di anca e di ginocchio (OA). Si pensa spesso che questi sintomi siano dovuti a danni strutturali, e che debbano essere “riparati” solo con la chirurgia.

Al contrario, le attuali evidenze dimostrano che l’artrosi, o meglio “osteoartrosi”, è una “condizione dell’intera persona”, in cui diversi fattori biopsicosociali, contestuali e comportamentali giocano un ruolo predominante nella modulazione del dolore e della disabilità.

Questo punto di vista evidenzia il ruolo chiave dei trattamenti attivi e non chirurgici nella gestione dell’artrosi. In molti, ma non in tutti, i sistemi sanitari, l’esercizio terapeutico viene solitamente fornita da fisioterapisti.

2. La fisioterapia ed artrosi di anca e ginocchio

L’esercizio, l’ educazione del paziente e la perdita di peso rappresentano il trattamento di prima scelta raccomandato nelle linee guida per il trattamento dell’artrosi di anca e di ginocchio. Tuttavia, se l’educazione del paziente e l’esercizio terapeutico non riuscissero a migliorare il dolore e la funzione di queste articolazioni, il fisioterapista piò offrire trattamenti supplementari come la terapia manuale.  

La perdita di peso è raramente gestita dal fisioterapista e di conseguenza non verrà affrontata nel dettaglio in questo articolo. Tuttavia, va notato come anche una modesta perdita di peso del 5% possa comportare un miglioramento significativo della sintomatologia dolorosa.  Di conseguenza, la perdita di peso è una parte importante del piano di trattamento per il sovrappeso e soprattutto per gli obesi pazienti.

1. Trattamento di prima linea

3.1 L’esercizio terapeutico

L’esercizio terapeutico è il trattamento non chirurgico più importante nella gestione dell’artrosi del ginocchio e dell’anca, non solo per l’effetto positivo sui sintomi articolari, ma anche perché una crescente evidenza scientifica dimostra come l’esercizio e l’attività fisica aiuti a prevenire almeno 35 condizioni croniche e migliorare i sintomi in altrettanti 26.

Fino a due pazienti su tre con artrosi a livello del ginocchio e dell’anca hanno una o più comorbidità, tra cui ipertensione, diabete di tipo 2 e depressione.  L’esercizio fisico per questi pazienti è cruciale per mantenere una buona salute generale.  

Negli ultimi 25 anni, sono stati segnalati più di 54 studi randomizzati controllati che valutano l’effetto dell’esercizio terapeutico nei pazienti con OA del ginocchio e più di 12 studi che valutano l’effetto dell’esercizio nei pazienti con OA dell’anca.

La conclusione è indiscutibile: il dolore e la funzione fisica sono migliorati in modo significativo a seguito di un programma di esercizi supervisionati in pazienti con osteoartrosi di anca e ginocchio.

Sulla base delle prove esistenti, l’esercizio terapeutico sembra produrre un maggior beneficio sia sul dolore che sulla funzione nei pazienti con artrosi di ginocchio rispetto ai pazienti con artrosi d’anca. Sebbene l’effetto del trattamento sia leggermente inferiore, l’esercizio svolto in acqua può rappresentare una valida alternativa, soprattutto se  il paziente non è in grado di eseguire gli esercizi a terra, a causa, ad esempio, di sintomi intollerabili dovuti al carico dell’articolazione e / o di grave obesità.

3.2 L’esercizio fisico: un vero antidolorifico nel paziente con artrosi, indipendentemente dalla gravità radiografica.

Gli effetti dell’esercizio terapeutico e della terapia fisica in generale non sono associati alla gravità radiografica dell’OA del ginocchio o al grado di dolore che i pazienti hanno sperimentato prima del trattamento.

La diagnosi moderna di osteoartrosi si basa su reperti clinici senza necessariamente includere prove radiografiche, e i reperti radiografici generalmente non modificano la gestione clinica iniziale del paziente.

Nei pazienti con artrosi di ginocchio o di anca da moderata a grave in attesa di sostituzione totale dell’articolazione (intervento di protesi), il 95% delle sessioni di esercizi sotto carico di un’ora due volte a settimana sono state eseguite con un  dolore niente più che accettabile.

Pertanto, il fisioterapista svolge un ruolo importante nello spiegare al paziente che la gravità dell’OA non ha alcun impatto clinico sul potenziale effetto che lui o lei può aspettarsi dal programma di esercizi.

• Sorprendentemente, l’esercizio terapeutico sembra più efficace e più sicura per alleviare il dolore rispetto ai tradizionali analgesici farmacologici offerti oggi.
• A livello di gruppo, l’esercizio fisico ha almeno lo stesso effetto antidolorifico dei FANS e 2-3 volte più grande del paracetamolo nei pazienti con artrosi del ginocchio.
• Allo stesso tempo, l’esercizio è associato solo a lievi effetti collaterali, come l’ indolenzimento muscolare e le riacutizzazioni temporanee di dolore, mentre gli analgesici farmacologici possono essere associati a un rischio considerevole di effetti collaterali anche su stomaco, fegato e sistema cardiovascolare.

I pazienti che si lamentano di un dolore intenso che impedisce loro di partecipare a un programma di esercizi possono beneficiare di farmaci analgesici, previa consultazione con il proprio medico di base. Una volta che i sintomi del paziente diminuiscono a seguito di un programma di esercizi, il paziente può interrompere o ridurre l’assunzione di analgesici farmacologici.

• Secondo delle recenti linee guida, i FANS topici sono da preferire rispetto agli analgesici farmacologici orali nella maggior parte dei pazienti a causa di un migliore profilo di sicurezza;
• il paracetamolo non è raccomandato a causa dell’assenza di effetti clinici rispetto al placebo.

Nei pazienti con artrosi di ginocchio e di anca che iniziano ad allenarsi due volte alla settimana, le riacutizzazioni del dolore diminuiscono con il numero di sessioni di esercizio e scompaiono per la maggior parte dei pazienti dopo circa 5-6 settimane.

3.3 La supervisione e la dose sono importanti per aumentare gli effetti clinici dell’esercizio terapeutico.  

L’esercizio terapeutico supervisionato potrebbe aumentare ulteriormente gli effetti del trattamento, poiché un numero crescente di studi ha dimostrato che gli effetti di un programma di esercizi  possono variare notevolmente in base alle caratteristiche del singolo paziente.

La supervisione e la dose sono elementi essenziali e possono avere un grande impatto sull’effetto dell’esercizio terapeutico.

Un elemento a volte dimenticato è la necessità di progredire nel programma di esercizi. Quando i pazienti rispondono all’esercizio e migliorano la forza e la funzione muscolare, gli esercizi dovrebbero essere resi più difficili per garantire ulteriori guadagni nella funzione muscolare.

Questo è uno dei motivi per cui è necessaria la supervisione, poiché gli aggiustamenti individuali massimizzeranno i benefici del programma. Un altro tassello fondamentale è istruire e rassicurare il paziente se si verificano riacutizzazione del dolore. Il dolore durante l’esercizio e le riacutizzazioni del dolore indotte dall’esercizio fisico sono comuni, specialmente nella fase iniziale di un programma, tuttavia, un piano di esercizio personalizzato e progressivo è essenziale per massimizzare i risultati.

gli esercizi dovrebbero essere resi più difficili per garantire ulteriori guadagni nella funzione muscolare.

Inoltre, è importante considerare le preferenze del paziente per garantire la motivazione e l’aderenza a lungo termine.

Non è ancora possibile presentare raccomandazioni specifiche sulla dose di esercizio. Tuttavia, sembra che un minimo di 12 sedute supervisionate sia più efficace rispetto a meno di 12 sedute tra i pazienti con osteoartrosi di ginocchio.

Inoltre, gli studi sull’artrosi di ginocchio che seguono le raccomandazioni dell’American College of Sports Medicine (ACSM) sull’allenamento della forza forniscono risultati migliori rispetto ad un programma di esercizi che non segue queste raccomandazioni. Anche nell’OA dell’anca, il dolore e la funzione fisica sembrano migliorare di più se il programma di esercizi segue i criteri ACSM per l’allenamento della forza.

Sembra che un minimo di 12 sedute supervisionate sia più efficace rispetto a meno di 12 sedute tra i pazienti con osteoartrosi di ginocchio.

3.4 L’effetto combinato dell’esercizio terapeutico e di altre modalità di trattamento

L’esercizio terapeutico combinato con l’educazione del paziente sembra più efficace del solo programma di esercizi o della sola educazione del paziente nei pazienti con artrosi del ginocchio, ed il trattamento combinato è raccomandato anche per i pazienti con artrosi dell’anca sulla base dell’esistenti evidenze.

Un piano di trattamento combinato composto da esercizio e perdita di peso è anche più efficace nel migliorare il dolore e la funzione fisica nei pazienti con OA del ginocchio in sovrappeso rispetto all’esercizio e alla perdita di peso da soli.

L’esercizio terapeutico combinato con l’educazione del paziente sembra più efficace del solo programma di esercizi o della sola educazione del paziente nei pazienti con artrosi del ginocchio

Uno studio condotto su pazienti con OA di anca ha scoperto che un programma di esercizi combinato con l’ educazione del paziente potrebbe ridurre la sostituzione totale dell’anca del 44% rispetto a quei pazienti che hanno ricevuto solo l’educazione del paziente.

Sulla base delle evidenze presentate, l’esercizio combinato con altri trattamenti di tipo conservativo è efficace e può posticipare l’intervento chirurgico per un gran numero di pazienti con OA. Tuttavia, se un paziente alla fine decide di richiedere una sostituzione totale del ginocchio o dell’anca, il solo aver partecipato a un precedente programma di esercizi comporterà un recupero postoperatorio più rapido.

3.5Educazione del paziente

 L’effetto misurato immediatamente dopo un programma di esercizi sotto supervisione è favorevole, ma diminuisce nel tempo, per la scarsa aderenza al programma di esercizio e dai cambiamenti dello stile di vita.

La sola educazione del paziente può avere solo un piccolo effetto sul dolore e sulla funzione; tuttavia, l’educazione del paziente combinata con sessioni di follow-up dopo il completamento del programma, può essere la chiave per aumentare l’autoefficacia e mantenere la motivazione e l’adesione a un programma di esercizi e quindi mantenere i benefici nei pazienti con OA.

L’educazione del paziente dovrebbe includere informazioni su cause, fattori di rischio e meccanismi patologici, l’importanza dell’attività fisica e le conseguenze dell’inattività, trattamenti efficaci e inefficaci e strategie di coping.

Queste informazioni aiuteranno il paziente a comprendere come gestire il dolore e le riacutizzazioni del dolore indotte dall’esercizio e lo motiveranno all’esercizio e all’attività fisica per tutta la vita.

1. Terapia utili nel paziente con artrosi

In accordo con le linee guida cliniche, i trattamenti supplementari non dovrebbero mai essere offerti come trattamenti autonomi, ma sempre combinati con un programma di esercizi, educazione del paziente e perdita di peso (se pertinente).

Il trattamento manuale sotto forma di mobilizzazione e manipolazione articolare sembra fornire un moderato beneficio per il dolore e la funzione nei pazienti con OA del ginocchio  e può essere considerato nel trattamento dell’OA dell’anca sulla base di studi precedenti.

I tutori di scarico per l’OA del ginocchio che spostano il carico dal compartimento mediale sembrano comportare miglioramenti da piccoli a moderati nel dolore e nella funzione nei pazienti con OA del ginocchio mediale.

Il trattamento manuale sotto forma di mobilizzazione e manipolazione articolare sembra fornire un moderato beneficio per il dolore e la funzione nei pazienti con OA del ginocchio  e può essere considerato nel trattamento dell’OA dell’anca sulla base di studi precedenti.

Tuttavia, la dimensione dell’effetto era piccola rispetto a un gruppo di controllo che utilizzava una ginocchiera neutra, una ginocchiera in neoprene o un rialzo nelle scarpe.  È importante sottolineare che la compliance variava dal 45% al ​​100% e fino al 25% dei pazienti ha riportato complicazioni con l’uso del tutore, tra cui scarsa vestibilità, gonfiore e irritazione della pelle, evidenziando l’importanza dell’adattamento individuale del tutore e della supervisione all’utilizzo, al fine di ottimizzare il potenziale di effetti clinici.

Un altro studio ha esaminato l’efficacia delle solette con un rialzo laterale nel trattamento del dolore mediale di ginocchio e non ha riscontrato alcun effetto significativo rispetto a una soletta neutra, probabilmente perché i plantari personalizzati richiedono aggiustamenti individuali o sono utili solo per alcuni sottogruppi di pazienti.

Altri approcci di trattamento passivo come il massaggio, la stimolazione elettrica neuromuscolare, la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS), gli ultrasuoni e il laser non possono essere raccomandati come parte del piano di trattamento, sulla base dell’assenza di evidenze di supporto di alta qualità.