I programmi basati su esercizi isometrici ed isotonici riducono il dolore in atletici con tendinopatia rotulea durante la stagione?
Molti atleti con tendinopatia rotulea praticano sport nonostante una sintomatologia dolorosa sia durante che dopo l’attività.
La tendinopatia rotulea, meglio conosciuta come ‘ginocchio del saltatore’, è una patologia da sovraccarico con conseguente dolore e perdita della funzione. Colpisce principalmente chi pratica quell’attività caratterizzata da movimenti esplosivi che caricano i muscoli estensori del ginocchio (basket e pallavolo)
Differenti modalità di trattamento, come iniziezioni, onde d’urto e chirurgia richiedono all’atleta di interrompere la pratica agonistica.
L’esercizio dovrebbe essere il trattamento elettivo per la tendinopatia in grado di produrre cambiamenti istologici (migliorando i processi di riparazione) e miglioramenti del quadro clinico in termini di dolore e capacità di carico.
Molti studi sono stati condotti utilizzando protocolli di esercizi eccentrici , evidenziando come questi producano risultati postivi in termini di attività cellulare, produzione di proteine e la riorganizzazione della matrice cellulare. Tuttavia questi esercizi andrebbero eseguiti al di fuori del periodo agonistico, in quanto potrebbero peggiorare la sintomatologia.
Esercizi isometrici ed isotonici sono in grado di diminuire il dolore durante l’attività agonistica. Contrazioni isotoniche muscolari (ad alto carico eseguite lentamente 3 – 5 volte la settimana) sono in grado di ridurre il dolore dopo 12 settimane. Esercizi isometrici diminuiscono il dolore a livello del tendine nel breve termine ( 45 minuti).
Questo studio mostra una diminuzione importante del dolore in atleti con tendinopatia durante la stazione, sia attraverso esercizi isometrici e sia attraverso esercizi isotonici.
Il dosaggio (numero di ripetizioni, giorni della settimana e durata della contrazione) ed il tipo di esercizio sono caratteristiche importante di un programma di esercizi. Un alta percentuale di ripetizioni massimali (RM) è stato usato in questo studio sia per le contrazioni isometriche (80% 1 RM) e sia per gli esercizi isotonici (80% 8RM).
Gli esercizi isometrici producono una riduzione del dolore ed una inibizione corticale, in grado di ridurre il dolore nel breve termine, mentre gli esercizi isotonici stimolando l’attività cellulare, la produzione di proteine, e riorganizzando la matrice tendinea, aumentano la capacità di carico del tendine e riducono il dolore
IMPLICAZIONI PRATICHE
Questo studio mostra come gli esercizi isometrici ed isotonici sia in grado di diminuire il dolore durante la stagione agonistica negli atleti con tendinopatia rotulea.
Questi esercizi, di facile esecuzione, sono meno dispendiosi rispetto agli esercizi eccentrici, che nel momento potrebbero produrre una aumento della sintomatologia, e che andrebbero eseguiti, di conseguenza, lontani dalla stagione agonistica.
Lo stretching funziona davvero nel ridurre il dolore muscolare dopo l’esercizio fisico?
Quella dello stretching è una pratica molto comune tra gli sportivi, in generale di tutte le discipline e in particolare di quelle che richiedono un’elevata elasticità motoria.
Molti atleti e addetti ai lavori (preparatori atletici in primis) suggeriscono “l’allungamento muscolare” prima o dopo l’attività fisica per prevenire gli infortuni, ridurre i dolori muscolari post-allenamento o migliorare la performance.
Ma è possibile affermare che questa pratica sia davvero utile?
Per dare una risposta al quesito clinico, come per altri quesiti in campo sanitario, sono possibili tre strade diverse:
a) affidarsi al parere “degli esperti”, cioè al pensiero e alla conoscenza di chi “dovrebbe saperne” in merito
b) fare come fanno tutti o come si è sempre fatto (quindi affidarsi all’esperienza)
c) affidarsi ai principi della Medicina Basata sulle Prove di Efficacia, che è il risultato delle migliori evidenze scientifiche disponibili al momento (studi scientifici di buona qualità provenienti dalla ricerca) e unitamente all’esperienza del clinico tiene in considerazione anche i valori del paziente.
Evidenze scientifiche sullo stretching
Da una Revisione Sistematica della Letteratura Cochrane* del 201l spicca l’analisi di 12 studi clinici che hanno valutato l’effetto dello stretching prima, dopo, o prima e dopo l’attività fisica.
Tale analisi ha evidenziato come lo stretching non abbia alcun effetto clinicamente rilevante, o effetti molto limitati, sul dolore muscolare che insorge nella settimana in cui si pratica sport.
Proviamo quindi a rispondere ad alcuni quesiti molto comuni sulla base dei risultati emersi.
Lo Stretching migliora la performance ?
Secondo la revisione sistematica con meta-analisi (una tecnica statistica per calcolare l’effetto globale di più studi) di Simic e colleghi del 2013, lo stretching statico, eseguito come tecnica di riscaldamento, andrebbe generalmente evitato perché è stato visto influenzare negativamente la prestazione in termini di forza (-5.4%), potenza (-1.9%) ed esplosività (-2%), indipendentemente dal sesso, dall’età, e dal livello di preparazione atletica. I risultati negativi erano minori (anche se non assenti) se lo stretching veniva mantenuto per meno di 45 secondi.
La flessibilità muscolare secondo uno studio di O’Sullivan e colleghi non è un fattore così determinante nella performance atletica come siamo stati abituati a pensare e inoltre la flessibilità muscolare stessa può essere ottenuta anche diversamente dal classico stretching. Secondo una revisione della letteratura di Behm e colleghi (2011), lo stretching statico ha un effetto deleterio sulla prestazione se eseguito prima, ad esempio nel riscaldamento. Questa tipologia di stretching in allungamento statico andrebbe ad indurre delle modifiche nell’adattamento muscolare che possono influenzare la funzione tipica del muscolo che invece è in allungamento-accorciamento, manifestando le problematiche maggiori nella diminuzione della forza o della massima potenza muscolare.
E’ stato visto invece che può avere degli effetti sull’escursione articolare se utilizzato in una sessione diversa da quella dell’allenamento: produrrebbe in sostanza una maggiore sensazione di “libertà nel movimento”. Se effettuato per una durata di secondi limitata può non interferire sulla prestazione atletica, soprattutto se si tratta di atleti ben allenati.
Lo stretching dinamico invece potrebbe non avere effetti negativi sulla performance (o in misura ridotta), soprattutto se eseguito per un periodo prolungato. Potrebbe inoltre andare a compensare gli effetti negativi dello stretching statico se effettuato dopo di questo e seguito ulteriormente da alcuni minuti di riscaldamento.
Particolare attenzione andrebbe posta se si decidesse di implementare lo stretching statico, di qualsiasi durata, se lo sport coinvolto prevede contrazioni rapide, alte velocità o se è necessaria esplosività ed elevate forze di reattività, soprattutto laddove ogni minima variazione negativa della performance può risultare determinante (come nel caso degli sport di velocità). In questi casi il riscaldamento dovrebbe essere impostato con esercizi diversi.
Gli autori sconsigliavano quindi di praticare stretching, soprattutto statico, prima di sessioni alta intensità, di forza o esplosività come potrebbero essere le ripetute.
E’ consigliato invece optare per lo stretching, data la sensazione generale di benessere che produce a seguito dell’aumentata articolarità, nella fase del defaticamento o in una sessione indipendente, lontana dagli allenamenti o dalle gare, per raggiungere un cambiamento più stabile nella flessibilità muscolare soggettiva.
Lo Stretching previene gli infortuni?
Anche in questo caso i risultati della ricerca scientifica non sembrano deporre a favore dello stretching che non si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di infortuni. Per raggiungere questo obiettivo, così come nel miglioramento della prestazione atletica, sono maggiormente indicati dei programmi specifici di rinforzo.
Nella revisione della letteratura di Small e colleghi del 2008, dei 7 studi analizzati, soltanto uno dimostrava una riduzione del numero totale degli infortuni; 4 studi erano concordi nello stabilire che lo stretching non riducesse la percentuale degli infortuni e 3 invece avevano notato una riduzione nella sola tipologia degli infortuni muscolari e legamentosi: tuttavia non si riduceva il numero totale degli infortuni. Gli autori dello studio concludevano che l’evidenza sull’inefficacia dello stretching era di livello moderato/forte.
La revisione della letteratura di Lewis del 2014 va in direzione leggermente diversa, ma gli articoli analizzati riguardavano l’utilizzo concomitante di strategie di riscaldamento e quindi il possibile effetto negativo dello stretching può essere stato in qualche misura mitigato da altre tecniche di riscaldamento: non vi era quindi un effetto negativo dello stretching, riguardo la prevenzioni degli infortuni, ma nemmeno un effetto positivo in quanto le evidenze erano inconclusive. I migliori risultati sembravano esserci quando si optava per un programma personalizzato e sport-specifico che comprendesse sia lo stretching che un opportuno e specifico riscaldamento. Più che lo stretching in se quindi, per quanto riguarda la prevenzione degli infortuni, è opportuno impostare degli esercizi mirati, specifici e individuali, sulla base dello sport praticato e dell’atleta: in questi casi, quando le evidenze scientifiche sono limitate o non esaustive, è giusto e opportuno tenere in considerazione anche le specifiche abitudini o sensazioni riscontrate dai pazienti stessi (uno dei principi della Medicina Basata sulle Prove di Efficacia).
Lo Stretching serve davvero per “allungare” i muscoli?
Anche questo “mito” è stato messo in discussione con un recente studio di Konrad e colleghi, i quali hanno testato un programma di “allungamento” di 6 settimane per il polpaccio e il tendine d’Achille su 49 volontari. Lo scopo era quello di verificare se ci fossero reali cambiamenti nell’escursione articolare dei distretti anatomici interessati e se questi fossero dovuti realmente ad un cambiamento di tipo strutturale. I risultati dello studio hanno confermato come ci siano dei miglioramenti significativi nel movimento ma non nella forza, ne tantomeno della struttura muscolo-tendinea. I cambiamenti indotti dallo stretching quindi, secondi gli autori dello studio, non potrebbero essere spiegati da modifiche strutturali quanto piuttosto è stata ipotizzata una maggior tolleranza all’allungamento, indotta dall’adattamento delle terminazioni nervose.
Risultati confermati anche da un successivo studio sempre dello stesso gruppo di ricerca, in cui si notava sempre un miglioramento del movimento e una riduzione della rigidità del tendine, ma la resistenza opposta dal complesso mio-tendineo rimaneva invariata.
Cosa succede nel Running ?
Lo studio più recente è quello del gruppo giapponese di Yamaguchi e colleghi (2015) che hanno dimostrato come un gruppo di runner che eseguiva una serie di 10 ripetizioni di stretching dinamico, più velocemente possibile, per i 5 gruppi muscolari principalmente impegnati nella corsa, avesse una performance migliore nei test eseguiti su tapis roulant. Tradotto in numeri, questi atleti correvano circa 700m in più e impiegavano circa 2 minuti e mezzo in più prima di arrivare a esaurimento muscolare, anche se non cambiava la VO2max come indice di efficienza della corsa. Risultati promettenti quindi, che però vanno analizzati con cautela perché il campione studiato era molto esiguo (solo 7 soggetti) e perché uno studio precedente del 2014 (Zourdos e coll.) dimostrava invece il contrario.
Due studi (uno del 2011 e uno del 2014) hanno dimostrato invece come lo stretching statico non modificasse ne il tempo impiegato per correre i 3000 metri ne l’efficienza della corsa: solo i primi 100 metri venivano corsi con una velocità significativamente inferiore. La funzione neuromuscolare risultava però alterata in termini di attivazione elettromiografica dei gruppi muscolari dell’arto inferiore. Allo stesso modo peggiorava l’economia di corsa, con un aumento del tempo di contatto e un ampiezza del movimento (due fattori che sono stati studiati ridurre la performance e predisporre agli infortuni) maggiori, rispettivamente, del 2% e dell’11%. Peggiorava inoltre anche l’altezza totale nel test del salto del 9%.
Addirittura uno dei primi studi sullo stretching applicato ai runner (Wilson, 2010) dimostrava come la performance fosse addirittura migliore (seppur di soli 200 metri) in chi non avesse fatto stretching, e in aggiunta aumentava anche la spesa energetica misurata in Kcal.
Risultati confermati anche da Lowery e colleghi nel 2013 che sconsigliavano di eseguire lo stretching statico prima di una performance, anche di breve durata: questo gruppo di ricercatori aveva testato gli atleti sul miglio in salita al 5% e la riduzione della performance registrata era dell’8%.
Nessun cambiamento nemmeno nella biomeccanica del gesto atletico se lo stretching statico dei flessori posteriori della coscia, era eseguito prima della corsa (Hammonds, 2012).
CONSIGLI PER I RUNNER:
– Lo stretching, soprattutto quello statico, andrebbe evitato prima degli allenamenti e delle competizioni, sia aerobiche che anaerobiche, sia di breve che di lunga durata.
– Si può optare per lo stretching dinamico, qualora questo fosse ben tollerato dall’atleta e producesse delle sensazioni positive durate la corsa
– Lo stretching statico può essere effettuato lontano dagli allenamenti e dalle corse, in una specifica sessione d’allenamento dedicata, oppure al termine della corsa stessa, nella fase di defaticamento.
– Per ottimizzare la performance e ridurre il rischio di infortuni, è più opportuno eseguire un programma specifico di riscaldamento pre-gara e di rinforzo muscolare durante la settimana
Un concetto chiave nella prevenzione e nella gestione degli infortuni nel running sta nell’equilibrio tra il carico di allenamento e la capacità di sopportare questo carico, lavorando entro i limiti e senza spingersi oltre le richieste a cui il nostro corpo può far fronte.
La figura qua sopra mostra un comune scenario nella gestione clinica quotidiana dei runners. OVVERO IL CARICO DI ALLENAMENTO SUPERA LA CAPACITÀ DI CARICO. Si è forzato l’allenamento, attraverso un incremento troppo rapido del carico oltrepassando le richieste a cui il corpo fa fronte e producendo quello che si chiama una RISPOSA REATTIVA.
IL TENDINE NE RAPPRESENTA UN BUON ESEMPIO. Quando il carico sul tessuto eccede la sua capacità di gestirlo esso reagisce diventando gonfio, sensibile e doloroso. Sfortunatamente le abilità di sopportare un carico è ridotta in un tessuto lesionato.
E’ importante quindi gestire il carico di allenamento attraverso il VOLUME, L’INTESITA’ E LA FREQUENZA.
Il carico tissutale attraverso lo sport e gli esercizi è salutare e promuove adattamenti come un guadagno di forza, un miglioramento della fitness e addirittura la guarigione del tessuto stesso. I problemi spesso si verificano quando il carico tissutale è incrementano troppo velocemente.
L’abilità del corpo di sopportare un carico è dipeso da una serie di fattori, quali forza, controllo del movimento, flessibilità e fattori biomeccanici. Recenti ricerche di Jill Cook e di Sean Docking sottolineano l’importanza di migliorare la capacità tissutale, non solo sul sito infortunato ma lungo tutta la catena cinetica. Il dolore femoro rotuleo ne è un buon esempio, in quanto altre aree, come per esempio l’anca, il tronco, piede e caviglia, possono influenzare il carico a livello di questa articolazione.
Di conseguenza un approccio combinato di modifica dell’allenamento e di condizionamento ottimale è l’ideale per ridurre il rischio di infortuni e correggere l’equilibrio tra le abitudini di carico e la capacità tessutale
Ovviamente, sebbene ci siano importanti fattori biomeccanici, anche altri fattori personali giocano un ruolo importante. La ricerca è partita con la valutazione del ruolo del riposo notturno sul rischio infortuni e sulla performance. Evidenze sui giovani atleti suggeriscono che il rischio infortuni incrementava con un riposo notturno inferiore alle 8 ore per notte.
Anche lo stress potrebbe giocare un ruolo cruciale ed è stato scoperto che è responsabile di una lenta guarigione nel 40-60% dei casi.
Una salute mentale potrebbe essere un fattore chiave ed una visione ottimistica del ritorno allo sport è stato associato con una più alta probabilità di ritornare ai livelli di attività pre lesionali.
La dieta e la disponibilità energetica potrebbero anch’essi giocare un ruolo importante sul rischio infortuni. L’indice di Massa corporea (BMI) è associata con un incremento del rischio di infortuni nel running ed è stato collegato alla tendinopatia ed alla fascite plantare. Le evidenze suggeriscono come l’età, la genetica, i cambiamenti ormonali durante la menopausa, i problemi metabolici e l’uso di certi antibiotici possano influenzare il rischio di sviluppo di una tendinopatia.
Tutti questi fattori hanno un collegamento con la capacità di carico tissutale o la sua adattabilità al carico. Aldilà di questo dobbiamo ricordare che il dolore non è solo dovuto a cambiamenti istologici dei tessuti. Recenti lavori hanno portato alla luce una inibizione corticale in atleti con tendinopatia patellare che potrebbe essere ridotta attraverso esercizi isometrici e ci sono evidenze che dimostrano come il cervello possa giocare un ruolo cruciale.
RACCOMANDAZIONI NELLA DIAGNOSI, RIABILITAZIONE E PREVENZIONE INFORTUNI
Le lesioni da stiramento degli hamstring rappresentano una buona percentuale di infortuni di natura muscolo scheletrica, insorti durante quelle attività dove è alta la richiesta di corsa ad alta velocità (sprint).
L’insorgenza si manifesta soprattutto durante la fase terminale della corsa, quando la gamba si prepara al contatto con il suolo, fase in cui gli hamstring sono attivi ed allungati (contrazione eccentrica).
Il quadro clinico è caratterizzato da dolore nella parte posteriore della coscia, spesso accompagnato da un rumore sonoro, suggerendo il coinvolgimento della parte prossimale del tendine.
Durante la corsa ad alta velocità la maggiore forza è sostenuta dal bicipite femorale, il quale è maggiormente coinvolto rispetto agli altri due hamstring (semitendinoso e semimembranoso).
Una lesione durante la corsa tipicamente coinvolge l’aponeurosi (sottile fascia fibrosa che ricopre ed avvolge il muscolo e va a continuarsi nel tendine) e le adiacenti fibre muscolari. Spesso questo tipo di lesione richiede dei tempi di recupero più brevi rispetto al coinvolgimento del solo tendine, dovuto probabilmente ad un incremento dei tempi di rimodellamento del tessuto tendineo.
Gli infortuni che si verificano invece durante le attività del calcio possono verificarsi durante movimenti sia rapidi che lenti che coinvolgono simultaneamente una flessione dell’anca ed una estensione del ginocchio. Simili movimenti, infatti, pongono gli hamstring in una posizione di estremo allungamento, con un interessamento maggiore del semimembranoso.
La preoccupazione maggiore è che un terzo delle lesioni rappresenterà il maggiore rischio di re infortunio durante le prime due settimane al rientro nella competizioni. Questa alta percentuale di recidiva è indicativo di un inadeguato programma riabilitativo, di un ritorno prematuro alla competizioni o di una combinazioni di entrambi.
Durante il recupero da un infortunio, gli hamstring devono essere riabilitati correttamente, al fine di sopportare un alto carico eccentrico al momento del ritorno alla corsa, e quindi alla competizione.
L’obiettivo principale di un programma di riabilitazione dopo lesione agli hamstring è quello di favorire il ritorno alla competizione ad un livello precedente la lesione, minimizzando il rischio di una recidiva. Il raggiungimento di questo obiettivo richiede di considerare quei deficit specifici della lesione, quali il gonfiore, la debolezza e perdita dell’escursione articolare, ma anche altri fattori di rischio, di natura muscolo scheletrico, che potrebbero essere presenti anche prima dell’infortunio, e quindi contribuenti alla lesione stessa.
Programmi di allenamento focalizzati sugli esercizi di forza eccentrica hanno mostrato di facilitare lo spostamento verso destra del grafico tensione – lunghezza ( vedi foto), ottenendo quindi, tramite allenamento eccentrico, un picco di forza muscolare ad una lunghezza muscolare maggiore, riducendo quindi il rischio di recidiva.
Ciònonostante, una comune critica ai programmi di riabilitazione che enfatizzano l’allenamento sulla forza eccentrica sta nella mancanza di attenzione verso muscoli adiacenti agli hamstring. E’ stato suggerito infatti che un controllo neuromuscolare della regione lombo-pelvica è necessaria per favorire una attività funzionale maggiore degli hamstring durante l’attività sportiva.
Sherry e Best hanno dimostrato una significativa riduzione delle recidive quando gli atleti, a seguito di una lesione agli hamstring, venivano trattati attraverso un programma progressivo che comprendeva esercizi di stabilizzazione del tronco (PATS: progressive agility and trunk stabilization) comparata con programmi di training basati solo sulla forza e sull’allungamento degli hamstring (STST: progressive stretching and strengthening program).
Altri tipi di interventi, come mobilizzazioni del nervo, elettroterapia e massaggi possono essere suggeriti nella gestione terapeutica. Tuttavia, c’è una mancanza di evidenza a riguardo, ad eccezione solamente del trattamento neurodinamico (trattamento del nervo).
Di conseguenza, i programmi attuali di riabilitazione dovrebbero includere una combinazione di questi interventi nei confronti di questi fattori modificabili, in particolare l’esercizio eccentrico e la stabilizzazione lombopelvica.
