TENNIS E CARTILAGINE TRIANGOLARE

Sport che richiedono ripetuti movimenti di prono-supinazione e deviazione radiale ed ulnare della mano sono strettamente collegati con un insieme di patologie responsabili di un dolore a livello della regione ulnare del polso. Le lesioni del TFCC sono comuni nei tennisti, che spesso portano l’atleta alla sospensione dell’attività agonistica.

Gli infortuni del TFCC possono anche essere il risultato di infortuni da overuse, in particolare nei giocatori di tennis con impugnature western e che prediligono il top spin durante il diritto od il servizio.

Microtrauma ripetitivi del polso, come quello che si verifica nel tennista, con il polso in estensione, deviazione ulnare e supinazione, possono creare lesioni TFCC, specialmente in presenza di una variante ulnare positiva.

La relazione tra lesioni TFCC e l’uso di impugnature wester o semi western è stata attribuita all’aumento del carico delle strutture del polso ulnare. 

 

 

Catena cinetica nel tennis e cartilagine triangolare

Come abbiamo già citato in un precedente articolo, la catena cinetica svolge un ruolo fondamentale nel trasferire in maniera efficace l’energia prodotto dagli arti inferiori e dal tronco.  È molto importante che il distretto superiore (spalla – gomito – polso – mano) sia principalmente nel gruppo del “trasferimento dell’energia”, anziché “generatori di energia”.

Per comprendere appieno la stabilità dell’articolazione radio ulnare distale (DRUJ) e la funzione del legamento triangolare è importante la conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica dell’articolazione stessa.

A causa della mancanza di vincoli ossei (solo il 20%) la stabilità dell’articolazione radio ulnare distale (DRUJ) è principalmente offerto dai tessuti molli. Gli stabilizzatori statici forniscono stabilità primaria e comprendono il legamento radio ulnare palmare e dorsale. Questo legamento è composto da una porzione superficiale e da una profonda che si inserisce sull’ulna a livello della fovea (Fig. 3). La porzione volare di questo legamento si continua distalmente con i legamenti ulnocarpici che conferiscono stabilità al complesso omonimo (Fig. 2).

Questi legamenti si tendono durante i movimenti di prono – supinazione per prevenire l’instabilità durante i movimenti estremi.  La capsula DRUJ, il legamento ulno – piramidale (UTL) e legamento ulno – lunato, membrana interosseo e complesso triangolare di fibrocartilagine (TFCC)  forniscono una stabilizzazione statica aggiuntiva del DRUJ. Gli stabilizzatori dinamici  comprendono il pronatore quadrato ed il tendine dell’estensore ulnare del carpo (ECU).

 

Il movimento della radio ulnare distale avviene per rotazione del radio attorno all’ulna (pronazione e supinazione): durante questo movimento il radio trasla in senso prossimo-distale lasciando durante la pronazione, ad esempio, la testa dell’ulna in posizione più distale e lievemente dorsale.

 

 

Le lesioni del complesso triangolare di fibrocartilagine (TFCC), sia acute che croniche, portano ad una compromissione della funzione per via del dolore e ad una riduzione della forza di presa.  Il TFCC è composto da otto componenti: disco triangolare di fibrocartilagine, legamenti radio ulnare volare e dorsale, il menisco omologo, il legamento collaterale ulno – carpale, il legamento ulno – lunato, il legamento ulno – piramidale e la parte inferiore del tendine dell’estensore ulnare del carpo.

All’esame, la palpazione del TFCC è migliore con il polso in pronazione. Si può palpare  tra il flessore ulnare del carpo, lo stiloide ulnare ed il pisiforme. Numerosi test possono suggerire la diagnosi di lesioni TFCC. Questi includono:

 

  • Test di compressione TFCC: l’avambraccio in posizione neutra con deviazione ulnare riproduce i sintomi;
  • Test di stress TFCC: l’applicazione di una forza sull’ulna con il polso in deviazione ulnare riproduce i sintomi;
  • Press test: il paziente si solleva da una sedia usando i polsi in una posizione estesa. Il dolore indica un test positivo;
  • Supination test: il paziente afferra la parte inferiore di un tavolo con gli avambracci supinati; questo provoca un carico sul TFCC e un conflitto dorsale, che causerà dolore in caso di lesione dorsale periferica;
  • Grind test: comprimere il radio e l’ulna a far ruotare l’avambraccio dal paziente. Il dolore potrebbe indicare un processo degenerativo
  • Test della farfalla: Il movimento veloce delle mani in senso antero-posteriore produce una perdita di controllo e di difesa della instabilità radio-ulnare distale provocando la comparsa di dolore al polso nella sede ulnare.

 

Le radiografie dovrebbero essere effettuate per escludere patologie ossee e sono spesso negativi se non accompagnati da una frattura dell’ulna stiloide. In caso di una sospetta lesione del TFCC, una RMN può essere effettuata per valutare il lato ulnare del polso e valutare una patologia concomitante. La specificità e la sensibilità della risonanza magnetica per la diagnosi della patologia del polso ulnare è del 76 e 44% rispettivamente. L’artro RMN  aumenta la sensibilità e specificità rispettivamente all’84 e all’85%.

In particolare, l’interpretazione delle risonanze magnetiche del polso di 103 pazienti asintomatici ha rilevato anomalie del TFCC nel 37% dei casi, evidenziando come tale strumento diagnostico debba essere utilizzato per confermare ciò che emerge dalla valutazione clinica.

 

La classificazione Palmer classifica gli infortuni del TFCC basato sulla base dell’ eziologia e della posizione anatomica.

  • La lesione di Classe 1 derivano da un’eziologia traumatica, come ad esempio una lesione rotazionale al polso o caduta sul polso pronato od iperesteso, sono ulteriormente sottoclassificati in quattro tipi: lesione centrale (tipo A), avulsione traumatica da inserzione ulnare (tipo B), avulsioni distali del TFCC (tipo C), o avulsione radiale di TFCC (tipo D);
  • La lesione di Classe 2 deriva da un’eziologia degenerativa, come la sindrome da impatto ulnare ed è suddivisa in cinque tipi: usura della parte centrale senza perforazione (tipo A), tipo A più condromalacia del lunato, della testa ulnare o di entrambe (tipo B), perforazione del TFCC (tipo C), rottura del legamento luno – piramidale come degradazione della testa ulnare e della cartilagine lunata (tipo D), e tipo D più artrosi ulocarpale (tipo E).

 

La gestione iniziale degli infortuni del TFCC comprende una serie delle modalità conservative, incluso l’utilizzo di un tutore o di uni splint del gomito per limitare la prono – supinazione, la modifica dell’attività, e iniezioni steoridee. In caso di fallimento di queste, l’artroscopia del polso rappresenta il gold standard per la diagnosi di patologia TFCC. L’afflusso di sangue di TFCC determina quali lesioni possono essere riparate o con debridement. La regione centrale del TFCC è avascolare e non guarirà nonostante la riparazione, mentre il la regione periferica del TFCC può essere riparata

 

Data la relativa avascolarità della regione centrale, queste lesioni sono spesso sbrigliate, mentre le lesioni più periferiche vascolarizzate sono suscettibili di trattamento artroscopici o chirurgico a cielo aperto.

Lesioni Ulno – Piramidali o Ulno – triquetrale

Possono presentarsi lesioni del legamento ulnotriquetrale o ulnopiramidale (UT) con dolore al polso ulnare. Ripetuti movimenti di prono – supinazione dell’avambraccio  predispongono questi atleti verso questo infortunio.

Il legamento UT è un ispessimento della capsula da polso ed è uno dei tre stabilizzatori primari del polso ulnare. Questo legamento origina dal legamento radioulnare palmare e stiloide ulnare e si inserisce sul triquetrum o piramidale,  tendendosi con il polso in estensione e deviazione radiale.  

 

La maggior parte dei pazienti con il legamento UT lesionato riferiscono un discreto evento traumatico con il polso iperesteso e l’avambraccio supinato. I pazienti riferiscono un dolore al polso ulnare che viene esacerbato con i movimenti di prono supinazione e la presa, con il movimento che generalmente è conservato ma con diminuzione della forza di presa, e con rilevante segno della fovea ulnare.

Spesso i pazienti lamentano un insidioso dolore al polso ulnare aggravato con l’avambraccio in pronazione e il polso in deviazione ulnare.

La presenza di instabilità della DRUJ ( articolazione radio ulnare distale) in associazione con la positività al segno della fovea ulnare è più consistente con una lesione della TFCC.

Le radiografie semplici sono spesso negative e con la risonanza magnetica che ha mostrato una sensibilità compresa tra 30 e 58%.

Il trattamento non chirurgico include l’utilizzo di uno splint sopra il gomito in posizione neutra per 6 settimane seguito da un adeguato programma riabilitativo.

Ciononostante, qualora tale approccio dovesse fallire, si raccomanda la riparazione artroscopica. 

 

Con i cambiamenti dei materiali della racchetta e delle impugnature e con l’aumento delle forze generate durante il colpo nel tennis, c’è un aumento dell’ incidenza delle lesioni a livello della mano e del polso negli atleti di tennis. Comprendere in maniera dettagliata le strutture anatomiche maggiormente a rischio può migliorare l’accuratezza e la tempestività della diagnosi di queste lesioni e il trattamento appropriato. Dividendo queste  condizioni nei disturbi radiali e ulnari, i giocatori, gli allenatori ed i praticanti potrebbero gestire in maniera tempestiva questi disturbi.

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

  • Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie
  • OMPT Student – SUPSI switzerland
  • Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa