Motor Learning

I principi dell’apprendimento motorio (Motor Learning) e neuroplasticà a seguito di una lesione del legamento crociato anteriore

1.0 Introduzione

Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) rappresentano le lesioni sportive più comuni e devastanti, con Le conseguenze fisiche e psicosociali significative, con limitazioni nella vita quotidiana e riduzione della partecipazione allo sport.  

Le lesioni del LCA sono anche associate a sequele cliniche a lungo termine che includono lesioni meniscali, lesioni (osteo) condrali e un aumentato rischio di insorgenza precoce di artrosi. Le opzioni di trattamento sono non chirurgiche o chirurgiche e, indipendentemente dal trattamento scelto, di solito comportano una lunga riabilitazione.  

Nel mondo sportivo, il desiderio di tornare alla condizione di pre – infortunio, in particolare negli sport che prevedono notevoli forze di taglio, torsioni e salti, è una delle ragioni principali per cui gli atleti si sottopongono all’intervento di ricostruzione dell’ACL (ACLR).

Tuttavia, gli studi pubblicati indicano che a seguito dell’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR), in media l’81% degli atleti è tornato a praticare sport, il 65% è tornato al livello di sport pre-infortunio e il 55% è tornato a praticare sport a livello competitivo.  

Sebbene le tecniche chirurgiche siano continuamente in miglioramento, le asimmetrie nel controllo motorio durante le attività quotidiane e sportive sono costantemente presenti a seguito di lesioni al legamento crociato anche dopo l’operazione (ACL e ACLR), in quanto gli attuali  programmi di riabilitazione non prendono in considerazione gli alterati schemi di controllo motorio ed i movimenti aberranti.

• Un controllo di movimento alterato si associa infatti ad un aumento del rischio di seconda lesione ipsi- o controlaterale e allo sviluppo di un inizio precoce di artrosi.
• I cambiamenti nella cinematica, a seguito di lesione LCA, possono a loro volta far sì che alcune aree della cartilagine siano esposte a livelli alterati di stress e tensioni, mentre altre aree possono scaricarsi.
• Il profilo di movimento alterato dalla lesione del legamento crociato anteriore determina modifiche alle forze di contatto tibiofemorali e possono portare allo sviluppo precoce di osteoartrosi.
• I fattori di rischio biomeccanici e neuromuscolari per una seconda lesione del LCA includono momenti di rotazione dell’anca alterati nella gamba non coinvolta, un aumento del movimento del ginocchio sul piano frontale durante l’atterraggio, asimmetrie del ginocchio sul piano sagittale al contatto iniziale e deficit nella stabilità posturale dell’arto operato.

Per i giovani atleti (<25 anni di età) che ritornano agli sport competitivi che coinvolgono attività di salto e cambi di direzione, sono stati riportati percentuale di re-infortunio ACL del 23%, specialmente nel periodo di ritorno allo sport (RTS).  Sulla base dei sopramenzionati deficit di controllo neuromuscolare, è evidente che la riabilitazione tradizionale non ripristina la normale funzione motoria in tutti i pazienti dopo ACLR.

I componenti degli attuali programmi di riabilitazione comportano una combinazione di esercizi per aumentare la forza e la resistenza muscolare ed esercizi per migliorare la funzione neuromuscolare. Sebbene riconosciamo l’importanza di affrontare questi fattori, vi è una chiara necessità di miglioramento alla luce dello sviluppo precoce di osteoartrosi e del secondo rischio di lesioni del LCA. Lo scopo di questo articolo è presentare nuovi principi di apprendimento motorio (motor learning) per supportare la neuroplasticità che può migliorare le prestazioni funzionali del paziente e ridurre il rischio di una seconda lesione del LCA.

2.0 Che cos’è l’apprendimento motorio (Motor Learning)

L’apprendimento motorio (motor learning) è definito come il processo  che porta l’ individuo ad acquisire abilità motorie con cambiamenti relativamente permanenti nelle prestazioni, in funzione della pratica e/o dell’esperienza.  In quasi tutte le situazioni di allenamento in cui si devono apprendere nuove abilità motorie, agli atleti vengono fornite istruzioni sulla tecnica e sul pattern di movimento corretto. Il linguaggio didattico ha un ruolo importante sulla performance motoria così come sugli outcomes dell’apprendimento motorio. Per acquisire esperienza e indurre un adattamento all’apprendimento motorio, un’abilità deve essere ripetuta più volte.  

Tuttavia, la progettazione delle migliori pratiche non dovrebbe semplicemente promuovere effetti immediati sulle prestazioni, ma garantire l’apprendimento a lungo termine promuovendo la conservazione e il trasferimento delle competenze.

I seguenti concetti chiave possono migliorare la riabilitazione mirando alle asimmetrie del movimento e preparare al meglio il paziente nella reintegrazione nello sport a seguito di una lesione al legamento crociato anteriore.

• Focus attentivo esterno;
• Apprendimento implicito;
• Apprendimento differenziale;
• Apprendimento autocontrollato e interferenza contestuale.

2.1 Il focus esterno attentivo migliora l’apprendimento motorio

In quasi tutte le situazioni riabilitative in cui le capacità motorie devono essere (ri) apprese, i pazienti ricevono istruzioni con focus interno,  ovvero istruzioni sulla tecnica di movimento ritenuta corretta.

Ad esempio, per aumentare l’estensione del ginocchio durante l’andatura, un fisioterapista istruisce il paziente a raddrizzare maggiormente il ginocchio durante la fase di appoggio. È stato dimostrato che il 95% dei fisioterapisti fornisce istruzioni con focus interno. Tuttavia, un numero crescente di prove mostra che questo tipo di focalizzazione attenzionale potrebbe non essere così efficace come si pensava in precedenza.

È interessante notare che un semplice cambiamento nella formulazione delle istruzioni può avere un impatto significativo sulle prestazioni e sull’apprendimento. Dirigere l’attenzione del paziente sugli effetti dei movimenti sull’ambiente – feedback con focus esterno – si traduce in movimenti più efficaci ed efficienti. In questo caso, per aumentare l’estensione del ginocchio durante l’andatura, un fisioterapista istruisce il paziente a fingere di calciare un pallone durante la fase di oscillazione.

Un feedback con focus esterno accelera il processo di apprendimento favorendo l’automatismo del movimento. Tale focus promuove l’utilizzo di processi inconsci o automatici, mentre un focus si traduce in un tipo di controllo più consapevole che limita il sistema motorio e interrompe i processi di controllo automatico

In relazione agli esercizi di allenamento neuromuscolare mirati specificamente a ridurre il rischio di lesioni primarie e secondarie del LCA, è stato chiaramente stabilito che l’uso di istruzioni con un focus esterno si traduce in prestazioni motorie migliori rispetto all’utilizzo di istruzioni con un focus attentivo interno.

2.1.1 Correlazioni neurali del focus attentivo esterno

Recenti studi hanno iniziato a fare luce sui meccanismi neurali del focus attentivo, dimostrando come le istruzioni con focus esterno aumentino l’inibizione intra-corticale. Poiché l’attività corticale è influenzata dall’equilibrio tra circuiti inibitori ed eccitatori, la capacità del focus attentivo di influenzare le interazioni tra i processi intracorticali eccitatori e inibitori all’interno di M1 fornisce un mezzo per influenzare direttamente il modo in cui il sistema nervoso sta generando il controllo motorio in tempo reale.

Poiché la lesione del LCA può alterare la facilitazione intracorticale e l’inibizione intracorticale depressa è correlata alla ridotta capacità di attivazione volontaria del quadricipite, l’allenamento con feedback di focus esterno rappresenta un mezzo per ripristinare l’attività muscolare del quadricipite aumentando l’inibizione intra-corticale.

Di conseguenza, l’adozione del focus esterno può non solo essere un mezzo per alterare il comportamento motorio per compiti complessi e coordinati come tipicamente utilizzato, ma può essere impiegato all’inizio e durante la terapia per favorire un meccanismo neurofisiologico sottostante (inibizione intra-corticale), in parte contribuendo all’attivazione del quadricipite deficitario a seguito di lesione del legamento crociato anteriore.

Esempi clinici su un paziente che viene istruito su come effettuare un salto con una gamba sola, utilizzando focus interno ed esterno:

• Focus interno: “Salta il più lontano possibile. Mentre salti, voglio che pensi di estendere le ginocchia il più rapidamente possibile “
• Focus esterno: ” Salta il più lontano possibile. Mentre salti, voglio che tu pensi a spingerti il ​​più forte possibile dal pavimento.

Nella sezione seguente vengono forniti esempi di come le istruzioni con un focus attentivo esterno possono essere impiegate per migliorare la stabilità posturale. A scopo di confronto, vengono presentate anche istruzioni con un focus attentivo interno poiché sono comunemente utilizzate nella pratica clinica quotidiana

Esempi di istruzioni con focus interno ed esterno(vedi immagini) sono presentati nella Tabella 1 e illustrano come queste possano essere facilmente adottate nella nostra pratica clinica.

2.2 L’apprendimento implicito migliora l’esecuzione del movimento nello sport

Lo scopo dei metodi di apprendimento implicito è di ridurre al minimo la quantità di conoscenza dichiarativa (esplicita) sull’esecuzione del movimento durante l’apprendimento. A tal fine, l’apprendimento implicito può essere indotto fornendo analogie piuttosto che istruzioni esplicite durante l’acquisizione delle capacità motorie.  

L’apprendimento implicito riduce la dipendenza dalla memoria di lavoro e promuove più di un processo automatico. È per questo motivo che può essere più efficace nei compiti più complessi. Gli sport agonistici possono essere psicologicamente impegnativi e l’accuratezza del processo decisionale peggiora quando gli atleti sono sotto pressione e devono affrontare una maggiore complessità del compito.

Le influenze negative della pressione possono essere osservate in diversi modi. Di particolare interesse in relazione all’apprendimento è il “reinvestimento“, ovvero quando un atleta inizia a dirigere l’attenzione sulle abilità e sui movimenti che dovrebbero essere già automatici e non necessitano di un controllo cosciente.

Questo reinvestimento può indurre l’atleta a commettere errori improvvisi nelle azioni tecniche, che sono relativamente semplici e sono state eseguite, senza errori, mille volte prima.

L’apprendimento esplicito può promuovere il reinvestimento perché l’atleta ritorna alla memoria con istruzioni step by step sull’esecuzione del movimento, spesso sotto forma di guida verbale. Sotto stress, un atleta può involontariamente iniziare a seguire questa guida e dividere l’esecuzione fluida in blocchi separati che sarebbero dannosi per la prestazione.

Uno dei più interessanti aspetti dell’apprendimento implicito nella riabilitazione è la sua connessione con l’anticipazione e il processo decisionale. Questo potrebbe essere importante nelle ultime fasi della riabilitazione quando il paziente si sta avvicinando alla fase RTS (Return to Sport).

Un atleta dovrebbe essere progressivamente esposto a stress fisici, ambientali e psicologici paragonabili a  quelli dello sport praticato. In termini di prevenzioni delle lesioni ACL secondarie, una fisioterapia sport specifica in questa fase della riabilitazione dovrebbe enfatizzare i fattori del controllo motorio quali anticipazione, risposte alla perturbazione e controllo visivo-motorio nell’ambito di compiti  complessi.

L’allenamento implicito che utilizza informazioni visive limitate migliora le capacità anticipatoria negli atleti.

2.2.1 Correlazioni neurali dell’apprendimento implicito

Alcuni autori suggeriscono come l’acquisizione di conoscenze implicite implichi la riorganizzazione della via corticomotoria. Tuttavia, l’apprendimento implicito può non mirare ai meccanismi corticospinali specifici, ma può fornire un mezzo per influenzare la funzione corticospinale più in generale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore. Inoltre i pazienti che ricevono un apprendimento implicito hanno una scarsa consapevolezza di ciò che apprendono e ciò consente loro di impiegare risorse per altri aspetti della prestazione.

Ciò è particolarmente vitale quando gli atleti tornano allo sport dopo l’ACLR poiché devono essere in grado di mantenere il controllo motorio dell’articolazione lesionata durante compiti motori sportivi complessi poiché l’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore è stato associato a una depressione dell’efficienza neurale sensomotoria nel controllo motorio del ginocchio.

Di conseguenza, le alterazioni neuroplastiche dopo il trauma, la chirurgia e durante la riabilitazione possono limitare la funzionalità e il ritorno allo sport e aumentare il rischio di un nuovo infortunio.

Un recente report indica che un feedback motorio implicito durante l’allenamento del movimento può facilitare l’efficienza della corteccia motoria per il controllo motorio del ginocchio, fornendo potenzialmente un meccanismo per migliorare non solo la coordinazione motoria ma affrontare la disfunzione del sistema nervoso sottostante che rimane con la terapia standard corrente.

Nella Tabella 2 vengono forniti esempi che utilizzano analogie e metafore (istruzioni implicite). Viene fornito un confronto presentando istruzioni esplicite che comunemente sono fornite durante la riabilitazione classica.

Tabella 2 Uso di istruzioni esplicite e implicite in alcuni esercizi comunemente eseguiti in riabilitazione

2.3 L’apprendimento differenziale supporta il processo di apprendimento auto-organizzato

L’apprendimento differenziale si basa sulla teoria dei sistemi dinamici. Quando si utilizza l’apprendimento differenziale i pattern di movimento vengono variati intenzionalmente durante la pratica. Questo principio teorico suggerisce che facendo eseguire agli atleti una varietà di schemi di movimento, viene avviato un processo di apprendimento auto-organizzato.

Ad esempio, durante la pratica di un salto in lungo, l’atleta esegue più variazioni. Le stesse variazioni non vengono ripetute più di due volte. Un altro metodo per garantire l’apprendimento differenziale è, ad esempio, impegnarsi nelle variazioni ambientali. Ciò può garantire che i modelli di movimento appresi in ambito clinico possano essere trasferiti in una varietà di circostanze e contesti.

Il concetto è che la pratica dovrebbe comportare l’esposizione a quante più diverse combinazioni possibili all’interno di una classe (ad esempio, saltare, lanciare, correre) di abilità. L’atleta deve imparare come modificare una particolare strategia di movimento per ottenere un particolare risultato in condizioni diverse. Sebbene la letteratura scientifica in quest’area sia scarsa, l’apprendimento differenziale può avere importanti benefici clinici.

2.3.1 Correlazioni neurali dell’apprendimento differenziale

La natura dei processi neurofisiologici alla base dell’apprendimento differenziale rispetto alla pratica ripetitiva è stata esaminata di recente nei giocatori di badminton, con una maggiore attività registrata nelle regioni parieto-occipitali controlaterali dopo l’apprendimento differenziale. Inoltre, è stata ottenuta una maggiore attività alfa posteriore nell’apprendimento differenziale rispetto all’allenamento ripetitivo.

La rilevanza clinica per gli atleti è che avrebbero a disposizione risorse attenzionali che consentirebbero di anticipare potenziali situazioni ad alto rischio, dando loro l’opportunità di evitare questa situazione o, se il tempo è limitato, di pre-attivare il sistema neuromuscolare utilizzando meccanismi di feed-forward.

L’apprendimento differenziale non è lo standard nella riabilitazione, che in genere consiste in un esercizio per un numero predefinito di ripetizioni e serie, prima di passare all’esercizio successivo. Tuttavia, nella maggior parte degli sport è abbastanza raro ripetere lo stesso movimento per 3 serie da 10 ripetizioni prima di passare a un altro movimento, dato che l’attività atletica richiede movimenti rapidi e variabili che possono essere inserite,  con diversi approcci di apprendimento, nella progettazione di una seduta.

È possibile che la neuroplasticità a seguito di lesione del LCA sia in parte dovuta a una terapia che non coinvolge l’apprendimento differenziale. Come Lepley e colleghi [43] hanno mostrato, nel corso della riabilitazione a seguito di infortunio, l’eccitabilità della corteccia motoria per le contrazioni del quadricipite è diminuita, che potrebbe essere in parte dovuta alla mancanza di esercizio differenziali.  

Le possibili variazioni che utilizzano l’apprendimento differenziale per la pratica di un’attività di salto sono presentate nella Tabella 3.

2.4 Organizzazione della riabilitazione: apprendimento autocontrollato e interferenza contestuale

2.4.1 Apprendimento autocontrollato

Molto spesso fisioterapisti e medici controllano la maggior parte degli aspetti della pratica clinica, quali esercizi compiere e con quale dosaggio, con i pazienti che di conseguenza assumono un ruolo relativamente passivo.

L’apprendimento autocontrollato (ad esempio, dando la possibilità di scegliere un esercizio o una serie di esercizi) è un potente strumento nell’apprendimento motorio.  Viene fornito un esempio nella figura 3 di come può essere applicato l’apprendimento autocontrollato semplicemente utilizzando un poster raffigurante nove esercizi disponibili. Ad esempio, i pazienti possono scegliere tre esercizi per ogni sessione di riabilitazione. I programmi di feedback autocontrollati hanno il potenziale  di coinvolgere maggiormente i pazienti nel loro processo di apprendimento, favorendo un ruolo attivo del paziente, accrescendo la motivazione, l’impegno e la compliance.

2.4.2 Interferenza contestuale

La pratica dell’interferenza contestuale ha un ruolo chiave nell’acquisizione delle capacità motorie durante la riabilitazione. Di conseguenza, il modo in cui la pratica è programmata influenza l’acquisizione delle capacità motorie. Per descrivere la variabilità e l’ordine pratico vengono utilizzate tre categorie: bloccato, seriale e casuale.

• Tradizionalmente, la pratica è programmata in modo bloccato (costante). La pratica bloccata è quando un atleta esegue una singola abilità più e più volte, con la ripetizione come chiave. La varianza nell’addestramento è ridotta al minimo o inesistente.
• Nella pratica seriale, una certa serie prestabilita di compiti viene ripetuta e praticata. La pratica casuale implica la pratica di più abilità in un ordine casuale.
• La pratica casuale implica l’esecuzione di variazioni del compito o di compiti completamente diversi durante una sessione di trattamento. Affinché avvenga il trasferimento delle competenze, una revisione della letteratura ha suggerito che la pratica casuale o random può essere più efficace.

L’interferenza contestuale nell’apprendimento motorio è definita come l’interferenza nelle prestazioni e nell’apprendimento che deriva dalla pratica di un compito nel contesto di altri compiti. La quantità di interferenza contestuale può variare, tra bassa nella pratica bloccata e alta nella pratica casuale

Durante la pratica bloccata c’è una bassa interferenza poiché una persona pratica ripetutamente più prove. Tuttavia, nella pratica casuale c’è un’elevata interferenza perché le prove sono interrotte da altri compiti.

I risultati di uno studio hanno dimostrato che mentre una maggiore interferenza contestuale (pratica random) può portare a scarse prestazioni, spesso porta a un migliore apprendimento rispetto alla pratica bloccata.

Ciò può accadere perché nella pratica casuale l’abilità deve essere ricostruita ad ogni tentativo, consentendo a un individuo di praticare una varietà di strategie.

I clinici e fisioterapisti devono decidere come programmare al meglio la pratica per facilitare l’apprendimento. Come accennato, il livello di abilità di un paziente è un fattore che deve essere preso in considerazione quando si pianificano sedute di trattamento, in termini di quantità di interferenza contestuale.

In generale, gli atleti di livello inferiore traggono maggiori benefici da una bassa interferenza contestuale, mentre gli atleti d’élite traggono maggiori benefici con alti livelli di interferenza contestuale.

Sulla base dei risultati tramite Risonanza magnetica funzionale, il gruppo casuale-random sembrerebbe mostrare una maggiore attività nelle regioni sensomotorie e premotorie rispetto al gruppo bloccato. Di conseguenza, l’interferenza contestuale può fornire un metodo unico per affrontare la neuroplasticità specifica visiva-motoria e sensomotoria dopo una lesione del legamento crociato anteriore, come descritto da Kapreli et al. [71] e Grooms et al.

Lo studio di Kapreli rivela che a seguito di una lesione del legamento crociato anteriore si assiste ad una riorganizzazione del sistema nervoso centrale, suggerendo che tale lesione potrebbe essere considerata una disfunzione neurofisiologica, e non una semplice lesione muscolo-scheletrica periferica. Questa evidenza potrebbe spiegare i sintomi clinici che accompagnano questo tipo di lesione e portano a gravi disfunzioni. Di conseguenza, comprendere il  pattern di attivazione cerebrale a seguito di una lesione dell’articolazione periferica come una lesione del legamento crociato anteriore aprirebbe lo scenario verso nuovi standard nella riabilitazione e nell’apprendimento del controllo motorio.

Entrambi gli autori (Kapreli e Grooms) hanno riscontrato un aumento della dipendenza dall’input visivo e dalla pianificazione motoria corticale per il controllo del movimento del ginocchio. L’uso di metodi di interferenza contestuale può fornire ai clinici un mezzo per il migliorare il controllo motorio degli atleti infortunati.

Apprendimento motorio a seguito di lesione del legamento crociato anteriore

In un meccanismo di infortunio frequentemente osservato, il giocatore è immerso in una situazione in cui sono coinvolti fattori esterni come il possesso di palla,  la posizione dei compagni di squadra e degli avversari.  Le componenti attentive e ambientali della funzione neuromuscolare non sono in gran parte affrontate negli attuali programmi di riabilitazione a seguito di lesione del legamento crociato anteriore.

Diversi autori ritengono che si dovrebbe dare maggiore enfasi all’integrazione dei fattori di controllo sensoriale-visivo-motorio durante la riabilitazione come il tempo di reazione, l’elaborazione delle informazioni, il centro dell’attenzione, il controllo visivo-motorio e l’interazione tra attività complesse e ambiente. Ciò è particolarmente importante nelle ultime fasi della riabilitazione.

I programmi di riabilitazione si concentrano principalmente sulle abilità motorie pre-pianificate in un ambiente prevedibile con un focus sull’allineamento posturale (focus interno). Un atleta dopo un infortunio ACL dovrebbe essere progressivamente esposto a fattori di stress fisici, ambientali e psicologici  che vadano a simulare lo sport praticato, come parte di un continuum RTS completo e progressivo.

Riepilogo

Lo scopo di questo articolo è presentare prospettive dall’apprendimento motorio per supportare la neuroplasticità applicata nei setting clinici che hanno il potenziale di migliorare le strategie di riabilitazione e ridurre il rischio di una seconda lesione ACL.

Ci sono molte variabili da considerare quando si strutturano programmi di training per i pazienti a seguito di intervento al legamento crociato anteriore (ACLR), inclusi il tipo, la quantità, l’intensità e la frequenza dell’esercizio e l’importanza di ridurre al minimo le reazioni avverse come dolore o gonfiore.

Da una prospettiva di apprendimento motorio, le persone variano nella loro capacità di apprendere nuove abilità motorie. In questo articolo sono stati presentati vari principi dell’apprendimento motorio. Tuttavia, non tutti gli approcci descritti di apprendimento motorio possono essere combinati contemporaneamente in una singola sessione di fisioterapia. La decisione esatta su quando e quale approccio scegliere richiede una buona comunicazione tra il paziente e fisioterapista.

È stato dimostrato un forte legame tra l’acquisizione delle capacità motorie e la plasticità neuronale a livello corticale e sottocorticale nel sistema nervoso centrale che evolve nel tempo e coinvolge diverse regioni cerebrali interconnesse fra loro.

Stanno emergendo prove che testimoniano la grande cascata di alterazioni neurofisiologiche che si verificano a seguita di una lesione ACL. Sebbene considerata una lesione unilaterale, una lesione del legamento crociato anteriore induce una disfunzione bilaterale degli arti inferiori, con deficit di informazioni sensoriali in tutto lo spettro del sistema sensomotorio, fornendo ulteriore supporto alla teoria di una lesione neurofisiologica.

Grooms e colleghi hanno ipotizzato che la riabilitazione nei pazienti a seguito di lesione LCA dovrebbe includere modifiche sensoriali per diminuire la dipendenza dei pazienti dalle informazioni visive e, a sua volta, facilitare la neuroplasticità.

Nella riabilitazione tradizionale spesso le strategie di apprendimento adottate dai fisioterapisti non sono efficaci, con tecniche di apprendimento motorio, per (ri) acquisire abilità motorie, non sufficientemente stimolate.

Tali prove potrebbero aiutare a spiegare il perché certi pazienti non sempre riguadagnano le capacità motorie dopo una lesione del LCA, poiché le capacità neuroplastiche potrebbero non essere stimolate nel modo ottimale nella riabilitazione corrente. In questo articolo, sono stati presentati i principi dell’apprendimento motorio da utilizzare nella riabilitazione a seguito di un infortunio al LCA.

Bibliografia:

Gokeler, A., Neuhaus, D., Benjaminse, A., Grooms, D. R., & Baumeister, J. (2019). Principles of Motor Learning to Support Neuroplasticity After ACL Injury: Implications for Optimizing Performance and Reducing Risk of Second ACL Injury. Sports Medicine (Auckland, N.z.), 49(6), 853–865. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01058-0 A cura di