Conflitto subacromiale e cuffia dei rotatori
Il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (Rotator cuff related shoulder pain – RCRSP) è un termine generico che comprende uno spettro di condizioni dolorose della spalla, tra cui; sindrome del dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori e lesioni parziali o totali sintomatiche della cuffia dei rotatori.
Per coloro che presentano un dolore ad una spalla ed a cui è stata diagnosticata la RCRSP, uno degli obiettivi del trattamento è quello di ripristinare la funzionalità della spalla risolvendo una sintomatologia dolorosa.
I risultati delle ricerche di alta qualità pubblicate suggeriscono come un approccio all’esercizio graduato e ben costruito possano conferire almeno un beneficio equivalente a quello derivato dalla chirurgia per: sindrome da dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori, lesione della cuffia dei rotatori a spessore parziale (RC) e lesione atraumatiche della cuffia dei rotatori a tutto spessore
Ma quando si parla di sindrome da conflitto subacromiale (impingment) cosa si sta incolpando veramente?
Nel 1972 viene definita la sindrome da conflitto subacromiale (acronimo SIS) come un abrasione delle strutture muscolari sulla superficie antero inferiore dell’acromio. Ritenuta per molto tempo come responsabile del 95% dei casi di tutte le patologie a carico della cuffia dei rotatori, è diventata il disturbo di natura muscolo-scheletrico più frequentemente diagnosticato a livello della spalla.
Si basa su un’ipotesi che l’irritazione acromiale porti all’abrasione esterna della borsa e della cuffia dei rotatori.
In un documento di Lewis sono state analizzate e discusse le prove secondo le quali l’acromion è responsabile del dolore subacromiale, e di conseguenza si è voluto sfidare la logica dell’intervento chirurgico di decompressione acromiale.
Nessuna relazione causale è stata dimostrata tra la forma dell’acromion, l’irritazione acromiale e la patologia della cuffia dei rotatori. Si è visto come ci siano una serie di prove che suggeriscono una mancanza di concordanza per quanto riguarda l’area della patologia tendinea e l’irritazione acromiale, (ii) la forma dell’acromion e la sintomatologia dolorosa, e la proposta che l’irritazione dell’acromion porta a lo sviluppo di tendinite e borsite.
Inoltre, non vi è alcuna certezza che il beneficio derivante dall’intervento chirurgico sia dovuto alla rimozione dell’acromion poiché la ricerca suggerisce che una borsectomia isolata può conferire un beneficio equivalente. È anche possibile che il beneficio dell’intervento chirurgico sia dovuto al placebo o imponga semplicemente un periodo prolungato di riposo relativo che può consentire ai tessuti coinvolti di raggiungere l’omeostasi relativa.
Una teoria alternativa, inoltre, suggerisce che la sintomatologia della SIS (conflitto subacromiale) potrebbe conseguire alla tendinopatia della cuffia dei rotatori (RC). L’eziologia sarebbe quindi da ricercare prevalentemente in un carico eccessivo o mal distribuito, influenzato dall’età, dallo stile di vita, dallo stato ormonale e da fattori genetici.
Perciò fisioterapisti e medici non dovrebbero implicare più l’acromion come causa di dolore e lesione alla cuffia dei rotatori, inoltre il termine “conflitto” potrebbe creare una percezione errata della patogenesi.
Infatti, grazie agli studi compiuti da Jeremy Lewis oggi si sa che la presenza di conflitto di spalla non è una causa di dolore,ma bensì rappresenta un risultato normale nelle persone asintomatiche. Di conseguenza questo termine andrebbe mano a mano sostituito con il termine di sindrome del dolore subacromiale o ancora meglio dolore aspecifico di spalla.
la chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo un adeguato periodo di riabilitazione opportunamente strutturata. “
gli interventi di decompressione subacromiale della spalla e di riparazione della cuffia dei rotatori sono ciononostante in continuo aumento anche se i risultati chirurgici sono paragonabili a quelli della fisioterapia e agli interventi SHAM
E da un punto di vista di esami diagnostici?
Il 60% dei medici generici consiglia una radiografia nel pazienti con presentano un quadro clinico di tendinopatia della cuffia dei rotatori mentre l’82% fa eseguire una ecografia. Come riportato anche in un altro nostro articolo, spesso il dolore che un paziente può avere a livello della spalla non si correla facilmente all’entità del danno anatomico: in poche parole si sconsiglia si sconsiglia l’utilizzo della diagnostica per immagini nelle prime 6 settimane dall’insorgenza dei sintomi, a meno che non si ipotizzi una lesione totale tendinea.
“La capacità di ottenere una diagnosi strutturale accurata è quindi messa in discussione dalla scarsa correlazione tra imaging radiologico e sintomi.
Usando la risonanza magnetica, Frost et al.21 hanno riportato che la patologia strutturale nella cuffia dei rotatori in 42 individui con diagnosi clinica di sindrome da conflitto subacromiale era simile a quella in 31 individui asintomatici abbinati all’età. Risultati simili sono stati riportati da altri studi sulla relazione tra radiogrammi, ecografia diagnostica (US) e risonanza magnetica e sintomi.
Quindi cosa è meglio fare? Chi si deve interpellare per ricevere una diagnosi corretta? A quali trattamenti è meglio sottoporsi?
Soltanto alcune lesione della cuffia dei rotatori richiedono l’intervento di un chirurgo ortopedico. Le lesioni parziali non necessitano di un intervento chirurgico nella maggior parte dei casi: solo se il dolore è persistente e non si risolve con la fisioterapia ci si può orientare verso la chirurgia.
L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di aumentare la capacità di carico dei tendini della cuffia dei rotatori tramite l’esercizio terapeutico basato sul carico progressivo, ovvero aumentare la capacità dei tendini di resistere alle sollecitazioni, per ridurre la sintomatologia e migliorare la funzionalità.
Per questo sia l’utilizzo dell’esercizio eccentrico che gli esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola, pensati per normalizzare l’alterata cinematica della spalla (Cools et al. 2005; McClure 2006) e ridurre il rischio di impingement (Kibler et al. 2006) dovrebbero essere sempre inseriti nel programma riabilitativo. In più questa tipologia di esercizi ha ridotto l’utilizzo dell’intervento chirurgico nei 3 mesi della durata dello studio.
GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS 
- Fisioterapista e scienze motorie
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