Il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (Rotator cuff related shoulder pain – RCRSP) è un termine generico che comprende uno spettro di condizioni dolorose della spalla, tra cui; sindrome del dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori e lesioni parziali o totali sintomatiche della cuffia dei rotatori.
Per coloro che presentano un dolore ad una spalla ed a cui è stata diagnosticata la RCRSP, uno degli obiettivi del trattamento è quello di ripristinare la funzionalità della spalla risolvendo una sintomatologia dolorosa.
I risultati delle ricerche di alta qualità pubblicate suggeriscono come un approccio all’esercizio graduato e ben costruito possano conferire almeno un beneficio equivalente a quello derivato dalla chirurgia per: sindrome da dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori, lesione della cuffia dei rotatori a spessore parziale (RC) e lesione atraumatiche della cuffia dei rotatori a tutto spessore
Ma quando si parla di sindrome da conflitto subacromiale (impingment) cosa si sta incolpando veramente?
Nel 1972 viene definita la sindrome da conflitto subacromiale (acronimo SIS) come un abrasione delle strutture muscolari sulla superficie antero inferiore dell’acromio. Ritenuta per molto tempo come responsabile del 95% dei casi di tutte le patologie a carico della cuffia dei rotatori, è diventata il disturbo di natura muscolo-scheletrico più frequentemente diagnosticato a livello della spalla.
Si basa su un’ipotesi che l’irritazione acromiale porti all’abrasione esterna della borsa e della cuffia dei rotatori.
In un documento di Lewis sono state analizzate e discusse le prove secondo le quali l’acromion è responsabile del dolore subacromiale, e di conseguenza si è voluto sfidare la logica dell’intervento chirurgico di decompressione acromiale.
Nessuna relazione causale è stata dimostrata tra la forma dell’acromion, l’irritazione acromiale e la patologia della cuffia dei rotatori. Si è visto come ci siano una serie di prove che suggeriscono una mancanza di concordanza per quanto riguarda l’area della patologia tendinea e l’irritazione acromiale, (ii) la forma dell’acromion e la sintomatologia dolorosa, e la proposta che l’irritazione dell’acromion porta a lo sviluppo di tendinite e borsite.
Inoltre, non vi è alcuna certezza che il beneficio derivante dall’intervento chirurgico sia dovuto alla rimozione dell’acromion poiché la ricerca suggerisce che una borsectomia isolata può conferire un beneficio equivalente. È anche possibile che il beneficio dell’intervento chirurgico sia dovuto al placebo o imponga semplicemente un periodo prolungato di riposo relativo che può consentire ai tessuti coinvolti di raggiungere l’omeostasi relativa.
Una teoria alternativa, inoltre, suggerisce che la sintomatologia della SIS (conflitto subacromiale) potrebbe conseguire alla tendinopatia della cuffia dei rotatori (RC). L’eziologia sarebbe quindi da ricercare prevalentemente in un carico eccessivo o mal distribuito, influenzato dall’età, dallo stile di vita, dallo stato ormonale e da fattori genetici.
Perciò fisioterapisti e medici non dovrebbero implicare più l’acromion come causa di dolore e lesione alla cuffia dei rotatori, inoltre il termine “conflitto” potrebbe creare una percezione errata della patogenesi.
Infatti, grazie agli studi compiuti da Jeremy Lewis oggi si sa che la presenza di conflitto di spalla non è una causa di dolore,ma bensì rappresenta un risultato normale nelle persone asintomatiche. Di conseguenza questo termine andrebbe mano a mano sostituito con il termine di sindrome del dolore subacromiale o ancora meglio dolore aspecifico di spalla.
la chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo un adeguato periodo di riabilitazione opportunamente strutturata. “
gli interventi di decompressione subacromiale della spalla e di riparazione della cuffia dei rotatori sono ciononostante in continuo aumento anche se i risultati chirurgici sono paragonabili a quelli della fisioterapia e agli interventi SHAM
E da un punto di vista di esami diagnostici?
Il 60% dei medici generici consiglia una radiografia nel pazienti con presentano un quadro clinico di tendinopatia della cuffia dei rotatori mentre l’82% fa eseguire una ecografia. Come riportato anche in un altro nostro articolo, spesso il dolore che un paziente può avere a livello della spalla non si correla facilmente all’entità del danno anatomico: in poche parole si sconsiglia si sconsiglia l’utilizzo della diagnostica per immagini nelle prime 6 settimane dall’insorgenza dei sintomi, a meno che non si ipotizzi una lesione totale tendinea.
“La capacità di ottenere una diagnosi strutturale accurata è quindi messa in discussione dalla scarsa correlazione tra imaging radiologico e sintomi.
Usando la risonanza magnetica, Frost et al.21 hanno riportato che la patologia strutturale nella cuffia dei rotatori in 42 individui con diagnosi clinica di sindrome da conflitto subacromiale era simile a quella in 31 individui asintomatici abbinati all’età. Risultati simili sono stati riportati da altri studi sulla relazione tra radiogrammi, ecografia diagnostica (US) e risonanza magnetica e sintomi.
Quindi cosa è meglio fare? Chi si deve interpellare per ricevere una diagnosi corretta? A quali trattamenti è meglio sottoporsi?
Soltanto alcune lesione della cuffia dei rotatori richiedono l’intervento di un chirurgo ortopedico. Le lesioni parziali non necessitano di un intervento chirurgico nella maggior parte dei casi: solo se il dolore è persistente e non si risolve con la fisioterapia ci si può orientare verso la chirurgia.
L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di aumentare la capacità di carico dei tendini della cuffia dei rotatori tramite l’esercizio terapeutico basato sul carico progressivo, ovvero aumentare la capacità dei tendini di resistere alle sollecitazioni, per ridurre la sintomatologia e migliorare la funzionalità.
Per questo sia l’utilizzo dell’esercizio eccentrico che gli esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola, pensati per normalizzare l’alterata cinematica della spalla (Cools et al. 2005; McClure 2006) e ridurre il rischio di impingement (Kibler et al. 2006) dovrebbero essere sempre inseriti nel programma riabilitativo. In più questa tipologia di esercizi ha ridotto l’utilizzo dell’intervento chirurgico nei 3 mesi della durata dello studio.
Tutti abbiamo una cicatrice, grande o piccola che sia, esito di un trauma, di un intervento chirurgico o di un parto cesareo. Spesso si tende ad ignorare l’importanza delle cicatrici ed a parlarne soltanto in termini estetici o di impatto psicologico, dimenticando che in realtà si tratta di un processo di riparazione tissutale che, seppur utile e necessario, può influenzare postura, mobilità, provocare dolore e disabilità.
Quali sono i tempi di guarigione e come devono essere trattate le cicatrici?
Non appena un tessuto viene leso, inizia subito il processo di guarigione che può essere suddiviso in 3 fasi:
infiammatoria: della durata di 3-4 giorni;
riparativa-proliferativa: per le tre settimane successive;
di maturazione o rimodellamento: può durare fino a uno o due anni.
Durante il processo di guarigione della ferita, entrano in gioco numerosi fattori che ne influenzano velocità e qualità della riparazione: fattori individuali sistemici, come ad esempio età, alimentazione, stato metabolico, circolazione, alcuni ormoni, infezioni e fattori meccanici.
Durante la fase di guarigione, pertanto, possono verificarsi alcune complicazioni che possono essere racchiuse in tre macro categorie: ❌ insufficiente cicatrizzazione, ❌ eccessiva produzione di tessuto cicatriziale (ad es. cheloidi), ❌ formazione di contratture.
In caso di cicatrice in stato di formazione la “Società Europea della Riparazione dei Tessuti” consiglia di seguire tre valutazioni in tre momenti diversi: una al termine del primo mese, una al secondo ed l’ultima al terzo mese, dopo la rimarginazione della ferita.
Durante la prima valutazione clinica si analizzano le caratteristiche generali della cicatrice, cioè il colore, conferitole dalla vascolarizzazione.
Al secondo mese si valutano le variazioni di larghezza, altezza e colore.
Al terzo mese si esaminano flessibilità e consistenza.
È inoltre importante tenere sempre in considerazione le controindicazioni e gli effetti indesiderati delle terapie proposte al fine di individuare per ciascun caso la terapia più idonea.
Cosa può fare l’osteopata?
✅ L’osteopata ha il compito di assicurare al tessuto una buona mobilità al fine di ridurre le tensioni meccaniche che possono interferire con il processo di riparazione e, soprattutto, evitare complicazioni, disfunzioni e sindromi dolorose associate alla cicatrice stessa.
Ciò che è emerso è che il trattamento osteopatico è stato in grado di ridurre al minimo la differenza di temperatura tra la cicatrice e l’area peri-cicatriziale; questo suggerisce una modifica della funzione del tessuto connettivo a seguito dell’intervento osteopatico. Come l’osteopatia modifichi il tessuto connettivo non è ancora chiaro, ma ciò che appare evidente è l’effetto clinico che ha su di esso. Ulteriori studi sono necessari per conoscere a fondo le funzioni del tessuto connettivo e i meccanismi di guarigione.
L’ipotesi si fonda sul fenomeno della meccano-trasduzione, ovvero l’applicazione di forze meccaniche in grado di modificare il comportamento cellulare; che coinvolgerebbe l’espressione genetica, la vascolarizzazione, la sintesi di fattori di crescita e della matrice extracellulare e l’attivazione di fibroblasti in miofibroblasti.
Il dolore alla spalla rappresenta una condizione molto frequente nella nostra pratica clinica: si stima che sia la terza causa di visita per problemi muscolo scheletrici.
Storia di un dolore alla spalla
Se soffri di un dolore di spalla sai bene come la realtà quotidiana ti abbia portato verso strade che alla fine non hanno portato da nessuna parte.
Probabilmente, preoccupato, sei corso dal medico che a sua volta ti ha consigliato di fare un esame strumentale (di solito un Rx o ecografia) e nel frattempo ti ha magari prescritto qualche farmaco per togliere l’infiammazione. Nel frattempo ti sei mosso e sei corso da qualche fisioterapista o collega “simile” che non vedeva l’ora di farti le solite 10 sedute di tecar e di laser per risolverti il problema.
Ma il dolore giustamente non è cessato, e per di più sono passati oramai diversi mesi e stai seriamente iniziando a preoccuparti.
I pazienti che giungono a Physiotherapyaffermano questo: “ho male alla spalla, mi hanno fatto laser, ultrasuoni e tecar, ma non ha funzionato. La fisioterapia con me non funziona!
Il fatto è che non hanno funzionato perchè si trattano di modalità terapeutiche INEFFICACI.
Il nostro approccio di valutazione e gestione si basa su una visione moderna, aggiornata ed in accordo con la letteratura scientifica. Ci ha permesso fino ad ora di aiutare molte persone nel risolvere dolori e nel ripristino delle limitazioni, soprattutto quando non sembravamo avere soluzione.
COSA SPIEGHIAMO AI PAZIENTI CHE SI PRESENTANO DA NOI CON UN DOLORE ALLA SPALLA?
I TEST ORTOPEDICI SONO UTILI? I tendini della cuffia dei rotatori si fondono in una struttura comune. Pertanto non è possibile eseguire test isolati su singole parti della cuffia dei rotatori (Lewis 2016). Durante l’empty CAN oppure il Full Can test (TEST ORTOPEDICI), per esempio, altri 9 muscoli sono attivi in modo simile oltre al muscolo sovraspinato (a cui è attribuita questa funzione principale) (Boettcher 2009).
Questi test manuali hanno vissuto un periodo di protagonismo nell’approccio valutativo ai problemi di spalla, ma ad oggi risultano essere poco affidabili, e soprattutto non guidano il clinico (ortopedico o fisioterapista) nel trattamento. Sarebbe bene utilizzarli come test di provocazione del dolore, e non come test diagnostici;
Sempre più spesso i pazienti giungono alla nostra attenzione carichi di referti di risonanze ed ecografie spesso fuorvianti: le indagini diagnostiche nella stragrande maggioranza non si correlano con la clinica del paziente in molte delle più comuni affezioni muscolo-scheletriche. E’ risaputo come l’ecografia e la risonanza magnetica hanno una scarsa sensibilità nel diagnosticare lesioni parziali o tendinopatie della cuffia dei rotatori, utili invece in caso di lesione tendinee totali. Per di più, molti studi dimostrano come patologie ed alterazioni strutturali possono anche essere trovate in spalle completamente asintomatiche (gelo 1999, Girish 2011, Milgrom 1995, Sher 1995).
Il dolore alla spalla relativo alla cuffia dei rotatori è, come ogni altro dolore, multifattoriale. (cioè dipendenti da molti fattori). Il dolore alla spalla è un problema di dolore, non un problema strutturale isolato. (smettiamo di parlare sempre di infiammazione al tendine del sovra spinato). Fattori come carichi eccessivi o mal adattati, (probabilmente il fattore più importante), fattori genetici, influenze ormonali, fattori di stile di vita come fumo, consumo di alcool, comorbidità, livello di educazione, fattori biochimici e patogenetici, sensibilizzazione periferica e centrale, cambiamenti sensomotori della corteccia e vari fattori psicosociali entrano in gioco e devono essere sempre considerati di fronte una spalla dolorosa (harvie 2004, Magnusson 2007, Dean 2015, Chester 2016, Dunn 2014, Cook 2015);
La causa esatta, inteso come meccanismo responsabile del dolore, la relazione tra dolore e danno strutturale, l’estensione e il significato del dolore ed il ruolo dei processi infiammatori sul dolore sono attualmente oggetto di una discussione controversa e non sono stati affatto chiariti (lewis 2009 , Scott 2015, Seitz 2011). Difficile oggi stabilire quale sia, da un punto di vista patoanatomico, la struttura responsabile del dolore del paziente, ragion per cui molti autori vanno oltre e parlano di dolore generalizzato alla spalla (schellinger 2008);
E’ NECESSARIA L’OPERAZIONE CHIRURGICA? Alcune revisioni sistematiche recenti ci hanno dimostrato come l’acromionplastica (sia in artroscopia che a cielo aperto) non è superiore rispetto all’esercizio terapeutico nel trattamento della tendinopatia della cuffia dei rotatori (ketola 2013). Per di più, la chirurgia è più costosa e maggiormente associata ad assenza dal posto di lavoro rispetto ad un approccio conservativo; Il significato della decompressione subacromiale è stato ora chiarito da studi di alta qualità: dopo 6 mesi e 1 anno, l’acromionplastica artroscopica non era migliore dell’artroscopia diagnostica (placebo) o nessun intervento (barba 2018). Questo risultato è stato recentemente confermato nello studio FIMPACT (Paavola 2018).
La postura sbagliata è responsabile del mio dolore alla spalla? NO: la classica catena di causa ed effetto che riguarda la “postura“, che è ritenuta responsabile di un fenomeno di conflitto subacromiale (es. Posizione della testa protratta, aumento della cifosi toracica, spostamento in avanti della fascia scapolare, alterazione della posizione della scapola con aumento dell’elevazione, inclinazione anteriore, rotazione verso il basso e protrazione), non è stato confermata per pazienti con impingement alla spalla (Lewis 2005).
COSA NONTROVERAI PRESSO IL NOSTRO CENTRO?
Spiegazioni approssimative del tuo dolore: alcuni consigli per gestire al meglio il tuo problema
Macchinari come ultrasuoni, laser e tecar;
Un approccio esclusivamente farmacologico;
Consiglio di riposo completo: Il riposo dovrebbe essere limitato esclusivamente alla fase reattiva e al periodo iniziale della fase di alterata riparazione per evitare una possibile progressione del disturbo;
TENDINOPATIA: Se sei un tennista probabilmente considererai interessante quanto scritto di seguito.
La presenza di dolore ad un tendine, sia che si parli di gomito del tennista e sia che si parli dell’achilleo è una caratteristica clinica molto frequente tra i tennisti, sia nel livello agonistico che amatoriale. La tendinopatia nel tennista è comune e può influire sulle abilità di gioco o addirittura impedire al giocatore di scendere in campo.
E’ comunemente accettato come la causa primaria di tale condizione sia nel sovraccarico funzionale, anche se ad oggi non è del tutto chiaro l’eziologia e la patogenesi di una tendinopatia.
Tendinopatia e definizione: non chiamiamola più tendinite.
Con il termine di tendinopatia ci riferiamo ad un tendine anormale, doloroso e che peggiora col carico e l’attività fisica. Una volta veniva definita tendinite (infiammazione del tendine) ma da studi recenti è ormai chiaro che essa non è associata ad un processo infiammatorioclassico ma all’incapacità del tendine di sopportare un carico.
La ricerca scientifica sulle cure delle tendinopatie, sia degli arti superiori (cuffia dei rotatori nella spalla ed epicondilalgia) che degli arti inferiori (tendine d’Achille e tendine rotuleo), sta facendo passi da gigante. Ancora non si conosce il metodo migliore per trattarle, ma intanto sappiamo cosa non fare, il che ci permette di focalizzare il processo di cura sui metodi che sembrano funzionare di più e soprattutto abbandonare quelli che fanno perdere solo tempo e sprecare soldi.
Tendinopatia: in che fase sei?
La fisioterapista australiana Jill Cook, che noi di Physiotherapy conosciamo molto bene, divide il processo di tendinopatia in due fasi:
Reattiva / inizio lesione
Fine lesione / degenerativa
Determinare lo stadio di una tendinopatia è fondamentale nel formulare correttamente il piano di trattamento.
Un carico di allenamento eccessivo nel tennis, soprattutto in eccentrica, potrebbe peggiorare le cose in una tendinopatia reattiva, ma potrebbe aiutare nella fase degenerativa – questo è il motivo per cui la fase è così importante! Se non si identifica la fase giusta si potrebbero peggiorare le cose!
In poche parole con una tendinopatia nella sua fase iniziale e quindi reattiva, sarà molto importante ridurre il carico di allenamento (frequenza e volume) ma sopratutto modificare o ridurre il carico eccentrico. L’obiettivo principale durante questo stadio è quella di contribuire alla guarigione del tessuto piuttosto che peggiorare la patologia del tendine. Di particolare importanza è la riduzione dei movimenti che combinano sia carichi di compressione che di trazione (NO STRETCHING). È importante gestire in maniera ottimale il carico di lavoro, il che non significa scaricare completamente il tendine, comportamento che potrebbe peggiorare la qualità del tendine, ma ridurre il carico ad un livello che permetta al tendine di recuperare. Questo potrebbe significare evitare momentaneamente la corsa e la modifica del carico di allenamento a seconda della gravità della tendinopatia.
Una tendinopatia invece nella sua fase degenerativa risponderà meglio al carico graduale e progressivo che terminerà con il rafforzamento eccentricoe pliometrico, sempre nel rispetto del dolore.
Tendinopatia: cosa non fare
Abbiamo visto come ci dobbiamo comportare di fronte ad un tendine doloroso ed abbiamo capito l’importanza della fase della patologia tendinea. Ora capiamo cosa non fare quando ci troviamo di fronte ad un quadro clinico doloroso di natura tendinea.
1) RIPOSO ASSOLUTO
Il riposo comporta solo una riduzione della capacità del tendine di sopportare i carichi, peggiorando quindi la patologia esistente. Ma se il carico su un tendine crea dolore, cosa si può fare? Ridurre il carico a livello tollerabile ed incrementare gradualmente la tolleranza del tendine al carico.
2) FARE TRATTAMENTI PASSIVI
I trattamenti passivi come ghiaccio o terapia fisica (tecar – laser etc etc) possono ridurre il dolore nel breve periodo, ma sono totalmente inefficaci sul lungo periodo.
3) FARE INFILTRAZIONI
Le infiltrazioni non sono efficaci. Riducono il dolore per pochi giorni, ma sul medio e lungo periodo, oltre a non guarire il problema, peggiorano la patologia. Non fare mai un’infiltrazione senza prima aver provato un programma serio di fisioterapia basata su esercizi scientificamente validati.
4) IGNORARE IL DOLORE
Il dolore non deve fare paura, ma deve essere usato come segnale per capire quanto il tendine può essere caricato. La comparsa del dolore ci avvisa di un eccessivo carico sul tendine.
5) FARE STRETCHING
Lo stretching aumenta le forze compressive sul tendine peggiorando la sintomatologia. Se la muscolatura è rigida è preferibile un massaggio.
6) MASSAGGIARE IL TENDINE
Non conviene massaggiare direttamente il tendine perché si potrebbe solo peggiorare la situazione. Talvolta può derivarne un sollievo momentaneo salvo poi peggiorare di nuovo in poco tempo. Il massaggio può invece essere utile sulla muscolatura che si attacca al tendine sofferente.
7) ESSERE PREOCCUPATO DALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Non bisogna aver paura dei risultati degli esami strumentali. Un tendine patologico può, anzi deve essere caricato (sempre seguendo i consigli di un esperto). Nei referti, parole come “degenerazione” o “lesione” possono spaventare il paziente che tenderà a non fare più nulla che comporti l’utilizzo del tendine. Un tendine “degenerato” può rispondere positivamente al carico, soprattutto se somministrato gradualmente.
8) AVER PAURA DELLA ROTTURA
La maggior parte delle persone che hanno subito la rottura di un tendine non avvertivano nessun tipo di dolore in precedenza. Quindi non bisogna aver paura di una possibile rottura perché si sente male. Il dolore ci aiuta a capire come ricalibrare i carichi che il tendine può sopportare.
9) PRENDERE DELLE SCORCIATOIE
Dedicare poco tempo alla fisioterapia non funziona. Terapie passive (ultrasuoni, tecar, tens) possono produrre un beneficio, ma solo nel brevissimo termine. Occorrerà subito ridurre il carico quando basta e pianificare un programma di rinforzo con carico graduale progressivo, monitorando costantemente il dolore. E’ importante capire che durante un allenamento od una partita di tennis il tendine viene caricato tantissimo. Preparare gradualmente il tendine di un tennista al suo carico reale rappresenta la strada migliore.
10) NON CAPIRE QUALI ESERCIZI SONO BENEFICI E QUALI NO PER IL TENDINE
Salti, cambi di direzione, sprint sono attività da evitare nel primo periodo e da gestire con un aumento progressivo in seguito. Esercizi di forza possono invece aiutare molto la guarigione di un tendine.
Il messaggio da portare a casa è che una riabilitazione basato sull’esercizio terapeutico a carico progressivo e graduale rappresenta il trattamento migliore nella gestione clinica di un dolore tendineo del tennista.
Tendinopatia: le conclusioni
Se soffri di un dolore al tendine o se ne hai mai sofferto in passato ora sai quanto sia importante la gestione del carico ottimale.
Un programma progressivo con esercizi di forza e resistenza darà al tendine i carichi appropriati e sarà in grado di produrre i risultati migliori nel lungo termine. La quantità di carichi non è la sola variabile da monitorare, anchel’aumento dei carichi in modo inappropriato sembra essere un fattore di rischio.
I fisioterapisti di Physiotherapy gestiscono quotidianamente tennisti amatoriale e di elite attraverso una specifica riabilitazione, con protocolli di allenamento dello sportivo professionista per il completo recupero e la piena performance.
Chiamaci per una consulenza gratuita, fai il primo passo affidando ad un team di esperti il TUO RECUPERO.
Il Morbo di Chron (CD) è una malattia infiammatoria cronica del tratto intestinale molto frequente tra la popolazione, caratterizzata da periodi attivi (peggioramento dei sintomi) alternati a periodi di remissione (pochi sintomi o nessun sintomo), che inficia negativamente su aspetti fisici e psicologici della qualità della vita (QoL).
I sintomi principali comprendono dolori addominali, diarrea, vomito, possibile perdita di peso, talvolta complicazioni ad altri organi ed apparati, come eruzioni cutanee, artriti, stanchezza e mancanza di concentrazione.
Molte persone affette dalla malattia presentano i sintomi per anni prima che venga formulata una diagnosi.
Solitamente l’esordio è tra i 15 e i 30 anni di età, con un alto picco di incidenza tra i cinquanta e i sessant’anni.
Non esiste terapia farmacologica risolutiva o terapia chirurgica eradicante, questo spesso induce i pazienti affetti da questa patologia a sottoporsi a medicine complementari (CAM), come l’osteopatia.
Da qui la necessità di effettuare degli studi clinici atti a misurare la sicurezza e l’efficacia di questi approcci per garantire al paziente un percorso terapeutico il più incisivo possibile ed unamigliore qualità di vita.
Quali sono stati i risultati?
Ciò che è emerso è stato un significativo miglioramento della qualità della vita, indipendente dallo stato della malattia, nei pazienti trattati osteopaticamente, rispetto ai pazienti non trattati.
In conclusione, l’integrazione della pratica clinica osteopatica nella gestione del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale potrebbe essere una valida opzione per migliorare la qualità della vita di questi pazienti.
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