Morbo di Chron e osteopatia

Morbo di Chron e osteopatia

Il Morbo di Chron (CD) è una malattia infiammatoria cronica del tratto intestinale molto frequente tra la popolazione, caratterizzata da periodi attivi (peggioramento dei sintomi) alternati a periodi di remissione (pochi sintomi o nessun sintomo), che inficia negativamente su aspetti fisici e psicologici della qualità della vita (QoL). 

I sintomi principali comprendono dolori addominalidiarreavomito, possibile perdita di peso, talvolta complicazioni ad altri organi ed apparati, come eruzioni cutaneeartritistanchezza e mancanza di concentrazione.

Molte persone affette dalla malattia presentano i sintomi per anni prima che venga formulata una diagnosi.

Solitamente l’esordio è tra i 15 e i 30 anni di età, con un alto picco di incidenza tra i cinquanta e i sessant’anni.

Non esiste terapia farmacologica risolutiva o terapia chirurgica eradicante, questo spesso induce i pazienti affetti da questa patologia a sottoporsi a medicine complementari (CAM), come l’osteopatia. 

Da qui la necessità di effettuare degli studi clinici atti a misurare la sicurezza e l’efficacia di questi approcci per garantire al paziente un percorso terapeutico il più incisivo possibile ed unamigliore qualità di vita.

Quali sono stati i risultati?

Ciò che è emerso è stato un significativo miglioramento della qualità della vita, indipendente dallo stato della malattia, nei pazienti trattati osteopaticamente, rispetto ai pazienti non trattati.

In conclusione, l’integrazione della pratica clinica osteopatica nella gestione del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale potrebbe essere una valida opzione per migliorare la qualità della vita di questi pazienti. 

References:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30572544

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25357218

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22546751

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24917634

 

 

LETIZIA PIACENTINI

  • Osteopata I.E.M.O. Di Genova
  • Post Graduate  in Manipolazione Spinale e periferica
  • Osteopatia Pediatrica – Centro Soma di Milano
Gomito e tennista: lesione del legamento collaterale ulnare

Gomito e tennista: lesione del legamento collaterale ulnare

Gomito e tennista

Durante una partita di tennis le forze generate a livello della spalla e del gomito, i colpi ripetuti centinaia di volte, l’elevata velocità e l’utilizzo della racchetta rischiano di sovraccaricare le articolazioni dei giocatori. Durante un colpo da tennis, un’enorme quantità di forza viene trasmessa a livello dell’articolazione del gomito e la natura intrinseca dello sport crea un valgo dinamico e di conseguenza un sovraccarico a livello del gomito.  Non a caso, è stato riportato che dal 40 al 50% dei giocatori di tennis sviluppano sintomi a livello del gomito durante la loro carriera.

Principali infortuni a livello del gomito e fattori di rischio

Le tendinopatie al gomito, il sovraccarico in valgo e le neuropatie rappresentano le più comuni lesioni al gomito che colpiscono i giocatori di tennis. Tuttavia, anche le lesioni meno comuni, come una frattura da stress dell’ulna, sono state segnalate in precedenza e devono essere considerate quando si valuta il dolore al gomito nel tennista.   Lo spettro del modello di lesione può essere acuto o cronico e viene influenzato da fattori di rischio specifici del giocatore e dai fattori di rischio specifici dello sport.  Questi fattori includono età, sesso, volume di gioco, livello di abilità, posizione della presa della racchetta, proprietà della racchetta e superficie del campo.

Biomeccanica del gomito

La congruità articolare, il compartimento capsulo legamentoso ed un controllo dinamico della muscolatura ben bilanciato sono i tre principali fattori che contribuiscono al mantenimento della normale stabilità dell’articolazione del gomito

I capi ossei articolari forniscono stabilità primaria con un angolo di flessione inferiore a 20 ° o superiore a 120 °. L’anatomia relativamente complessa del legamento collaterale ulnare (UCL) agisce come stabilizzatore statico primario dello stress valgo, fornendo la massima stabilità a 60 ° di flessione

 Tuttavia, i tendini flessori dell’avambraccio forniscono un’importante stabilità dinamica al gomito, in particolare il flessore ulnare del carpo ed il flessore superficiale delle dita,  entrambi dotati di un’intima relazione anatomica con le fibre del legamento collaterale ulnare.

 

 

LEGGI QUESTO ARTICOLO

se vuoi sapere quali distretti sono maggiormente soggetti ad infortunio nel tennista 

Instabilità mediale di gomito

L’insufficienza del legamento collaterale ulnare del gomito (UCL) è un fenomeno ben noto che colpisce comunemente gli atleti overhead ed è stato ampiamente riportato anche  nei lanciatori di baseball e nei lanciatori di giavellotto.

Il legamento collaterale ulnare del gomito  è un complesso funzionale che comprende il legamento obliquo anteriore, il legamento obliquo posteriore e la banda trasversale.  Il legamento obliquo anteriore rappresenta il vincolo più importante dei tessuti molli all’instabilità valgo del gomito da 20 a 120 ° di flessione.

È stato ampiamente accettato che i fasci anteriori e posteriori del legamento collaterale ulnare mediale (MUCL) si stringano rispettivamente durante il movimento di flesso – estensione, con il fascio anteriore che è teso durante l’estensione del gomito e il fascio posteriore teso durante la flessione. Il fascio trasversale unisce i fasci anteriori e posteriori, ma la sua funzione non è chiaramente definita.

Il PRP nelle lesioni legamentose di gomito nel tennista

Il Platelet-Rich Plasma, plasma arricchito in piastrine comunemente indicato con l’acronimo P.R.P., è un prodotto di derivazione ematica studiato da numerosi anni in diverse branche della medicina, il cui razionale d’uso risiede nel fatto che le piastrine, di cui è ricco il P.R.P., rilasciano  numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l’infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni.

Il PRP ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento delle lesioni parziali del legamento collaterale ulnare (UCL) del gomito in atleti che praticano sport di lancio, ma non è ancora noto il suo ruolo nelle lesioni complete.

Uno studio condotto in Giappone ha voluto valutare l’efficacia del trattamento con PRP nelle lesioni complete e parziali dell’UCL. Nello studio è stato ipotizzato che l’infiltrazione con PRP  nel legamento collaterale ulnare (UCL)  lesionato possa promuovere la guarigione di lesioni parziali e totali.

Sono stati inclusi nello studio 34 giocatori di baseball con lesione dell’UCL parziali o complete confermate da imaging con risonanza magnetica (MRI) e resistenti alla terapia conservativa basata su riposo (più di due mesi) e terapia fisica. È stata eseguita l’infiltrazione con PRP  sotto guida ecografica utilizzando un ago calibro 18.

Come misure di outcomes è stata utilizzata la scala analogica visiva (VAS), la DASH e le misurazioni dello spazio articolare ulno-omerale con lo stress in valgo, effettuate prima della procedura e sei mesi dopo.

Risultati: 26 di 30 atleti sono stati in grado di tornare allo sport con un livello pre-infortunio di gioco entro sei mesi dalla procedura, in un tempo medio di 12,4 settimane. 4 soggetti hanno avuto bisogno di un trattamento chirurgico per l’insufficienza persistente dell’UCL.

Il follow-up medio è stato di 54,2 settimane. I punteggi medi di VAS e DASH sono migliorati da 53,5 a 17,2 e da 81,7 a 24,2, rispettivamente. L’apertura dello spazio articolare ulno-omerale medio con stress in valgo è diminuita da 3,81 mm a 3,45 mm. L’analisi dei sottogruppi per localizzazione della lesione ha rivelato che il punteggio medio di VAS è migliorato da 48,2 a 8,6 e da 64,0 a 34,5 rispettivamente nelle lesioni prossimali e distali.

Il punteggio medio della DASH è migliorato da 83,8 a 17,8 e da 77,5 a 36,7 rispettivamente nelle lesioni prossimali e distali. L’apertura ulno-omerale con stress in valgo è diminuita rispettivamente da 3,64 a 3,21 mm e da 4,14 a 3,92 mm nelle lesioni prossimali e distali.

C’è stato un caso con una lesione prossimale che ha richiesto la gestione chirurgica per fallimento del trattamento, mentre ci sono stati tre casi che hanno necessitato di intervento chirurgico in questo caso con lesioni distali.

Conclusione: L’iniezione di PRP ecoguidata può essere un’opzione di trattamento efficace per lesioni dell’UCL sia parziali che totali, specialmente le lesioni prossimali. L’uso di questa tecnica può consentire a più atleti di evitare un intervento chirurgico e consentire loro di tornare a giocare più velocemente

 

CLAUDIO CECCARELLI, FT – OMPT

  • Fisioterapista
  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
  • Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
  • Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini  Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
  • Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)

 

GIONATA PROSPERI, FT, Sport Physical Therapisti (SPT), Dott. Movement Science, Cert VRS       

  • Fisioterapista e scienze motorie
  • Sport Physical Therapist (SPT)
  • Fisioterapista esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella problematiche della Colonna Vertebrale
  • Fisioterapia ecoguidata
mal di schiena: cosa è utile?

mal di schiena: cosa è utile?

MAL DI SCHIENA: LE CREDENZE ATTUALI

Il mal di schiena (low back pain) rappresenta una condizione comune che colpisce persone di tutte le età nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo, un sintomo molto conosciuto nella maggior parte della popolazione, in grado di colpire ognuno di noi durate la nostra vita.

Questo condizione produce un notevole impatto negativo sulla qualità della vita, in termini di dolore, ridotta funzionalità fisica, alterazione della sfera sociale e psicologica, nonché una ridotta capacità lavorativa.

Spesso conduce ad un aumento dei giorni di assenza dal lavoro ed al prepensionamento con conseguente aumento dei costi di assistenza sanitaria.

Una grande quantità di ricerche sono state condotte per studiare l’efficacia terapeutica nella riduzione del mal di schiena . Nel migliore dei casi, le strategie terapeutiche producono modesti effetti sui sintomi, sulla qualità della vita e/o sulla funzionalità.

Ad esempio, l’attività fisica e gli esercizi sono in grado di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità fisica, ma i loro effetti sono per lo più da piccoli a moderati.

Alcuni interventi, come il supporto lombare, il riposo, la chirurgia e la stimolazione elettrica nervosa transcutanea, si sono dimostrati inefficaci se non addirittura dannosi. Ciononostante, di fronte a queste prove di efficacia terapeutica ed alle linee guida cliniche, numerose tecniche inefficaci e/o potenzialmente dannose vengono comunemente forniti nel tentativo di gestire la lombalgia, in particolare quella persistente.

Nonostante una notevole quantità di ricerca è stata condotta sul argomento, poche sono le strategie di riduzione della lombalgia considerate di successo.

Questo articolo mira a determinare, in una popolazione che soffre di mal di schiena, quali siano i fattori, secondo i pazienti, in grado di ridurre la sintomatologia dolorosa.

  • Quali sono le credenze degli individui che soffrono di lombalgia?
  • Cosa,  secondo la loro opinione, è in grado di ridurre la sintomatologia dolorosa?

In Australia è stato condotto un sondaggio online su 130 adulti i quali si sono auto identificati come pazienti con mal di schiena. I dati delle risposte a questo sondaggio sono stati analizzati utilizzando l’analisi del contenuto per determinare qual’era secondo loro un approccio ritenuto efficace per ridurre il mal di schiena.

PANORAMICA DEI RISULTATI

I partecipanti hanno frequentemente affermato che il loro mal di schiena potesse  essere ridotto, come trattamenti passivi, dall’ applicazione di caldo/freddo (66%), da farmaci (64,1%) e dal riposo (60%).  Per quanto riguarda i trattamenti attivi l’esercizio fisico e/o l’attività fisica viene considerato come il principale trattamento in grado di ridurre la sintomatologia dolorosa.

I principali risultati mostrano i tre principali trattamenti che possano, secondo le opinioni, dare un beneficio in termini di diminuzione del dolore in caso di lombalgia: le applicazioni di caldo/freddo, i farmaci ed il riposo. Questi fattori sono considerati molto spesso rispetto ad altri fattori quali l’esercizio e/o l’attività fisica, menzionati, invece,  come quarto fattore in grado di alleviare una lombalgia.

Queste considerazioni da parte della popolazione sono contrari alla corrente raccomandazioni per la gestione di una lombalgia. I tre fattori più comunemente menzionati per la gestione di una lombalgia non sono supportate dalle attuali evidenze scientifiche

Le possibili spiegazioni di questi contrasti (opinine pubblica e letteratura) si possono tradurre nell’errate credenze su ciò che influenza il loro dolore.  Nella gestione del mal di schiena acuto e cronico,  è importante informare il paziente circa la vera natura del suo dolore, ovvero fare  vera e propria educazione del paziente. 

Negli ultimi 10 anni le ricerche nel campo delle neuroscienze hanno portato novità importanti nella comprensione del ruolo del cervello nel dolore, specialmente quello cronico.  Sono sempre più numerosi gli studi che evidenziano come il dolore cronico sia associato ad una riorganizzazione della corteccia sensoriale.

Come citato in un precedente mio articolo, un approccio relativamente nuovo e promettente nella gestione di mal di schiena cronico consiste nell’insegnare al paziente la neurobiologia e la neurofisiologia del dolore, ovvero la PNE (l’educazione alla neurofisiologia del dolore) con l’obiettivo di insegnare di più ai pazienti circa i processi neurobiologici e neurofisiologici che stanno alla base delle loro esperienze di dolorose.

 

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

  • Fisioterapista e scienze motorie
  • Fisioterapista esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
  • Fisioterapia ecoguidata

 

Raccomandazioni per una migliore pratica clinica

Raccomandazioni per una migliore pratica clinica

 

Le condizioni del dolore muscoloscheletrico (MSK) rappresentano le principali cause di disabilità a livello internazionale con il conseguente grande onere sociale

L’obiettivo di questo studio è stato quello di identificare le raccomandazioni comuni di alta qualità per la gestione del dolore di natura muscolo scheletrico, sia a livello vertebrale (lombare, cervicale e dorsale) e sia a livello periferico (anca, ginocchio e spalla).

LIMITARE L’USO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

LOMBALGIA:  Il 25% 42% dei pazienti a cui è stata diagnostica una lombalgia viene sottoposta a imaging. In linea di principio le principali guide mediche raccomandano caldamente di non utilizzare i Raggi X e anche la risonanza magnetica per diagnosticare il mal di schiena perché, tali metodologie, producono un grandissimo numero di falsi-positivi. Gran parte dei falsi allarme mostrati sono il più delle volte condizioni fisiologiche dovute in modo particolare all’invecchiamento e altri danni “normali” e non associabili al mal di schiena e al dolore.

 

SPALLA: Il 60% dei medici generici consiglia una radiografia nel pazienti con presentano un quadro clinico di  tendinopatia della cuffia dei rotatori mentre l’82% fa eseguire una ecografia. La letteratura scientifica degli ultimi anni ci ha confermato come spesso il dolore del paziente non è correlato all’entità del danno anatomico: La risonanza magnetica e l’ecografia possono essere utili in caso di lesione totale tendinee ma meno utili al diminuire dell’entità della lesione. LE numerose  Linee Guida cliniche sconsigliano l’utilizzo della diagnostica per immagini prima di 6 settimane dall’esordio dei sintomi

LIMITARE L’USO DELLA CHIRURGIA

GINOCCHIO:  l’ artroscopia del ginocchio per l’artrosi del ginocchio non è raccomandato;

SPALLA: gli interventi di decompressione subacromiale della spalla e di riparazione della cuffia dei rotatori sono in continuo aumento  anche se i risultati chirurgici sono paragonabili a quelli della fisioterapia e agli interventi SHAM

LIMITARE L’USO DEI FARMACI

Uso eccessivo di oppioidi: l’efficacia degli oppioidi per la gestione del dolore di natura muscolo scheletrico è discutibile, sia per il dolore cronico e sia per la gestione della fase acuta. L’uso precoce degli oppioidi è stato associato a esiti peggiori nella cura della mal di schiena, motivo per cui limitare l’uso di oppioidi è fortemente raccomandato.

 

Raccomandazioni per una migliore pratica clinica nella gestione del dolore muscolo scheletrico

  1. La cura dovrebbe essere centrata sul paziente. Numerosi studi dimostrano l’efficacia di un intervento cognitivo nella riduzione del dolore sia in combinazione con altri interventi (Alaranta et al., 1994; McCracken and Gross, 1998) che singolarmente (Moseley et al. 2004). Questo include l’attenzione rivolta al contesto individuale del paziente, una comunicazione efficace e l’utilizzo di un processo decisionale condiviso con più figure professionali.
  2. individuare segni e sintomi del paziente e le Bandiere Rosse, quest’ultime come espressione di problematiche importanti nella gestione del dolore di natura muscolo scheletrica;
  3. Valutare i fattori psicosociali. Le linee guida e la ricercar più attuale hanno enfatizzato la necessità dei clinici di applicare un modello di cura biopsicosociale.
  4. L’imaging radiologico è sconsigliato a meno che:
    • non si sospetti una patologia grave;
    • il trattamento conservativo fatichi a dare i suoi benefici;
  5. Intraprendere un esame fisico, che potrebbe includere test di screening neurologico, valutazione della mobilità e / o forza muscolare. Lo scopo dell’esame fisico è quello di assistere nella diagnosi, o classificazione del dolore muscolo scheletrico.
  6. Valutare continuamente I progressi del paziente attraverso valide misure di outcome;
  7. Fornire ai pazienti istruzione e/o informazioni sui loro condizioni e sulla possibilità di gestirlo;
  8. Indirizzare il paziente alla pratica di un’attività fisica e/o all’esercizio terapeutico.
  9. Applicare la terapia manuale solo in aggiunta ad altri trattamenti basati sull’evidenza.
  10. Salvo indicazione specifica (ad esempio la presenza di bandiere rosse) offrire al paziente un alternativa non chirurgica  “evidence based”;
  11. Facilitare il proseguimento o la ripresa del lavoro.

 

Altre raccomandazioni per singole condizioni dolore di natura muscolo scheletriche

Secondo una recente revisione sistematica della letteratura per queste singole condizioni dolorose si raccomanda quanto segue:

  1. OSTEOARTROSI (OA)
    • Offrire programmi di autogestione;
    • Fornire un intervento mirato alla perdita di peso in persone in sovrappeso;
    • Non usare glucosamina o condroitina per l
    • Non intraprendere lavaggi artroscopici al ginocchio e sbrigliamento a meno che non vi sia una logica (come il blocco meccanico del ginocchio
  2. LOMBALGIA·
    • Non prescrivere paracetamolo, oppioidi, antidepressivi e anticonvulsionanti;
    • Non fare iniezioni spinali;
    • Non utilizzare plantari;
    • Non effettuare operazioni chirurgiche di disc replacement

 

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM            

  • Fisioterapista e scienze motorie
  • Fisioterapista esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
  • Fisioterapia ecoguidata
Distorsione laterale di caviglia: cosa che c’è da sapere

Distorsione laterale di caviglia: cosa che c’è da sapere

La distorsione laterale di caviglia (LAS)  è un infortunio di frequente riscontro nella pratica clinica, con un alta prevalenza tra la popolazione generale e gli individui che praticano sport. Circa il 40% di tutti gli infortunio traumatici alla caviglia si verificano fra chi pratica un’attività sportiva.

La distorsione laterale di caviglia rappresenta l’infortunio muscolo-scheletrico dell’arto inferiore più frequente nello sport. Nella popolazione generale, fino al 70% degli individui riferisce di aver subito questo infortunio almeno una volta nella vita. Inoltre, la distorsione laterale di caviglia ha la percentuale di recidiva più alta rispetto a tutti gli infortuni muscolo-scheletrici dell’arto inferiore.

Nonostante un’elevata incidenza e prevalenza delle distorsioni laterali di caviglia, solo il 50% delle persone che incorrono in questo infortunio cercano un assistenza medica e di conseguenza fisioterapica.

Una buona percentuale di pazienti con lesione laterale alla caviglia svilupperà con il tempo un instabilità cronica di caviglia (CAI: Chronic ankle instability). Un’instabilità cronica di caviglia può essere definita come una condizione di persistente dolore, gonfiore e cedimenti in combinazioni con ricorrenti distorsioni nell’arco di 12 mesi dal primo episodio con conseguente allontanamento dalla pratica sportiva.

Nonostante il crescente numero di studi pubblicati su questo argomento, l’eterogeneità nelle strategie terapeutiche persiste in tutto il mondo. Ciò ha reso necessario lo sviluppo di una linea guida clinica basata sull’evidenza internazionale

Per valutare sistematicamente e sintetizzare tutte le prove disponibili sulla distorsione laterale di caviglia, è stata intrapresa unampia ricerca nella letteratura in maniera specifica nelle seguenti aree: fattori predisponenti e prognostici, fattori diagnostici, trattamenti, prevenzione e ritorno alla pratica sportiva e/lavorativa.

FATTORI PREDISPONENTI

Sono definiti fattori predisponenti quei fattori che aumentano il rischio di distorsione laterale di caviglia.  Possono essere classificati come intrinseci (ovvero fattori correlati al paziente, come deficit di propriocezione o precedenti lesioni) e fattori estrinseci (le caratteristiche ambientali per esempio).

Un’ aspetto importante di tutti questi fattori è capire se e come possano essere modificati. Quei fattori modificabili per esempio dovranno essere presi di mira durante un trattamento conservativo al fine di ridurre al minimo il rischio di infortunio o recidiva.

  • INTRINSECI: ridotta dorsi flessione di caviglia, ridotta propriocezione, deficit di controllo dei muscolo prossimali  ( test single leg balance positivo), una resistenza ridotta, intesa come capacità cardio respiratorio, il sesso (rischio maggiore per il sesso femminile);
  • ESTRINSECI: il tipo di sport praticato, con le sue caratteristiche principali, il terreno di gioco.

FATTORI PROGNOSTICI

A seguito di distorsione laterale acuta di caviglia il dolore diminuisce rapidamente entro le prime due settimane. Tuttavia, una buona parte dei pazienti riferiscono una sintomatologia dolorosa anche a lungo termine.  Ad un follow up di 1-4 anni, il 5 – 46% dei pazienti lamenta sempre dolore, il 3 – 34% dei pazienti manifesta esperienza di distorsioni ricorrenti di caviglia ed il 33 – 55% dei pazienti riferisce un’instabilità.

Inoltre un alto carico di lavoro fisico spesso è associato ad un aumento del rischio di distorsioni ricorrenti ed ad un’instabilità di caviglia.

Nel 25% dei pazienti sono stati riscontrati segni clinici di impingement anteriore di caviglia, l’82% dei quali confermate radiologicamente.

Nonostante una riabilitazione precoce consistente, circa il 40% hanno la possibilità di sviluppare un CAI, ovvero un’instabilità cronica di caviglia. Ciò sta a dimostrare il fatto che non tutti i fattori che contribuiscono al successo o fallimento sono noti.

Alcuni fattori prognostici sfavorevoli noti per lo sviluppo di un’instabilità cronica di caviglia erano l’impossibilità di compiere un salto e di conseguenza un atterraggio a 2 settimane dalla prima distorsione laterale di caviglia, carenze nel controllo posturale dinamico, un alterata cinematica dell’anca ed una ridotta stabilità meccanica data dal legamento leso a seguito di distorsione laterale di caviglia.

Considerato che molteplici di questi fattori prognostici hanno un origine neuromuscolare la fisioterapia rappresenta un valido strumento terapeutico nella gestione clinica di una distorsione laterale di caviglia, al fine di ridurre al minimo il rischio di recidive.

DIAGNOSTICARE una distorsione laterale di caviglia

A seguito di una forte distorsione di caviglia è opportuno escludere la presenza di frattura sia attraverso le regole di Ottawa e sia attraverso l’indagine radiografica.

Le regole di Ottawa rappresentano ad oggi un ottimo strumento clinico per fisioterapisti e medici in caso di sospetta frattura ossea.

Le regole di Ottawa (Ottawa Ankle Rules OAR) dovrebbero essere utilizzate per determinare la probabilità che una frattura sia presente. Una radiografia della caviglia è necessaria se il paziente riferisce dolore nella “zona malleolare” e questo è associato da un dolore alla palpazione dei 6 cm del bordo posteriore del perone distale, o dolore alla palpazione dei 6 cm del bordo posteriore della tibia distale, o un’abilità di fare 4 passi immediatamente dopo il trauma o alla presentazione clinica.

In linea generale le distorsioni di caviglia si possono classificare in 3 gradi:

  • 1: distorsione di grado lieve;
  • 2: lesione moderata con interessamento dei legamenti;
  • 3: severa distorsione con lesioni massiva dei legamenti;

Nel caso sia presente un ematoma, accompagnato da dolore alla palpazione della testa del perone ed una positività al test del cassetto anteriore, esiste la probabilità di un lesione dei legamento laterali della caviglia.

Il legamento peroneo astragalico anteriore (LPAA) è la struttura legamentosa più frequentemente interessata nelle distorsioni laterali di caviglia.

L’anterior drawer test è il test clinico più sensibile per valutare il LPAA. Se non è presente il “sulcus sign” durante l’esecuzione dell’anterior drawer test, la probabilità di una lesione è bassa.

La sensibilità (84%) e la specificità (96%) dell’esame clinico con l’utilizzo del test del cassetto anteriore (anterior drawer test)  sono ottimizzati se la valutazione clinica viene effettuata tra il quarto e quinto giorno post infortunio.

L’ecografia  è molto sensibile (92%) ma poco specifico  (64%), essendo operatore dipendente e sonda dipendente.

In caso del sospetto di un importante coinvolgimento legamentoso, difetti osteocondrali, lesioni sindesmosiche  e fratture occulte è consigliato l’utilizzo di una risonanza magnetica (RMN), grazie alla sua eccellente sensibilità (93 – 96%) e specificità ( 100%).  Tuttavia, è sufficiente la valutazione clinica  a 5 – 6 giorni dall’evento traumatico, vista la sua sensibilità e specificità.

TRATTAMENTO della distorsione laterale di caviglia

  • RICE: riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione. Il protocollo RICE è un metodo di trattamento conservativo che non è stato ad oggi rigorosamente studiato e di conseguenza la sua efficacia rimane oggi dubbiosa. I Singoli elementi del ghiaccio e della compressione sono stati oggetti di numerosi indagini scientifiche, tuttavia c’è poco sostegno scientifico  per la loro efficacia nel ridurre i sintomi associati ad una distorsione laterale di caviglia.

Non vi sono indicazioni che l’uso del ghiaccio possa aumentare la funzionalità, nonché diminuire il dolore ed il gonfiore dopo distorsione laterale di caviglia.

Se combinato con l’esercizio terapeutico, produce migliori benefici in termini di riduzione del gonfiore, cosi come nel miglioramento della funzionalità, rispetto al solo ghiaccio.

L’efficacia della terapia compressiva a seguito di distorsione laterale di caviglia è anch’essa limitata.

  • L’UTILIZZO DEI FANS: i farmaci antinfiammatori non steroidei sono comunemente prescritti per quei pazienti che hanno subito una distorsione laterale di caviglia, con lo scopo principale di ridurre l’infiammazione e quindi il dolore.

L’uso di farmaci FANS per via orale o per via topica comporta una riduzione del dolore nel breve termine (<14 giorni) senza aumentare significatamente il rischio di eventi avversi se comparato con trattamento placebo.

 

Il celecoxib 200mg (FANS non selettivo) non era inferiore all’ ibuprofene o al diclofenac nella gestione del dolore a seguito di distorsione laterale di caviglia.

Il diclofenac ha mostrato risultati migliori rispetto al piroxicam ed all’ibuprofene nei primi due giorni dopo il trauma.

Il paracetamolo sembra essere altrettanto efficace dell’uso dei FANS sia per il dolore che per il gonfiore.

Gli analgesici oppioidi sono ugualmente efficaci per alleviare il dolore, ma portano ad un maggiore  effetti collaterali.

L’uso dei FANS potrebbe ritardare il processo di guarigione poiché l’infiammazione soppressa dai FANS è una componente necessario di recupero dei tessuti lesionati.

L’IMMOBILIZZAZIONE

Un minimo di 4 settimane di immobilizzazione a seguito di una distorsione laterale di caviglia si traduce in esiti sfavorevoli se comparato con un supporto funzionale ed esercizi terapeutici della durata di 4 – 6 settimane.

Evidenze più recenti hanno mostrato che un breve periodo di immobilizzazione (<10giorni) con un supporto rigido può rappresentare un valore aggiunto nel trattamento di una distorsione laterale di caviglia poiché in grado di diminuire l’edema ed il dolore e migliorare la funzionalità.

L’uso di un supporto funzionale assieme all’esercizio terapeutico si preferisce  alla sola immobilizzazione nella gestione clinica di una distorsione laterale di caviglia.  Se l’immobolizzazione viene applicata per trattare il dolore e l’edema, questa non dovrebbe superare i 10giorni, passati i quali il trattamento più funzionale con l’esercizio terapeutico deve essere intrapreso.

SUPPORTO FUNZIONALE

  • I supporto funzionali sotto forma di tutori o tape sono spesso utilizzati nella pratica clinica a seguito di una distorsione laterale di caviglia.
  • Questi supporti esterni differiscono dall’immobilizzazione rigida consentendo al paziente di caricare gradualmente i tessuti danneggiati evitando di dargli un eccessivo stress.
  • Un trattamento con qualsiasi tipo di tape o supporto sembrerebbe essere maggiormente più efficace rispetto al trattamento senza un adeguato supporto alla caviglia, come un bendaggio compressivo o…

L’ESERCIZIO TERAPEUTICO

Una terapia basata sull’esercizio terapeutico dovrebbe essere prescritta per il pieno recupero della funzionalità articolare.

Programmi di esercizi terapeutici principalmente consistono in protocollo di esercizi neuromuscolari e di propriocezione.  Iniziati sin da subito, quindi nella fase acuta di una distorsione laterale di caviglia, sono risultati essere efficaci sia per il recupero e sia per ridurre la prevalenza di recidive.

Gli esercizi svolti sotto supervisione hanno mostrato maggiori benefici  nei pazienti con distorsione laterale di caviglia severa rispetto ad una distorsione lieve, e se comparata con la somministrazione di esercizi da fare a casa.

MOBILIZZAZIONI MANUALI

La mobilizzazione manuale articolare produce nel breve termine un incremento della dorsi flessione di caviglia a seguito di una distorsione laterale di caviglia ed una significativa riduzione del dolore.

La combinazione di terapia manuale ed esercizi produce outcome migliori se comparata solo agli esercizi.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

La terapia chirurgica a seguito di distorsione laterale di caviglia è stata una procedura ampiamente utilizzata fintanto che non è stato riconosciuto al trattamento conservativo la capacità di produrre gli stessi risultati e considerato che non tutti i pazienti richiedono un intervento chirurgico per risolvere l’infortunio.

Oggi giorno la chirurgia è riservata solo a colore che presentano un’instabilità cronica di caviglia a seguito di distorsione laterale di caviglia, soprattutto a seguito di un fallimento del trattamento conservativo.

Nonostante un buon esito clinico  della chirurgia sia nell’instabilità cronica di caviglia e sia in caso di  rottura completa del legamento il trattamento conservativo rimane ad oggi la prima scelta in quanto non per tutti i pazienti è richiesto l’intervento chirurgico , ed anche per evitare l’esposizione chirurgica non necessario con il rischio oltresì di complicazioni. Tuttavia negli atleti professionistici il trattamento chirurgico può essere il preferito per favorire un più rapido ritorno in campo.

ALTRE TERAPIE

Altre modalità di trattamento frequentemente meno usate non sempre mostrano un beneficio.

Per esempio, nessun effetto sul dolore, sull’edema, sulla funzione e sul ritorno in campo è stato mostrato per l’ultrasuono, la laser terapia, l’elettroterapia e l’onda d’urto nel trattamento acuto di distorsione laterale di caviglia.

L’evidenza sull’agopuntura è inconcludente per quanto riguarda l’efficacia del trattamento, a causa dell’eterogeneità tra gli studi.

Un piccolo studio di corte  ha indicato come la terapia vibrazionale locale possa risultare efficace a seguito di distorsione laterale di caviglia nell’aumentare la dorsi flessione e l’eversione di caviglia e nel diminuire la sensazione di rigidità.

PREVEZIONE

Supporto funzionale: l’uso di un supporto funzionale o tape  riduce il rischio sia una una distorsione laterale di caviglia e sia di recidive, specialmente in coloro che praticano attività agonistica. Ciononostante il tape non mostra benefici sulla propriocezione nei pazienti che hanno subito una distorsione laterale di caviglia  o che hanno un’instabilità laterale di caviglia.

L’esercizio terapeutico: l’allenamento della coordinazione e dell’equilibrio si sono dimostrati efficaci nel prevenire ricorrenti distorsioni di caviglia. Una terapia basato sull’esercizio terapeutico produce un effetto di protezione maggiore rispetto a terapie convenzionali sulla prevenzione di recidive.  Si consiglia di iniziare il prima possibile una terapia basata sull’esercizio terapeutico sin dai primi giorni della prima distorsione laterale di caviglia per evitare il rischio di recidiva.

Le scarpe: non esistono, ad oggi, conclusioni evidenti sul ruolo della calzatura nella prevenzione delle distorsione laterali di caviglia.  Indossare scarpe basse o aderenti non ha mostrato nessun beneficio in termini di prevenzione.

RIPRESA SPORTIVA

Una distorsione laterale di caviglia comporta molteplici problemi come i disturbi della propriocezione. Questi ultimi sembrerebbero provenire dal sistema nervoso centrale al di sopra del livello del riflesso spinale, causando un’instabilità funzionale. Essendo presenti deficit di forza importante si consiglia un trattamento funzionale precoce che comprenda esercizi di propriocezione,  esercizi di controllo neuro muscolare ed esercizi di forza muscolare

I soggetti che hanno subito una distorsione laterale di caviglia  devono essere considerati come un sistema adattativo complesso (CAS). Di conseguenza, i criteri per stabilire il RTS devono prendere in considerazione numerosi e complessi fattori intrinseci ed estrinseci che interagiscono tra loro a livelli e tempi differenti.

La decisione che permetterà all’atleta di fare ritorno in campo dovrà basarsi su variabili cliniche, funzionali, sport specifiche e psicosociali e non sul tempo trascorso dall’infortunio. 

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legamento crociato anteriore, quando ritornare a correre?

legamento crociato anteriore, quando ritornare a correre?

Dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA), un traguardo importante è rappresentato dalla corsa. La corsa è una chiave importante per permettere all’atleta di fare ritorno alla pratica sportiva.

La corsa pone il ginocchio ad un carico relativamente modesto. Tuttavia, una sua ripresa richiede delle capacità da parte del ginocchio che stanno alla base di una riabilitazione sia prococe, con esercizi di range of motion attivi per esempio o esercizi di contrazione isometrica, che di una riabilitazione più avanzata, rappresentata da esercizi funzionali e sport specifici (sprint, pivot, cutting).

QUANDO POSSO TORNARE A CORRERE?

Vi è una mancanza di informazioni riguardo a tale argomento, ovvero quando l’atleta, sottoposto ad intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore, possa ritornare a correre.  Una riabilitazione di alta qualità influenza gli outcome funzionali ma allo stesso tempo un ritorno prematuro allo sport aumenta il rischio di re infortunio.

Come riporta anche il collega Samuele Passigli, un recente studio di Ebert et al. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28916871) ha evidenziato come molti atleti ricevono una riabilitazione insufficiente (troppo breve o inadeguata) dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). Solo il 5% degli atleti amatoriali riceve una riabilitazione che segue le linee guida basate sull’evidenze scientifiche (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27539507): almeno 6 mesi di riabilitazione che comprenda anche esercizi di agilità e di atterraggio dal salto e un ritorno allo sport (RTS) strutturato.

TI SEI APPENA OPERATO AL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE E PRATICHI SPORT AD ALTO LIVELLO?

Recentemente è stata pubblicato una linea guida di criteri clinici che possano aiutare fisioterapisti ed altre figure professionali a stabilire quando un atleta possa riprendere a correre.

Ecco i risultati:

  • il tempo medio di ritorno alla corsa è stato di 12 settimane post intervento. Studi precedenti o datati mostravano un tempo di ritorno superiore alla media a dimostrazione del fatto che con il tempo gli approcci riabilitativi sono cambiati.
  • ROM completo, sia in flessione che in estensione, o deficit massimo del 5% rispetto al contro laterale.
  • Dolore inferiore a 2 nella scala VAS.
  • Prove di isometric quadriceps limb symmetry index, TEST LSI > 70 rispetto al contro laterale
  • isokinetic quadriceps and hamstring strength LSI>70%;
  • Test hop test LSI>70% rispetto al controlaterale

 

Oltre a questi test che valutano alcuni dei requisiti fisici per la corsa altri test funzionali, come l’Y-balance test, oppure il  modified Star Excursion Balance, lo squat a 45 ° di flessione del ginocchio, eseguiti senza perdita di equilibrio e senza ginocchio dinamico valgo, o step-up-and holds,

possono essere test appropriati per valutare la qualità del movimento e per determinare se il paziente è pronto a ritornare a correre.

 

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NON RIFIUTARTI DI LEGGERE QUANTO SCRITTO QUA SOTTO!
LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE: LO SAPEVI CHE…
  1. Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) sono un infortunio frequente nella popolazione attiva e negli USA sono stimate circa 200.000 ricostruzioni chirurgiche ogni anno? Secondo i dati del Ministero della Salute nel 2005 sono state eseguite 21.621 interventi chirurgici.
  2. La ricostruzione del legamento crociato anteriore è un comune trattamento per tutti gli atleti che si infortunano a livello del ginocchio? L’incidenza di un infortunio al legamento crociato anteriore in assenza di un trauma diretto sembra essere maggiore negli atleti di età compresa tra i 15 ed i 40 anni e che praticano sport in cui richiedono rotazioni di ginocchio continue, come calcio, pallacanestro, sci e pallavolo.
  3. Ogni anno, circa il 3% degli atleti amatoriali si infortuna al legamento crociato anteriore? e che questa percentuale sale al 15% se si alza il livello a professionistico?
  4. Che il sesso femminile ha più del doppio la probabilità di subire un infortunio rispetto al sesso maschile?

Le raccomandazioni di Physiotherapy

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