Distorsioni alla caviglia ed Esercizio Terapeutico

Distorsioni alla caviglia ed Esercizio Terapeutico

Lo sapevi che una distorsione alla caviglia rappresenta uno dei più frequenti traumi muscolo-scheletrici dell’arto inferiore?

L’incidenza dei traumi alla caviglia in media è di 11.5 per 1000 esposizioni negli sportivi, ma potrebbe coinvolgere anche la popolazione non sportiva con un’incidenza di 2/7 episodi ogni 1000 abitanti.

Molte persone  riferiscono di aver subito questo infortunio almeno una volta nella vita e spesso vengono indirizzate al medico di base o al pronto soccorso per valutare l’entità della lesione; altri invece non si recano da un professionista sanitario adeguato in modo tempestivo .

Spesso questi episodi traumatici si perdurano nel tempo  sviluppando nel paziente una instabilità cronica dell’articolazione.

In generale riscontriamo  :

  • Più frequente trauma muscolo scheletrico dell’arto inferiore
  • 30% dei traumi sportivi
  • Possibilità di recidiva e di cronicizzarsi
  • Costi sociali elevati .

I traumi alla caviglia hanno dei costi sanitari e sociali molto elevati, rappresentati dall’ingresso in ospedale, dall’esame diagnostico, dalla visita specialistica ,dai tempi di attesa e anche legati all’assenza dal lavoro o dalle attività sportive.

Clinica e Meccanismo traumatico

Diventa di fondamentale importanza l’inquadramento clinico e diagnostico della patologia in tempi  abbastanza celeri, per poter procedere alla formulazione di un piano riabilitativo in modo adeguato e completo.

Conoscere il meccanismo traumatico ci aiuta a capire quale struttura anatomica viene danneggiata per porre maggiore attenzione, purtroppo però non tutti i pazienti riescono a capire come è avvenuto nel dettaglio l’evento lesivo, inoltre a differenza di un infortunio del LCA in cui sentire il rumore è spesso patognomonico di lesione, in questo caso un rumore, a meno che non si tratti di frattura, non è strettamente legato ad una vera compromissione legamentosa.

Grazie alle video analisi cinematiche  è possibile riconoscere i meccanismi dovuti da anomali posizionamenti del piede associati a movimenti di rotazione, quindi dalla combinazione di 2 o più movimenti su più articolazioni vicine . Possono trattarsi di traumi da contatto e non, come il più delle volte capita.

 Un’ informazione fondamentale è se il paziente si è dovuto fermare subito e se ha avuto un edema precoce o ritardato, perché dà un indice di severità del trauma; questi aspetti si indagano comunque anche se si sanno non essere predittivi per il tempo di ritorno allo sport.

Si devono poi indagare eventuali precedenti traumi perché rappresentano il fattore di rischio più importante per avere recidive successive, inoltre probabilmente chi ne ha avute in passato potrebbe avere degli impairment che hanno determinato la seconda distorsione.

Si deve poi indagare la capacità al carico delle strutture ossee, tramite le  Ottawa Ankle Rule per trovare gli eventuali casi di fratture clinicamente significative; quando la si applica si deve tenere sempre presente che individua solo le fratture franche, non quelle piccole, soprattutto se sono del piede, per cui se dopo alcuni giorni il paziente non migliora comunque è consigliabile una lastra.

Come ultimo passaggio, dopo che si è definito che il paziente è di pertinenza del fisioterapista, si valuta la componente legamentosa.

Così è possibile individuare tre differenti zone di lesione :

  • LAS – distorsione laterale di caviglia
  • Lesione della sindesmosi
  • MAS- distorsione mediale di caviglia.

Come abbiamo già detto in precedenza da questi traumi distorsivi se:

  • permane un senso di instabilità ed episodi ricorrenti
  • vi fossero deficit funzionali auto-riferiti

 e fossero persistenti da  1 anno dal primo episodio traumatico , avremo una forma di instabilità cronica di caviglia (CAI) , che è dovuta dall’interazione di tre macrosistemi  : gli impairments  patomeccanicisensoriali percettivi e quelli dovuti dal comportamento motorio . Tutto questo è influenzato da quelle che sono le componenti personali, che sono i fattori demografici ( le persone più giovani sono le più sensibili ), storia medica (più patologie), componente fisica (BMI diverso), fattori esterni (un giocatore è influenzato dall’allenatore.. ) sono tutte quelle componenti che possono compromettere l‘iter riabilitativo.

Alla clinica  troveremo :

  • Dolore: la componente dolore è poco spiegata e non ha un pattern ben definito. ( potrebbe avere dolore mediale, dolore laterale o addirittura potrebbe anche non avere dolore e solo senso di instabilità ).
  • Deficit di mobilità articolare
  • Diminuzione della forza : sia a livello prossimo che distale
  • Alterato controllo neuromuscolare LOCALI : ritardato tempo di reazione della componente laterale della caviglia e ritardo nella fase pre-atterraggio. GLOBALI : deficit di reclutamento del medio gluteo, bilaterali, in soggetti con LAS ricorrenti
  • Deficit propriocettivi : danni recettoriali o un alterato “joint position sense”
  • Alterazione dell’equilibrio : sia statico che dinamico :
  • Attività funzionali: maggiore inversione durante la fase di “swing” e maggior tempo di appoggio della regione laterale della caviglia durante il cammino ,inferiore flessione (tightly packed position), parametri contrastanti su E/F anca e ginocchio, test funzionali (salto | atterraggio)

 

Trattamento ed Esercizio Terapeutico

In base alla diagnosi e alla clinica e prendendo in carico il paziente globalmente si procederà alla formulazione di un programma terapeutico individuale e specifico. Viene cosi fuori l’importanza nell’essere esaminati e supervisionati da specialisti del settore riabilitativo per arrivare ad un completa guarigione e per una prevenzione funzionale di possibili recidive .

Una terapia basata sull’esercizio terapeutico dovrebbe essere prescritta per il pieno recupero della funzionalità articolare.

Secondo la definizione dell’American Physical Therapy Association,  per  esercizio terapeutico si  intende una “sistematica e pianificata esecuzione di movimenti corporei, posture e attività fisiche intese a fornire al paziente i mezzi per:

  • Rimediare o prevenire danni strutturali
  • Migliorare, ripristinare o favorire una funzione fisica
  • Prevenire o ridurre fattori di rischio correlati alla salute
  • Ottimizzare lo stato di salute generale”.

Le modalità in cui viene utilizzato sono alcune delle seguenti :

  • Tecniche di controllo, inibizione e facilitazione neuromuscolare e allenamento propriocettivo
  • Controllo posturale
  • Esercizi di equilibrio e agilità
  • Procedure di allungamento muscolare
  • Esercizi per la performance neuromuscolare: training di forza, potenza e resistenza
  • Condizionamento e ricondizionamento aerobico
  • Esercizi per la respirazione e training dei muscoli respiratori
  • Task funzionali specifici.

Per i traumi alla caviglia sono consigliati programmi di esercizi terapeutici sul controllo neuromuscolare e sulla propriocezione.  Iniziati sin da subito già in fase acuta sono risultati essere efficaci sia per il recupero sia per ridurre le possibili recidive.

In fase acuta si consiglia di utilizzare il protocollo NICE & EASY

  • N-NSAIDs– in fase acuta i farmaci anti-infiammatori potrebbero influire sul processo di guarigione dei tessuti e sull’omeostasi del legamento, incrementare il sanguinamento, determinare ulcerazioni, ma nonostante ciò è consigliato ugualmente il loro utilizzo per permettere il controllo del dolore.
  • ICE (Ice, Compression, Elevation).
  • EASY (External Ankle Support Year), gli autori consigliano l’utilizzo di tutori per un anno perché probabilmente danno un aiuto nel processo iniziale di ripresa, diminuiscono il rischio di recidiva e non fanno cronicizzare il dolore.

L’esercizio modula il dolore sia in acuto che nel cronico , è importante tenere presente che il dolore durante l’esercizio terapeutico non rappresenta un ostacolo per il raggiungimento di risultati positivi, motivo per cui è consigliato affidarsi agli specialisti nel settore della riabilitazione per cui possono indirizzarvi e seguire nel percorso di guarigione migliore possibile .

I tempi di recupero e di progressione del trattamento riabilitativo devono essere adeguati al trauma subito, il fatto che ci siano ancora il 33% dei pazienti con dolore ad un anno è un indice fortissimo di come il trattamento attuale sia totalmente inadeguato, non bisogna fare troppo, troppo presto o troppo velocemente.

Il significato dell’optimal loading ovvero il giusto carico, è anche quello di iniziare a fare esercizi già durante la prima settimana per stimolare la guarigione corretta del tessuto, devono chiaramente essere esercizi semplici come flesso-estensioni della tibio-tarsica, contrazioni isometriche, triplice flessione dell’arto inferiore, attività in carico leggere; tutto ciò aiuta a migliorare la funzionalità nel breve termine e aumenta la compliance del paziente ma non incide sul dolore e sul gonfiore, il paziente ha meno paura di muoversi. In un’ottica di progressione è utile variare gli esercizi per ingaggiare in maniera diversificata i vari tessuti nella loro guarigione.

Bisogna far  riferimento ad Integrated Control Exercises, il quale  promuove il recupero del controllo sia per le vie motorie che per quelle sensitive del piede e della caviglia, permettendo un miglioramento della connessione tra cellula, tessuto e corpo.

È bene proseguire il protocollo EASY anche nel posto acuto . Il carico ottimale è basato sull’appropriata stimolazione cellulare e tissutale tramite la meccanotrasduzione e la stimolazione di fonti importanti di informazioni sensoriali all’interno della pelle, delle strutture articolari e della muscolatura.

Gli esercizi di controllo integrato dovrebbero avere come target i centri di controllo sia motorio che sensoriale della caviglia e delle strutture circostanti tramite mobilizzazioni articolari, massaggio plantare, stretching, esercizi resistiti progressivi .

Ad esempio, per migliorare la flessione plantare in carico una buona strategia può essere iniziare con l’esercizio base di heel rise, ovvero porsi davanti ad un muro e raggiungere con la flessione di ginocchio e il tallone appoggiato a terra il muro, poi fare lo stesso movimento in supinazione e in pronazione, a ginocchio flesso, a ginocchio esteso, in monopodalica, con sovraccarichi e così via, si deve diversificare l’esercizio terapeutico caricando le strutture in maniera differente; se un paziente non riesce a fare un determinato movimento in un certo modo, si parte facendogli fare una variante del movimento che non gli procuri dolore per condizionare la struttura e dare un carico che stimoli i processi di guarigione, poi pian piano si porta a stimolare anche il movimento doloroso.

È molto importante far capire al paziente che sentire un po’ di dolore mentre si fanno gli esercizi non è un male ma anzi dà uno stimolo in più alla guarigione, ma bisogna stare attenti a quanto tempo è passato dal trauma, se è ancora molto reattivo non va fatto.

L’allenamento dell’equilibrio dovrebbe iniziare in una fase precoce della riabilitazione e avere come focus la connessione tra corpo e persona. La progressione deve prevedere un passaggio da task semplici a task complessi e da situazioni prevedibili a situazioni imprevedibili, progressioni ulteriori possono includere gesti sport-specifici complessi. La letteratura al momento non è concorde sull’utilizzo di tutori mentre si eseguono questi esercizi, ma parrebbe meglio non farli usare se gli esercizi sono supervisionati e tenerli se dovessero essere fatti in autonomia.

La progressione deve prevedere un aumento trasversale e compatibile con lo stato di guarigione del tessuto, caricando sempre un po’ di più, lavorando con esercizi di equilibrio statico e dinamico. Gli esercizi propriocettivi devono iniziare dal semplice e avere una gradualità nel loro aumento, si parte con l’appoggio monopodalico, poi ad occhi chiusi e solo dopo si può passare alle tavolette propriocettive, l’esercizio deve essere adeguato allo stato funzionale del paziente.

Le variabili da cambiare sono tantissime, occhi aperti o chiusi, con le tavolette o sul terreno, braccia allargate o chiuse, ginocchio flesso o esteso, superfici piane o inclinate, esercizi statici o dinamici. E’ possibile introdurre focus attentivi esterni  a secondo del obiettivo ricercato , sia per la capacità di carico, di attenzione  

In una fase un po’ più avanzata il test Y-Balance può essere usato anche come allenamento, oppure si può far tenere al paziente un piede fermo e dare destabilizzazioni con l’altro per avere stimoli sempre più importanti. Si deve lavorare anche con gradi di flessione dorsale sempre maggiori perché in una partita, nei cambi di direzione, nell’atterraggio da un salto, il piede arriva in queste posizioni, ed è questo il momento in cui l’atleta si fa male, lo si deve fare con coscienza e con una progressione corretta, ma se non si lavora con questi angoli e con destabilizzazioni importanti la riabilitazione potrebbe non servire a nulla.

E’ utile inserire gesti sport specifici già nelle prime fasi della riabilitazione per aumentare un ‘aderenza del trattamento al paziente, successivamente in fase avanzata sarà opportuno proporre esercizi con maggiore instabilità che richiedono un buon controllo motorio ad velocità più elevate e con oggetti perturbatori .

Bisogna includere anche il salto sempre secondo la regola della progressione:  da bipodalico a monopodalico , su differenti superfici che possono richiamare la realtà; salti semplici sul posto o multipli e inserendo cambi di direzione .

Per avere un corretto ritorno al livello sportivo pre infortunio, è fondamentale educare non solo il paziente ma anche tutte le persone coinvolte riguardo le tempistiche prognostiche, le aspettative e la corretta progressione, ma soprattutto l’utilizzo di tutori fino ad 1 anno post infortunio.

A cura di :

LUIGI LANFRANCHI , PT, OMPT student

  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT) Student
Il mal di schiena del ciclista: cause e rimedi

Il mal di schiena del ciclista: cause e rimedi

Il ciclismo fa parte di uno di quegli sport maggiormente praticati in Italia, soprattutto adesso in era COVID dove pochi sport sono praticabili.

Ma amatori e professionisti, ciclisti da strada o da mountain bike spesso si ritrovano a combattere con il mal di schiena.

Ma da cosa è dovuto e perché i ciclisti spesso hanno mal di schiena?

Le cause di mal di schiena nel ciclismo possono essere diverse :

  • da patologie più gravi quali displacement discale;
  • disturbi articolari;
  • rigidità muscolari;
  • instabilità o squilibrio muscolare;
  • squilibrio muscolare funzionale della pedalata (postura sulla bicicletta).

Il classico “Mal di schiena” o Lombalgia è una delle patologie più comuni e si stima che circa l’80% della popolazione almeno una volta nella vita abbia avuto mal di schiena in maniera più o meno limitante e nel ciclismo, il verificarsi di lesioni traumatiche e non traumatiche è circa uguale, con circa 23 milioni di ciclisti che sviluppano almeno un infortunio causato da sovraccarico.

Di queste, il mal di schiena (LBP) aspecifico è il più diffuso.

L’obiettivo di un ciclista è quello di produrre la massima potenza sui pedali per migliorare la propria velocità o prestazione.

Per migliorare la velocità il ciclista deve ridurre la propria area frontale trasversale in modo da ridurre la resistenza aerodinamica. Di conseguenza una delle posizioni maggiormente assunte da chi va in bicicletta è quella flessa in avanti.

Questa posizione porta la colonna ad avere una postura definita in Round-back o Flat back, cioè una postura della colonna lombare in una posizione non fisiologica, in cifosi lombare che se mantenuta a lungo può contribuire al Low Back Pain (LBP).

Ma quali sono le cause di mal di schiena nel ciclista?

Innanzitutto è da precisare che non è la bicicletta in sé a provocare il mal di schiena ma sono piuttosto una serie di altri fattori che vedremo in seguito

MA la posizione mantenuta che si assume in bicicletta può contribuire ed amplificare problematiche già preesistenti

Sono stati fatti numerosi studi a riguardo e tutti sono d’accordo nel dire che la causa più frequente di mal di schiena nel ciclista, in assenza di patologie gravi, è uno squilibrio muscolare e un alterato controllo motorio.

Ancora non è chiaro cosa venga prima: squilibri muscolari che colpiscono la cinematica spinale o la cinematica spinale alterata (posizione flessa mantenuta nel tempo) che portano a squilibrio di attivazione muscolare?

In ogni caso i ciclisti con LBP assumono una posizione più flessibile all’inizio dell’allenamento e questa posizione non cambia durante l’attività; tuttavia, il dolore aumenta.

Questi risultati possono indicare il controllo motorio disadattivo della colonna vertebrale durante l’allenamento come fattore causale.

Infatti se i muscoli che dovrebbero sostenere la colonna vertebrale sono deboli o si attivano in ritardo o in maniera scorretta, allora, è possibile che, quando maggiormente affaticata, la colonna vertebrale possa assorbire un carico e uno stress maggiore.

Questo spostamento delle forze a livello spinale e alterazione del carico rafforza il concetto per il quale potrebbe non essere il posizionamento del corpo sulla bici che conta ma il tempo trascorso in quella posizione e squilibri di attivazione muscolare simultanei o deficit di resistenza che possono contribuire al LBP.

 

Ma cosa si intende per squilibrio muscolare e alterato controllo motorio?

  • Controllo motorio, è l’interazione di sistemi nervosi periferici e centrali che permettono ai muscoli sinergici di anticipare o rispondere all’informazione propriocettiva e cinetica lavorando con una corretta sequenza per creare il movimento coordinato. 
  • Stabilità è la capacità del sistema neuromuscolare attraverso le azioni dei muscoli sinergici di mantenere un segmento corporeo in una posizione stazionaria, possiamo riassumerlo come la capacità di mantenere l’allineamento osseo per mezzo di componenti passive e dinamiche.

Quindi coloro che hanno alterato controllo motorio e instabilità muscolare hanno proprio l’incapacità di attivare e mantenere attivi quei muscoli che ci consentono di fare un’attività fisica o di rimanere in una posizione per lungo periodo, come può essere rimanere in sella alla bicicletta per ore.

Studi su professionisti ciclisti hanno evidenziato quali sono i muscoli che maggiormente sono interessati.

  • un ritardo di attivazione dei muscoli stabilizzatori;
  • co-contrazione asimmetrica dei muscoli multifidi;
  • Ridotto spessore del trasverso addominale;
  • Ridotto spessore dei multifidi;
  • Ridotta resistenza dei muscoli estensori della colonna vertebrale.

Il multifido lombare è noto per essere uno stabilizzatore chiave della colonna lombare inferiore che controlla sia i movimenti di flessione che di rotazione della colonna vertebrale.

La disfunzione del multifido è stata documentata attraverso studi elettromiografici nella popolazione ciclista con LBP, con una perdita di co-contrazione simmetrica. I risultati di alcuni studi suggeriscono che i ciclisti con dolore indagati presentavano maggior asimmetria di attivazione del multifido sia all’inizio che a fine allenamento, rispetto ai ciclisti senza dolore.

Altri studi hanno anche indagato quanto la posizione del ciclista sulla bicicletta possa influire sul dolore lombare, ed è stato visto che ciclisti che tenevano un manubrio troppo in basso, avevano come risultante una maggiore flessione della colonna lombare e un aumento del tilt pelvico e ciò influiva negativamente sul LBP già preesistente

Quindi adesso che abbiamo capito che una delle cause possibili del mal di schiena del ciclista è uno squilibrio a livello muscolare, come fare per ridurre dolore?

Sicuramente pensare ad un lavoro di prevenzione e ad una buona cura e preparazione del proprio fisico.

In molti si avvicinano alla bicicletta non giovanissimi e spesso si avvicinano a questo sport dopo che hanno subito infortuni o impossibilità di praticare altri sport.

Il presupposto fondamentale per chi vuole pedalare, sia per principianti che per i più esperti, deve partire da una corretta posizione in bicicletta, per evitare sovraccarichi sia a livello osteoarticolare che muscolare. Per cui è importante apportare le giuste correzioni sulla bicicletta in modo da permettere al proprio corpo di pedalare in massimo equilibrio.

Ma a questo ci pensa il vostro biomeccanico di fiducia.

Uno degli strumenti che invece abbiamo noi Fisioterapisti in questo caso è l’esercizio terapeutico;

Per Esercizio Terapeutico si intende la sistematica e pianificata esecuzione di movimenti corporei, posture ed attività fisiche (Definizione data da American Physical Therapy Association);

quindi una serie di esercizi più o meno semplici a carico graduale che permetta di riequilibrare la muscolatura e “insegnare” ai muscoli ad attivarsi correttamente prima di un movimento e soprattutto mantenere l’attivazione durante tutta l’attività.

 

Ma come allenare questi muscoli?

Innanzi tutto un muscolo funzionale deve avere una buona

  • Coordinazione: è la qualità del movimento.

Ed è la contrazione e rilassamento dei muscoli in uno specifico ordine consecutivo e quantità per produrre un movimento per una specifica funzione; 

Per ottenere il gesto coordinato è necessario eseguire un movimento fino a 6000 volte 

Quindi per allenare la coordinazione bisogna fare esercizi a basso carico ma alte ripetizioni 

  • Resistenza: capacità di eseguire un’attività per un lungo periodo di tempo

per allenare la resistenza, è necessario fare esercizi a un carico di circa 60 – 70% del carico massimale con un massimo di 25 ripetute. 

  • Velocità: l’aumento della velocità corrisponde ad un aumento di forza e coordinazione. Quindi per riuscire ad aumentare velocità dovrò avere maggior forza e maggiore coordinazione.
  • Volume: area della sezione trasversale del muscolo; in questo caso per avere un aumento di volume bisogna aumentare i carichi di lavoro
  • Forza: anche in questo caso bisogna aumentare i carichi di lavoro; 75%-90% del massimale con ripetute da 5 ad un massimo di 15
  • Potenza

 

E per quanto riguarda la tipologia di esercizi in questo caso sono svariati:

l’obbiettivo è proprio quello di rendere il muscolo più funzionale: allenando forza coordinazione resistenza, velocità volume e potenza.

Solitamente si parte con esercizi statici di reclutamento muscolare e propriocettivi, inizialmente con focus interno in modo da “sentire” l’attivazione muscolare per poi passare ad esercizi con focus esterno:

  • Esercizi di reclutamento del muscolo trasverso addominale
  • Esercizi di reclutamento dei muscoli multifidi e muscoli estensori della colonna
  • Esercizi di mobilità della colonna lombare prevalentemente in estensione qualora sia presente una restrizione di movimento

 

  • Si passa poi a esercizi di rinforzo in maniera più dinamica.
  • Esercizi di rinforzo addominale per muscoli obliqui;
  • Esercizi di rinforzo di tutta la parete addominale;
  • Esercizi di rinforzo dei muscoli lombari (prevalentemente estensori)

 

  • Si arriva poi ad esercizi dinamici con compiti motori diversi cercando però di mantenere l’attivazione muscolare
  • Arrivando sempre di più ad esercizi in posizione funzionale
  • L’ultimo step è il ritorno all’attività fisica in maniera graduale.

A cura di :

GIULIA SANGUINETTI, PT, OMPT student

  • Orthopeadic Manipulative Physical Therapist (OMPT) student
  • Fisioterapista dei disturbi vascuolo-linfatici
  • Fisioterapista esperta in fisio-pilates

Riabilitazione post Covid-19

  • Cosa è COVID-19 e cosa determina?

Il virus Covid-19 (Corona Virus Disease 2019) è un virus nuovo per la razza umana, ad oggi sappiamo che può determinare una sintomatologia estremamente varia che può andare da un quadro asintomatico, sintomatologia simil influenzale, polmonite interstiziale, fino ad arrivare a quadro di stress respiratorio acuto importante.

  • Quali sono le disabilità correlate al COVID-19?

Di conseguenza, le disabilità correllate al Covid possono essere molteplici, principalmente residuano disabilità respiratorie e motorie (sia legate alla compromissione muscolare legata all’infezione sia all’allettamento). Inoltre dagli studi si è evidenziato che possono residuare, in misura minore, anche disabilità neurologiche, cardiologiche e psichiatriche. La gravità e l’evoluzione a breve e lungo termine non sono ancora note. Le evidenze scientifiche non sono ancora del tutto definitive, in quanto è una malattia nuova e c’è bisogno di follow up a lungo termine.

  • Qual è lo scopo della riabilitazione per i pazienti sintomatici nella fase post-acuta?

La convalescenza dei pazienti sintomatici sembrerebbe piuttosto lunga, quindi è importante una riabilitazione precoce. Lo scopo della riabilitazione è quello di migliorare la dinamica respiratoria, contrastare l’indebolimento muscolo-scheletrico, ridurre l’insorgenza di complicanze e migliorare la qualità della vita. I pazienti, a seconda del loro livello di compromissione respiratoria e motoria, seguiranno un programma riabilitativo personalizzato e individuale.

Per i pazienti che sono stati ricoverati con sintomi respiratori importanti, la riabilitazione dovrebbe avvenire in strutture ad hoc e devono essere seguiti da un team di professionisti specializzati nella riabilitazione respiratoria. Similmente ai pazienti in fase di recupero da ARDS causata da infezione da H1N1 1-2, i pazienti con COVID acuta possono presentare disabilità e deficit funzionale (deficit della funzionalità respiratoria, neuropatia e miopatia da malattia critica acuta), ridotta partecipazione e deterioramento della qualità della vita, sia nel breve che nel lungo periodo successivo alla dimissione. Il tempo di recupero è variabile a seconda del grado di insufficienza respiratoria normocapnica e della disfunzione fisica (astenia, debolezza dei muscoli periferici) ed emotiva (ansia, depressione, senso di abbandono, sindrome da stress post-traumatica) che sono associate3.

Le persone che sono state dimesse a domicilio dopo essere state sottoposte a cure mediche (non intensive) in regime di ricovero, possono presentare presentare molteplici sintomi che persistono nella fase di convalescenza post covid-19 che beneficiano di esercizi motori specifici:

  • Vertigini
  • Difficoltà a camminare anche per brevi tragitti
  • Difficoltà a stare a lungo seduti
  • Difficoltà ad alzarsi in piedi
  • Dolore muscolare
  • Dolore articolare
  • Dispnea (senso d’affanno e fiato corto)
  • Grave senso di fatica
  • Diminuita efficacia della tosse

I pazienti che, invece, hanno potuto curare l’infezione a casa e sono stati costretti a una ridotta mobilità fisica per quarantena, una volta ricevuto l’esito negativo del tampone, possono riprendere gradualmente la propria vita, non prima di aver verificato di avere una buona funzionalità respiratoria a riposo. Inoltre, bisogna tenere presente che i pazienti con comorbidità necessiteranno di un periodo più lungo per tornare alle loro condizioni precedenti.
Anche questi pazienti possono presentare diversi sintomi che beneficiano di esercizi motori specifici:

  • Difficoltà a camminare a lungo per facile faticabilità
  • Debolezza muscolare
  • Fatica
  • Fiato corto (dispnea)
  • Dolori articolari
  • Rigidità articolare
  • Ansia

 

  • In cosa consiste il percorso di riabilitazione?

Prima di iniziare il percorso di riabilitazione, è importante che venga fatta una valutazione iniziale al fine di programmare un intervento il più specifico possibile per ogni singolo paziente che comprenderà:

  • la valutazione dei parametri clinici (temperatura, SpO2, SpO2/FiO2, tosse, dispnea, frequenza respiratoria, dinamica toraco-addominale) 4.
  • la valutazione della forza dei muscoli respiratori periferici con la scala MRC, test muscolare manuale, test muscolare isocinetico e misurazione dell’ampiezza del movimento articolare (ROM).
  • La valutazione della capacità di esercizio e dell’andamento della saturazione durante lo sforzo (tramite il test del cammino dei 6 minuti) e durante il riposo notturno dovrebbe essere pianificata appena possibile. 
  • Appena possibile è raccomandata una valutazione dell’equilibrio (specie per i pazienti con maggior tempo di allettamento).

 

Il programma riabilitativo mirato al recupero dalla disabilità comprenderà:

o Ricondizionamento con ausili specifici (cammino su treadmill, cicloergometro): gli esercizi di ricondizionamento allo sforzo sono utili per velocizzare il recupero verso la normale vita quotidiana.

o Allenamento dei muscoli respiratori in caso di debolezza dei muscoli inspiratori: gli esercizi respiratori possono essere utili per ristabilire un corretto equilibrio muscolo-scheletrico e per mantenere i volumi polmonari. Gli esercizi potranno comprendere diverse tecniche di respiro come la respirazione a labbra socchiuse, esercizi d’espirazione controllata continua/ intermittente, espirazione lenta totale a glottide aperta in decubito laterale e stretching dei muscoli accessori.

o Allenamento dei muscoli periferici (endurance training degli arti superiori e inferiori): Si raccomanda, al fine di preservale la normale funzione, esercizio fisico con graduale incremento del carico di lavoro basato sui sintomi soggettivi4. Sono indicati inizialmente esercizi a bassa intensità (< 3.0 METs), educazione e supervisione quotidiana del paziente. 

o Stimolazione elettrica neuromuscolare 

Il programma riabilitativo sarà mirato ed individuale. Durante la riabilitazione si prevede il monitoraggio della SaO2 e della frequenza cardiaca, con rilevazioni della pressione arteriosa e del grado di dispnea da sforzo.

La fase di rivalutazione finale è molto importante e serve a quantificare i miglioramenti ottenuti e comprende l’esecuzione di test di performance fisica, valutazione della dispnea e dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana.

 

 

Bibliografia

  1. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses 2018;12: 643-8.
  2. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.
  3. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al.; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.

4.Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory rehabilitation committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary rehabilitation Group of Chinese Society of Physicai Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020 Mar 3;43(0):E029. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206. [Epub ahead of print]

A cura di:

NOEMI MARINARI , PT, OMPT student

 

Esercizi in caso di artrosi

Esercizi in caso di artrosi

L’esercizio attivo supervisionato rappresenta la migliore pratica per i pazienti con artrosi di anca e ginocchio

  1. Introduzione

Dolore articolare e disabilità funzionale sono sintomi cardinali dell’osteoartrosi di anca e di ginocchio (OA). Si pensa spesso che questi sintomi siano dovuti a danni strutturali, e che debbano essere “riparati” solo con la chirurgia.

Al contrario, le attuali evidenze dimostrano che l’artrosi, o meglio “osteoartrosi”, è una “condizione dell’intera persona”, in cui diversi fattori biopsicosociali, contestuali e comportamentali giocano un ruolo predominante nella modulazione del dolore e della disabilità.

Questo punto di vista evidenzia il ruolo chiave dei trattamenti attivi e non chirurgici nella gestione dell’artrosi. In molti, ma non in tutti, i sistemi sanitari, l’esercizio terapeutico viene solitamente fornita da fisioterapisti.

  1. La fisioterapia ed artrosi di anca e ginocchio

L’esercizio, l’ educazione del paziente e la perdita di peso rappresentano il trattamento di prima scelta raccomandato nelle linee guida per il trattamento dell’artrosi di anca e di ginocchio. Tuttavia, se l’educazione del paziente e l’esercizio terapeutico non riuscissero a migliorare il dolore e la funzione di queste articolazioni, il fisioterapista piò offrire trattamenti supplementari come la terapia manuale.  

La perdita di peso è raramente gestita dal fisioterapista e di conseguenza non verrà affrontata nel dettaglio in questo articolo. Tuttavia, va notato come anche una modesta perdita di peso del 5% possa comportare un miglioramento significativo della sintomatologia dolorosa.  Di conseguenza, la perdita di peso è una parte importante del piano di trattamento per il sovrappeso e soprattutto per gli obesi pazienti.

  1. Trattamento di prima linea

3.1 L’esercizio terapeutico

L’esercizio terapeutico è il trattamento non chirurgico più importante nella gestione dell’artrosi del ginocchio e dell’anca, non solo per l’effetto positivo sui sintomi articolari, ma anche perché una crescente evidenza scientifica dimostra come l’esercizio e l’attività fisica aiuti a prevenire almeno 35 condizioni croniche e migliorare i sintomi in altrettanti 26.

Fino a due pazienti su tre con artrosi a livello del ginocchio e dell’anca hanno una o più comorbidità, tra cui ipertensione, diabete di tipo 2 e depressione.  L’esercizio fisico per questi pazienti è cruciale per mantenere una buona salute generale.  

Negli ultimi 25 anni, sono stati segnalati più di 54 studi randomizzati controllati che valutano l’effetto dell’esercizio terapeutico nei pazienti con OA del ginocchio e più di 12 studi che valutano l’effetto dell’esercizio nei pazienti con OA dell’anca.

La conclusione è indiscutibile: il dolore e la funzione fisica sono migliorati in modo significativo a seguito di un programma di esercizi supervisionati in pazienti con osteoartrosi di anca e ginocchio.

Sulla base delle prove esistenti, l’esercizio terapeutico sembra produrre un maggior beneficio sia sul dolore che sulla funzione nei pazienti con artrosi di ginocchio rispetto ai pazienti con artrosi d’anca. Sebbene l’effetto del trattamento sia leggermente inferiore, l’esercizio svolto in acqua può rappresentare una valida alternativa, soprattutto se  il paziente non è in grado di eseguire gli esercizi a terra, a causa, ad esempio, di sintomi intollerabili dovuti al carico dell’articolazione e / o di grave obesità.

 

3.2 L’esercizio fisico: un vero antidolorifico nel paziente con artrosi, indipendentemente dalla gravità radiografica.

Gli effetti dell’esercizio terapeutico e della terapia fisica in generale non sono associati alla gravità radiografica dell’OA del ginocchio o al grado di dolore che i pazienti hanno sperimentato prima del trattamento.

La diagnosi moderna di osteoartrosi si basa su reperti clinici senza necessariamente includere prove radiografiche, e i reperti radiografici generalmente non modificano la gestione clinica iniziale del paziente.

Nei pazienti con artrosi di ginocchio o di anca da moderata a grave in attesa di sostituzione totale dell’articolazione (intervento di protesi), il 95% delle sessioni di esercizi sotto carico di un’ora due volte a settimana sono state eseguite con un  dolore niente più che accettabile.

Pertanto, il fisioterapista svolge un ruolo importante nello spiegare al paziente che la gravità dell’OA non ha alcun impatto clinico sul potenziale effetto che lui o lei può aspettarsi dal programma di esercizi.

I pazienti che si lamentano di un dolore intenso che impedisce loro di partecipare a un programma di esercizi possono beneficiare di farmaci analgesici, previa consultazione con il proprio medico di base. Una volta che i sintomi del paziente diminuiscono a seguito di un programma di esercizi, il paziente può interrompere o ridurre l’assunzione di analgesici farmacologici.

Nei pazienti con artrosi di ginocchio e di anca che iniziano ad allenarsi due volte alla settimana, le riacutizzazioni del dolore diminuiscono con il numero di sessioni di esercizio e scompaiono per la maggior parte dei pazienti dopo circa 5-6 settimane.

 

3.3 La supervisione e la dose sono importanti per aumentare gli effetti clinici dell’esercizio terapeutico.  

L’esercizio terapeutico supervisionato potrebbe aumentare ulteriormente gli effetti del trattamento, poiché un numero crescente di studi ha dimostrato che gli effetti di un programma di esercizi  possono variare notevolmente in base alle caratteristiche del singolo paziente.

La supervisione e la dose sono elementi essenziali e possono avere un grande impatto sull’effetto dell’esercizio terapeutico.

Un elemento a volte dimenticato è la necessità di progredire nel programma di esercizi. Quando i pazienti rispondono all’esercizio e migliorano la forza e la funzione muscolare, gli esercizi dovrebbero essere resi più difficili per garantire ulteriori guadagni nella funzione muscolare.

Questo è uno dei motivi per cui è necessaria la supervisione, poiché gli aggiustamenti individuali massimizzeranno i benefici del programma. Un altro tassello fondamentale è istruire e rassicurare il paziente se si verificano riacutizzazione del dolore. Il dolore durante l’esercizio e le riacutizzazioni del dolore indotte dall’esercizio fisico sono comuni, specialmente nella fase iniziale di un programma, tuttavia, un piano di esercizio personalizzato e progressivo è essenziale per massimizzare i risultati.

gli esercizi dovrebbero essere resi più difficili per garantire ulteriori guadagni nella funzione muscolare.

Inoltre, è importante considerare le preferenze del paziente per garantire la motivazione e l’aderenza a lungo termine.

Non è ancora possibile presentare raccomandazioni specifiche sulla dose di esercizio. Tuttavia, sembra che un minimo di 12 sedute supervisionate sia più efficace rispetto a meno di 12 sedute tra i pazienti con osteoartrosi di ginocchio.

Inoltre, gli studi sull’artrosi di ginocchio che seguono le raccomandazioni dell’American College of Sports Medicine (ACSM) sull’allenamento della forza forniscono risultati migliori rispetto ad un programma di esercizi che non segue queste raccomandazioni. Anche nell’OA dell’anca, il dolore e la funzione fisica sembrano migliorare di più se il programma di esercizi segue i criteri ACSM per l’allenamento della forza.

Sembra che un minimo di 12 sedute supervisionate sia più efficace rispetto a meno di 12 sedute tra i pazienti con osteoartrosi di ginocchio.

 

3.4 L’effetto combinato dell’esercizio terapeutico e di altre modalità di trattamento

L’esercizio terapeutico combinato con l’educazione del paziente sembra più efficace del solo programma di esercizi o della sola educazione del paziente nei pazienti con artrosi del ginocchio, ed il trattamento combinato è raccomandato anche per i pazienti con artrosi dell’anca sulla base dell’esistenti evidenze.

Un piano di trattamento combinato composto da esercizio e perdita di peso è anche più efficace nel migliorare il dolore e la funzione fisica nei pazienti con OA del ginocchio in sovrappeso rispetto all’esercizio e alla perdita di peso da soli.

L’esercizio terapeutico combinato con l’educazione del paziente sembra più efficace del solo programma di esercizi o della sola educazione del paziente nei pazienti con artrosi del ginocchio

Uno studio condotto su pazienti con OA di anca ha scoperto che un programma di esercizi combinato con l’ educazione del paziente potrebbe ridurre la sostituzione totale dell’anca del 44% rispetto a quei pazienti che hanno ricevuto solo l’educazione del paziente.

Sulla base delle evidenze presentate, l’esercizio combinato con altri trattamenti di tipo conservativo è efficace e può posticipare l’intervento chirurgico per un gran numero di pazienti con OA. Tuttavia, se un paziente alla fine decide di richiedere una sostituzione totale del ginocchio o dell’anca, il solo aver partecipato a un precedente programma di esercizi comporterà un recupero postoperatorio più rapido.

 

3.5Educazione del paziente

 L’effetto misurato immediatamente dopo un programma di esercizi sotto supervisione è favorevole, ma diminuisce nel tempo, per la scarsa aderenza al programma di esercizio e dai cambiamenti dello stile di vita.

La sola educazione del paziente può avere solo un piccolo effetto sul dolore e sulla funzione; tuttavia, l’educazione del paziente combinata con sessioni di follow-up dopo il completamento del programma, può essere la chiave per aumentare l’autoefficacia e mantenere la motivazione e l’adesione a un programma di esercizi e quindi mantenere i benefici nei pazienti con OA.

L’educazione del paziente dovrebbe includere informazioni su cause, fattori di rischio e meccanismi patologici, l’importanza dell’attività fisica e le conseguenze dell’inattività, trattamenti efficaci e inefficaci e strategie di coping.

Queste informazioni aiuteranno il paziente a comprendere come gestire il dolore e le riacutizzazioni del dolore indotte dall’esercizio e lo motiveranno all’esercizio e all’attività fisica per tutta la vita.

  1. Terapia utili nel paziente con artrosi

In accordo con le linee guida cliniche, i trattamenti supplementari non dovrebbero mai essere offerti come trattamenti autonomi, ma sempre combinati con un programma di esercizi, educazione del paziente e perdita di peso (se pertinente).

Il trattamento manuale sotto forma di mobilizzazione e manipolazione articolare sembra fornire un moderato beneficio per il dolore e la funzione nei pazienti con OA del ginocchio  e può essere considerato nel trattamento dell’OA dell’anca sulla base di studi precedenti.

I tutori di scarico per l’OA del ginocchio che spostano il carico dal compartimento mediale sembrano comportare miglioramenti da piccoli a moderati nel dolore e nella funzione nei pazienti con OA del ginocchio mediale.

Il trattamento manuale sotto forma di mobilizzazione e manipolazione articolare sembra fornire un moderato beneficio per il dolore e la funzione nei pazienti con OA del ginocchio  e può essere considerato nel trattamento dell’OA dell’anca sulla base di studi precedenti.

Tuttavia, la dimensione dell’effetto era piccola rispetto a un gruppo di controllo che utilizzava una ginocchiera neutra, una ginocchiera in neoprene o un rialzo nelle scarpe.  È importante sottolineare che la compliance variava dal 45% al ​​100% e fino al 25% dei pazienti ha riportato complicazioni con l’uso del tutore, tra cui scarsa vestibilità, gonfiore e irritazione della pelle, evidenziando l’importanza dell’adattamento individuale del tutore e della supervisione all’utilizzo, al fine di ottimizzare il potenziale di effetti clinici.

Un altro studio ha esaminato l’efficacia delle solette con un rialzo laterale nel trattamento del dolore mediale di ginocchio e non ha riscontrato alcun effetto significativo rispetto a una soletta neutra, probabilmente perché i plantari personalizzati richiedono aggiustamenti individuali o sono utili solo per alcuni sottogruppi di pazienti.

Altri approcci di trattamento passivo come il massaggio, la stimolazione elettrica neuromuscolare, la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS), gli ultrasuoni e il laser non possono essere raccomandati come parte del piano di trattamento, sulla base dell’assenza di evidenze di supporto di alta qualità.

A Cura di:

GIONATA PROSPERI, FT, SPT, SM, VRS.

  • Certificazione In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania;
  • Sport Physical Therapy;
  • Master in Terapia Manuale Osteopatica – Spagna
  • Student Master od Advanced Studies in Fisioterapia Muscolo Scheletrica Supsi – Svizzera
  • Certification in Spinal Manipulative Therapy Student – USA;
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare;
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari – American Muscoloskeletal Institute;
  • C.E.O. della Fisioterapia Vertebrale di Massa;