Rottura del Legamento Crociato Anteriore e il Ritorno allo Sport (RTS)

Rottura del Legamento Crociato Anteriore e il Ritorno allo Sport (RTS)

La lesione al LCA è un evento traumatico frequente nelle varie discipline sportive in continuo aumento che può causare instabilità del ginocchio, la compromissione della corretta funzionalità dell’articolazione e riduzione dell’attività fisica generale, provocando anche un danno alle strutture articolari vicine e predisponendo ad una possibile osteoartrosi precoce.

Il legamento crociato anteriore è un legamento che si trova all’interno dell’articolazione del ginocchio. Si inserisce anterolateralmente alla spina tibiale anteriore. Ha due fasci: un postero-laterale (si tende in extrarotazione) ed un antero-mediale (si tende in flessione) che si tendono in posizioni più o meno diverse, ma funzionalmente sembra essere considerata una struttura che è sempre in tensione ed è questo il motivo per cui tende a non riparare, cicatrizzare. Fornisce stabilità dinamica planare al ginocchio in particolare nel piano sagittale, guida la naturale artrocinematica, in particolare quella relativa al contenimento dello scorrimento antero -posteriore tra tibia e femore. Contribuisce alla propriocezione del ginocchio.

Ci sono diverse situazioni che mettono a rischio di lesione questo legamento:

  • un atterraggio sbagliato
  • frenate improvvise
  • rotazioni dell’articolazioni
  • rapidi cambi di direzione
  • contatti diretti come i takle nel calcio.

I fattori biomeccanici associati alla quantità di tensione o stress nel LCA in ogni dato istante sono infatti correlati e complessi. Questi fattori includono:

  • direzione e l’entità della forza di reazione al suolo
  • la quantità, la direzione e lo sforzo tangenziale in corrispondenza dell’articolazione del ginocchio;
  • allineamento e posizione delle articolazioni nell’arto inferiore e tronco,
  • controllo neuromuscolare,
  • integrità e forza dei tessuti circostanti.

Il trattamento dipende dalle esigenze, dal livello di attività del singolo e dalla gravità della lesione , viene  generalmente consigliato dopo una lesione del legamento crociato anteriore (LCA)  la ricostruzione chirurgica, se la richiesta del paziente fosse la ripresa dell’attività sportiva (RTS), soprattutto se questa prevede cambi di direzione.

L’alternativa prevede  la possibilità di un trattamento riabilitativo conservativo, consigliato soprattutto per i pazienti con  aspettative meno esigenti, tuttavia le  raccomandazioni più recenti propongono di gestire in modo conservativo, con un’adeguata riabilitazione, anche i  soggetti, con una lesione del LCA, compresi quelli con una richiesta funzionale importante

L’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) è in genere eseguito per facilitare la ripresa delle attività sportive. Il protocollo comprende sia una parte di riabilitazione pre- operatoria che una parte post operatoria. Durante la fase di pre operatoria è importante il recupero del movimento (in estensione) e la forza del quadricipite (maggiore dell’ 80%) in quanto favorisce un risultato post operatorio migliore.

L’intervento post-operatorio necessita di una ottimo lavoro di equipe tra chirurgo e il fisioterapista , ma  fondamentale  è il ruolo attivo del paziente: verranno concordati obiettivi ed effettuati monitoraggi dove verranno testati i suoi in modo  progressi in modo continuativo .

La riabilitazione, basata sulle evidenze scientifiche, deve prendere in considerazione oltre  al dolore, gonfiore, escursione articolare anche:

  • la funzione muscolare intesa come: controllo neuromuscolare, resistenza, forza e potenza
  • schemi di movimento durante le attività funzionali
  • gestualità sport specifica: come la coordinazione, agilità, equilibrio
  • profilo psicologico del paziente .

Il programma riabilitativo prevede un approccio globale che, oltre al recupero muscolo – scheletrico, vi sia  uno specifico training neuromuscolare con enfasi sul controllo visuo – motorio associato ad una presa in carico del paziente anche dal punto di vista bio – psico – sociale; perciò deve essere individuale e specifico per l’atleta , in un periodo di tempo che varia dai 6 ai 12 mesi a seconda dell’obiettivo finale concordato.

Le differenze fisiche, psicologiche e sociali potrebbero determinare delle discrepanze nella percentuale del ritorno allo sport tra gli atleti amatoriali e gli atleti professionisti.

La domanda più comune posta dai paziente è la seguente: “ Quando posso tornare a giocare”?

Possiamo affermare ad oggi che il Ritorno allo Sport (RTS)  inteso come momento successivo alla lesione, non è più basato solamente sul fattore tempo (ex tot.mesi ) e focalizzato sul ginocchio, ma dovrebbe essere basato su criteri oggettivi multifattoriali , con una visione ampia e condivisa da vari professionisti che compongono l’equipe riabilitativa (ortopedico, fisioterapista, preparatore atletico, psicologo etc…).

Molto dipende dal tipo di intervento sottoposto ( conservativo o chirurgico ), come abbiamo detto in precedenza, gli atleti di professionisti  vengono sottoposti ad intervento chirurgico  di questi secondo gli ultimi studi   la percentuale di RTS  è dell’83%, mentre invece fino all’85% negli adolescenti e  circa il 60 % negli amatori. Di contro, pochi studi hanno indagato il RTS, soprattutto nel lungo termine, in soggetti trattati conservativamente.

Durante tutto il processo riabilitativo vi è una continua valutazione dei parametri per il RTS, svolti dalle varie figure professionali, vengono comunque proposti diversi criteri per quantificare l’andamento corretto.

Sono proposti:

Assenza totale di dolore

A livello articolare vengono fatti test clinici manuali per valutarne la stabilità e l’escursione articolare :

  • Range of motion articolare;
  • Test di Lachman;
  • Pivot Shift Test;

Per la forza :

  • Test di resistenza isotonica ed isocinetica;
  • Test di forza massimale;
  • Test di forza angolare a vari angoli;

Per la stabilità dinamica ed equilibrio :

  • Test propriocettivi;
  • Test di posizione articolare;
  • Test di salto e atterraggio bi e mono podalico;

Test funzionali biomeccanici e sport specifici:

  • Test di analisi cinematica del movimento;
  • Corsa con cambi di direzione;
  • Test sport specifici.

In molti di questi test vengono utilizzati come termine di riferimento l’arto non operato per il modo in cui sono concepiti ad oggi i vari criteri di RTS, vi è si la riduzione del rischio di recidiva del ginocchio operato al, ma  esiste la possibilità di aumentare il rischio di una lesione del controlaterale maggiore. Questi test vengono spesso somministrati per valutare le capacità prestazionali del paziente prima del ritorno allo sport, non con l’intento di prevenire una recidiva.

Per quest’ultimo è importante tenere in considerazione:

  • Il processo biologico di riparazione tissutale e la lassità del ginocchio che potrebbero richiedere tempi superiori ai 2 anni, per cui sono necessari 8/12 mesi dalla rottura e altri 12 mesi circa per un ritorno a livelli competitivi pre-lesionali;
  • La forza dei muscoli del quadricipite e dei muscoli dell’anca che devono essere simmetrici e funzionali
  • Il risultato delle valutazioni e dei test clinici e funzionali
  • La Qualità del movimento e il Joint Position Sense (controllo motorio bilaterale): l’analisi dei movimenti permetterebbe di individuare l’alterazione di fattori biomeccanici e neuromuscolari presenti al momento del ritorno allo sport e identificare gli atleti a rischio di re-infortunio o di infortunio del ginocchio non operato
  • I fattori psicologici: paura di recidiva, autostima, auto-efficacia. Questi modificano la probabilità del ritorno al gioco. Una maggiore motivazione e un’informazione realistica durante il decorso riabilitativo porta ad un successo al RTS.

A cura di:

Luigi Lanfranchi

  • Fisioterapista
  • Studente OMPT