Emicrania

Emicrania

CERVICALE ED EMICRANIA 

L’emicrania è una condizione di mal di testa disabilitante che colpisce il 15% della popolazione generale. Si stima che circa il 70% degli individui con emicrania soffra anche di dolore cervicale, spesso ignorati o considerati solo come sintomi dell’emicrania stessa.  Il dolore alla cervicale è considerato un fattore predittivo di disabilità correlata all’emicrania e di riduzione di efficacia del trattamento farmacologico.

Si puntualizza sul fatto che  la cronicità non dipende da quanto tempo (misurata in anni) una persona soffre di emicrania, ma bensì sul numero di attacchi al mese  e alle caratteristiche di questi attacchi.

L’influenza dei disordini muscolo scheletrici del rachide cervicale nell’emicrania è stata discussa in diversi studi che hanno investigato l’associazione tra i disordini muscolo scheletrici al collo con l’emicrania, sebbene abbiamo riportati risultati contrastanti.

Per esempio, alcuni autori hanno trovato restrizioni dell’escursione articolare o alterata postura in individui con emicrania, mentre altri autori non hanno trovato tali differenze.

I disordini muscolo scheletrici a livello del rachide cervicale (superiore) può contribuire all’intensità ed alla frequenza dell’emicrania attraverso una sensibilizzazione del nucleo caudale cervico trigeminale, ovvero quell’area anatomica in cui convergono input nocicettivi afferenti dalle radici cervicali superiori (C1 – C3), prima divisione del nervo trigemino, e dura madre.

Questo clinicamente si manifesta con la presenza di dolore riferito alla testa in soggetti con mal di testa durante la valutazione palpatoria delle articolazioni cervicali superiori sintomatiche.   La frequente coesistenza di cefalea e cervicalgia è attribuita  quindi all’innervazione nocicettiva comune della testa e del collo a livello del corno dorsale C1-2 localizzato a livello di questo complesso cervico trigeminale.

Illustrazione del nucleo cervico trigeminale 

 

 

 

Il rachide cervicale svolge un importante ruolo nel mantenimento della postura e dell’equilibrio. 

L’importante contributo della regione cervicale superiore (C1 – C3) è dovuto dal fatto che la maggior parte dei meccanorecettori e fusi neuromuscolari (recettori di stiramento disposti in parallelo alle fibre muscolari) sono connessi con il sistema simpatico, vestibolare e visivo per fornire una corretta propriocezione.  La cinestesia cervicocefalica è definita come l’abilità di percepire sia il movimento che la posizione della testa nello spazio rispetto al tronco, ed è di solito misurata attraverso il test del JPSE, ovvero test che rileva l’errore della posizione articolare, e sembra che gli individui con disturbi cervicali mostrati alti livelli di JPSE rispetto ai soggetti sani; Tuttavia, studi che hanno investigato i livelli di JPSE in pazienti con emicrania sono scarsi.  

L’obiettivo di uno studio condotto presso il dipartimento di Neuroscienza a San Paolo, in Brasile,  è stato quello di indagare le differenze dei disordini muscolo scheletrici a livello del rachide cervicale superiore inclusa la mobilità cervicale globale e della cervicale superiore, la presenza di sintomi a livello dell’articolazione cervicale,  disturbi propriocettivi con il test di JPSE, e la postura del collo e della testa tra le donne con emicrania episodica, emicrania cronica ed i sani.    

 

Questo studio ha scoperto che le donne con emicrania cronica od episodica presentavamo disturbi muscolo scheletrici a livello del rachide cervicale superiore espressa con una rotazione cervicale limitata, una disfunzione a livello delle prime due vertebre cervicali (C1-C2), valutata con il test di flessione – rotazione, e presenza di articolazioni cervicali superiori sintomatiche alla digito pressione. 

 

Tuttavia, la presenza di disordini muscolo scheletrici a livello cervicale nell’emicrania è controversa. Alcuni studi riportano una correlazione tra emicrania e disordini muscolo scheletrici, altri meno. Infatti, la presenza di una restrizione del movimento del rachide cervicale superiore è una caratteristica della cefalea cervicogenica, e non dell’emicrania.

Si ricorda che la cefalea cervicogenica è una forma di cefalea secondaria causata da una disfunzione cervicale delle prime tre vertebre cervicali (C0-C3) e clinicamente si manifesta con dolore unilaterale provocato dal movimento del collo o da posture prolungate che conseguente sovraccarico di tessuti articolari ed muscolari.

 

Ciononostante, il risultato di questo studio non supporta completamente questa ipotesi poiché è stato osservato una minore rotazione cervicale anche nel campione di donne con emicrania. 

Il cervical flexion – rotation test, ovvero il test di flessione – rotazione cervicale, è usato per l’identificazione della disfunzione nel segmento C1/C2 in pazienti con cefalea cervicogenica, laddove un’escursione articolare ridotta di 32° rende il test positivo.

 

In questo studio è stato trovato che le donne con emicrania mostravano una ridotta mobilità del rachide cervicale superiore ed almeno l’80% dei pazienti erano postivi al test di flessione – rotazione cervicale.

  

Di conseguenza, il fatto che le donne con emicrania mostrino un ridotto range di movimento cervicale nella rotazione attiva e durante il flexion – rotation test supporta un coinvolgimento del tratto cervicale superiore (C1-C2), poiché questo tratto cervicale è responsabile di buona parte della rotazione della cervicale.

 

E’ stato scoperto che il 50% delle pazienti con emicrania manifestavano sintomi alla digito pressione delle articolazione cervicali superiori.

  

La presenza di dolore riferito alla testa durante una pressione mantenuta sulle articolazioni sintomatiche in disfunzione a livello del rachide cervicale superiore non è una novità nella letteratura sul mal di testa. 

 

Tuttavia, ancora una volta i risultati sono controversi. Alcuni studi riferiscono la presenza di articolazioni cervicali superiori sintomatiche negli individui con emicrania, altri no. 

 

Secondo questo studio

  • il 50% delle donne con emicrania episodica ed il 36% con emicrania cronica presentavano un dolore riferito alla testa prodotto da C0/C1 (articolazione tra l’occipite e la prima vertebra cervicale);
  • ed il 50% delle donne sia con emicrania episodica che cronica lamentavano un dolore riferito alla testa da C1/C2 (prima e seconda vertebra cervicale)

 E’ interessante notare che, i pazienti emicranici positive al test di flessione – rotazione cervicale avevano un alta prevalenza di dolore riferito alla testa a seguito di una pressione sostenuta sulle articolazione cervicali superiori.

 La percentuale di prevalenza osservata in questo studio è stata alta rispetto ad altri studi dove non sono state osservate articolazioni cervicali superiori sintomatiche, ma bassa rispetto alla percentuale ripotata da Watson e Drummonf; una diversa pressione sostenuta, in termini di intensità, può spiegare questa differenza. 

E’ possibile che il dolore riferito alla testa riprodotto dai segmenti cervicali superiori, come riportato dal presente studio, può anche essere  dovuto dalla presenza di trigger point miofasciali presenti a livello del collo e della testa. Pertanto, la presenza di trigger point miofasciali nei muscoli cervicali, e che non sono stati esaminati in questo studio, potrebbe essere associati a questi risultati. 

La presenza di disturbi nel controllo senso – motorio cervicale (disturbo propriocettivo) in questa popolazione può essere correlato al fatto che un’alta percentuale di pazienti con emicrania presentano anche dolore cervicale. Infatti, un recente studio ha dimostrato che le donne con emicrania cronica mostrava un alterata strategia di reclutamento muscolare per stabilizzare la testa ed il collo. 

Tuttavia, la presenza di un alterata postura del collo e della testa nei pazienti con emicrania è controversa. In questi studio non è stata trovata differenza tra i gruppi negli angoli di lordosi cervicale e  cranio cervicali suggerendo che individui con emicrania non presentano una postura alterata.

Per concludere, sebbene non ci siano differenza tra la propriocezione e la postura del collo e del capo in questo studio, è stata osservata un’associazione tra postura della testa e la JPSE nei pazienti con emicrania cronica.  Questo è simile ai risultati riportati da Lee e collaboratori  dove la presenza di una forward head posture, ovvero posizione della testa in avanti, era correlate con un aumento della JPSE in tutti i movimenti. 

Questo studio ha scoperto che le donne con emicrania cronica o ricorrente mostravano una restrizione della mobilità cervicale in rotazione, una disfunzione dell’articolazione C1/C2 con il flexion – rotation test e la presenza di articolazione cervicali superiori sintomatiche alla digitopressione, suggerendo che i disordini muscolo scheletrici a livello cervicale sembrano interessare principalmente il tratto superiore.

 

 

 

 

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

  • Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie
  • OMPT Student – SUPSI switzerland
  • Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
Tendineopatia achillea

Tendineopatia achillea

TUTTI LA CHIAMANO TENDINITE D’ACHILLE .

Vediamo perchè in realtà non si chiama così e soprattutto che cosa è!

 

Il tendine d’Achille è una spessa banda di tessuto connettivo fibroso, estremamente flessibile ed elastica, che riunisce le porzioni terminali dei muscoli del polpaccio gastrocnemi e soleo, e si estende fino a una prominenza ossea del calcagno, conosciuta come e tuberosità calcaneare, dove stabilisce una robusta interazione.

Ha un ruolo fondamentale per quanto concerne la meccanica della locomozione dell’essere umano; collegando gastrocnemio e soleo al calcagno, infatti, permette a questi muscoli l’esecuzione di movimenti di planta-flessione del piede, per questo è l’attore principale durante la fase di spinta del passo, in cui il calcagno si solleva da terra.

In realtà, è attivo anche nella altre fasi del passo con un ruolo di modulatore dell’azione degli altri muscoli antagonisti.

 

Il tendine d’achille è il più largo e forte tendine del corpo umano;

supporta carichi che possono variare circa da 2000 a 7000 N.

( per chi non conoscesse la fisica , si traduce in 200 e 700 kg )

inoltre, viene stimolato continuamente durante la vita quotidiana; ad esempio:

durante il cammino, corsa, nei salti oltre che ovviamente in attività sportiva.

 

Ma cosa si intende per Tendinopatia Achillea?

Sicuramente non è un’infiammazione!

Il termine tendinite infatti è un termine impropriamente usato in quanto non esiste nessuna infiammazione al tendine.

Si intende perciò una condizione clinica dolorosa da Overuse con insorgenza graduale del dolore (SueckiD, Bretchter J, 2010)  rigidità mattutina e dolore alla palpazione 

“Dolorabilità, rigidità e impotenza funzionale” del tendine d’Achille sono di facile riscontro nella popolazione generale.

Nel 2011 “de Jonge et al” attraverso uno studio di coorte basato su 57.725 pazienti, evidenzia un tasso d’incidenza del 2,35%  in persone con una fascia d’età compresa tra i 21 e i 60 anni.

E solo il 35% di essi è però in relazione con attività sportive. 

Nella popolazione sportiva invece è possibile riscontrare problematiche di tendinopatia achillea sia in atleti amatoriali che professionisti di diverse discipline.

Essa rappresenta il 2,5% di tutti gli infortuni dei calciatori che hanno partecipato alla UEFA Champions League dal 2001 al 2012 con un tasso di recidiva del 27% .

È abbastanza diffusa anche tra i podisti con un tasso di incidenza tra il 9.1% e il 10.9% con un picco del 18,5% negli ultramaratoneti 

Quali sono i segni della Tendinopatia Achillea ?

  • Dolore localizzato ( massimo 2 dita) sul tendine achilleo
  • Il Dolore è in relazione al carico ( più cammino, salto o corro e più da dolore )
  • Peggio il giorno dopo alti carichi
  • Possibile Rigidità Achilleo 

 

 I fattori di rischio di svuluppo di Tendinopatia Achillea possono essere molteplici;

secondo O’Neill et al, 2016 e Martin et al, 2018, questi sono :

  • Riduzione della potenza/forza muscolare generica e in particolare muscoli gastrocnemio soleo;
  • Ridotta mobilità della caviglia, in particolare riduzione della dorsiflessione;
  • Alterato Allineamento del Piede, ad esempio pronazione;
  • Precedenti Tendinopatie dell’arto inferiore e/o traumi recenti;
  • Uso di corticosteroidi, e soprattutto inniezioni di corticosteroidi ( come conferma uno studio retrospectivo del 2016 – the clinical effect of tendon repair for tendon spontaneous rupture after corticosteroid injection;
  • Cambiamento del Carico ( ad esempio riprendere, dopo un periodo di pausa, attività sportiva alla solita intensità precedente);
  • Errori di allenamento ;
  • Calzature inadatte;
  • Superflici di allenamento inadatte ( ad esempio : troppo soffici o dure);
  • Altre: diabete mellito, ipercolesterolemia, obesità, stress, donne post-menopausa, artrite reumatoide ecc.

 

Chi ha avuto almeno una volta nella vita una tendinopatia Achillea, sa quanto questa sia insidiosa.

Ha un notevole impatto sulla vita quotidiana, in quanto interessa le normali attività giornalierre , come camminare, scendere, salire le scale, ecc. , l’attività sportiva, come running o tutti gli sport che richiedono corsa e salti. 

È una patologia che richiede tempo a guarire e velocemente può aggravarsi.

Solo il 65% guarisce e permane senza sintomi dopo 5 anni (Sibernagel et al 2010) ;

15% ha una recidiva dei sintomi

20% continua con sintomi e deficit di forza;

Una corretta diagnosi clinica può essere effettuata attraverso anamnesi ed esame obbiettivo.

Ulteriori esami strumentali come ecografia o Risonanza magnetica, possono solo confermare l’ipotesi che ci siamo fatti.

Una volta diagnosticato il problema il trattamento che ne segue è multimodale

  • esercizio terapeutico
  • modulazione dei carichi di lavoro ( soprattutto per gli sportivi)

Ricordiamoci che livello del tendine è tanto dannoso sia il sovraccarico quanto il sottocarico

  • terapie manuali (per migliorare la mobilità della caviglia e ridurre tensioni muscolari a livello di gastrocnemio e soleo, flessori delle dita , tibiale anteriore e posteriore)
  • terapie fisiche ( onda d’urto ): le onde d’urto hanno dimostrato essere efficaci nel ridurre il dolore nel medio termine quando associate a riabilitazione attiva ( esercizi), grazie al loro effetto biostimolante locale.
  • Chirurgia : Il trattamento chirurgico è consigliato per quelle poche persone in cui il trattamento conservativo fallisce e il dolore permane per più di 3/9 mesi . Rappresentano per fortuna una piccola percentuale.

 

 Ma quindi quali esercizi fare ?

Più studi confermano che un training di sei settimane siano in grado di portare notevoli miglioramenti alla patologia in termini di dolore e funzionalità, sempre se eseguiti correttamente. A livello visivo, un corretto allenamento ha dimostrato essere efficace anche nella riduzione della tumefazione tendinea, ed all’esame ecografico ed alla risonanza magnetica sono stati rilevati netti miglioramenti a livello strutturali.

 

Lo scopo principale di questi esercizi è riportare il tendine a sopportare carichi adeguati e ridurre il dolore :

  • esericizi isometrici ( hanno lo scopo di ridurre il dolore ): squat su pedana inclinata, tenuta isometrica hell raise da seduto, tenuta isometrica su leg press ecc.
  • esercizi isotonici concentrici ed eccentrici ( scopo: migliorare forza, capacità di carico): hell raise da seduto, hell, raise su leg press, squat su pedana inclinata ecc.

 

 

 

L’esercizio eccentrico modifica  lo stato patologico del tendine sia a breve che lungo termine.

Va infatti ad influire sulla produzione del collagene di tipo 1 ed, in assenza di ulteriori eventi lesivi , può aumentare il volume tendineo ed incrementarne la forza.

Inoltre, la ripetizioni di continui carichi in allungamento aumenta la capacità di carico del tendine stesso rendendolo più funzionale e meno

dolorante sotto sforzo.

  • Esercizi pliometrici : aumentare velocità e aggiungere rimbalzi veloci, corsetta sul posto, salti bi-podalici e poi monopodalici, skipping ecc.
  • una volta tollerato il carico si passa poi a lavorare su eventuali performance sportive 

Una volta terminato il percorso riabilitativo è necessario mantenere il risultato, continuando con il lavoro di rinforzo e gradualmente ritornare all’attività sportiva.

È importante capire ( soprattutto per gli sportivi) che il carico di lavoro dovrà aumentare gradualmente e non pretendere di riuscire a correre, saltare ecc, immediatamente come prima dell’infortunio.

Questo avverrà solo allenando il tendine a carichi graduali fino carico precedente. 

La forza nel running

La forza nel running

Perché includere un allenamento della forza nel runner?

 L’allenamento simultaneo di forza e resistenza (CSE) si riferisce a programmi combinati di allenamento di forza e di resistenza cardio respiratoria

 Nello specifico questo programma utilizza programmi di esercizi di resistenza utilizzando il proprio peso, le macchine dei pesi e l’allenamento pliometrico.

 Negli ultimi tempi, un numero di revisioni hanno esaminato l’effetto di questo programma di training in termini di performance nel runner.

 La conclusione collettiva è che il CSE (allenamento simultaneo di forza e resistenza) migliori sia la performance e sia l’economia della corsa rispetto al solo allenamento della resistenza, dimostrando un migliore risultato nelle distanze che vanno dai 400 m ai 10 km

 

Nonostante i benefici ben consolidati dell’allenamento CSE per questi atleti, c’è un evidenza scientifica limitata che chiarisca i meccanismi che stanno alla base di questi adattamenti.

 

Di conseguenza lo scopo di questo articolo non è quello di riesaminare gli effetti dell’allenamento simultaneo  della forza e della resistenza sulla distanza di performance della corsa, ma bensì di valutare come le variabili biomeccaniche e neuromuscolari possano cambiare a seguito dell’allenamento CSE.

 L’allenamento CSE è in grado di migliorare la performance della corsa attraverso due principali adattamenti: il miglioramento della velocità ed una migliore economia di corsa.

 Questi adattamenti consentirebbero agli atleti di sostenere una corsa più veloce e di conservare energie di riserva per le fasi decisive della gara.

 I miglioramenti della performance della corsa a seguito di un allenamento CSE sono spesso riportati in assenza di cambiamenti significativi della massima capacità aerobica (VO2max), della massa corporea o dell’ipertrofia muscolare.

Questo suggerisce che I miglioramento ottenuti non sono facilitati dai cambiamenti della fitness cardio-respiratoria.

 L’allenamento CSE è stato proposto per migliorare la prestazione della corsa attraverso variabili biomeccaniche e neuromuscolari che permettano all’atleta di generare rapidamente alte forze durante la corsa di resistenza prolungata.

 Questo articolo rileva che esistano prove molto limitate a sostegno di tali affermazione, principalmente dovuto alla scarsità di ricerca che misuri direttamente queste variabili. 

  • Ci sono forti evidenze che l’allenamento simultaneo di forza e resistenza possa migliorare la forza durante la flessione del ginocchio, la flessione plantare e lo squat rispetto al solo allenamento della resistenza. Tuttavia, forti evidenze suggeriscono come l’allenamento CSE non cambi l’altezza del salto nel runner di distanza. 

I risultati attuali suggeriscono come l’allenamento simultaneo della forza e della resistenza non cambiano il rapporto tra lunghezza e frequenza del passo quando il runner corre a velocità submassimali costanti. 

  • E’ stato riscontrati che l’allenamento CSE produce un effetto significativo e moderato che favorisce un miglioramento sulla forza plantare della caviglia. 

L’allenamento della forza con target sul tricipite surale potrebbe influire sulla potenza della flessione plantare durante la corsa, incrementando la propulsione del centro di massa e facilitando una maggiore lunghezza del passo, motivo per cui un’ allenamento pliometrico, che sfrutta l’azione rapida e ciclica del ciclo di stiramento – accorciamento (SSC), ovvero cicli che comportano una fase eccentrica ad alta intensità immediatamente seguita da una rapida contrazione concentrica,  può essere utilizzato per migliorare la capacità di generare forza eccentrica. 

L’allenamento simultanea  di forza e resistenza sembrerebbe produrre un effetto moderato in termini di incremento della forza durante la flessione e l’estensione del ginocchio e della forza durante lo squat negli atleti di endurance, rispetto al solo allenamento della resistenza. 

  • Un incremento della forza dei muscolo dell’anca e del ginocchio potrebbe facilitare i miglioramenti della velocità della corsa consentendo un’accelerazione più rapida della gamba durante la fase di oscillazione (SWING). 

L’allenamento CSE sembrerebbe aumentare la forza dei muscoli biarticolari dei muscoli responsabili dell’accelerazione rapida del ginocchio e dell’anca durante la corsa. Si è riscontrata una migliore forza nello squat durante una ripetizione massimale (1RM) ed una migliore forza reattiva (RSI) durante il drop jump,  impiegato spesso  per quantificare la performance pliometrica o SSC ed usata per valutare la leg stiffness. 

Tutto ciò potrebbe migliorare l’economia della corsa e la capacità di riservare energie riducendo così i costi metabolici a una certa velocità di corsa submassimale. 

  • Questo studio mostra inoltre moderate prove che l’allenamento CSE non aumenta in maniera significativa la stiffness del tendine d’achille durante la corsa, sebbene sia vicino a un cambiamento statisticamente significativo. 

Tuttavia, un incremento della rigidità  del tendine d’achille  potrebbe influenzare le prestazione della corsa influenzando la capacità di un’unità muscolo-tendinea di  immagazzinare e restituire energia elastica.

 

Conclusioni 

Questo è un articolo che ha esaminato i cambiamenti delle variabili biomeccaniche e neuromuscolare a seguito di un allenamento simultaneo di forza e resistenza nel runner. 

Questa tipologia di allenamento è in grado di migliorare la forza dei flessori di ginocchio, dei flessori plantari della caviglia, degli estensori di ginocchio e la forza in uno squat massimale rispetto al solo allenamento di resistenza, suggerendo come un incremento della capacità di sviluppo della forza (RFD), ovvero l’abilità del sistema neuro-muscolo scheletrico di produrre un alto tasso di aumento della forza muscolare per unità di tempo,  del tricipite surale, del quadricipite, dei flessori del ginocchio e dei muscoli del gluteo possa giocare un ruolo cruciale nella propulsione del centro di massa e nell’accelerazione della gamba durante la corsa, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per stabilire se queste adattamenti si possano tradure in una maggiore lunghezza del passo o maggiore velocità di corsa.

A cura di:

GIONATA PROSPERI, FT, SPT, SM, VRS.

  • Certificazione In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania;
  • Sport Physical Therapy;
  • Master in Terapia Manuale Osteopatica – Spagna
  • Student Master od Advanced Studies in Fisioterapia Muscolo Scheletrica Supsi – Svizzera
  • Certification in Spinal Manipulative Therapy Student – USA;
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare;
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari – American Muscoloskeletal Institute;
  • C.E.O. della Fisioterapia Vertebrale di Massa;

ESERCIZIO TERAPEUTICO E DOLORE

ESERCIZIO TERAPEUTICO E DOLORE

Innanzitutto cosa s’intende per esercizio? 

 

L’Esercizio è una Sistematica e pianificata esecuzione di movimenti corporei, posture e attività fisiche intese a fornire al paziente i mezzi per:

  • Rimediare o prevenire danni
  • Migliorare, ripristinare o favorire una funzione fisica
  • Prevenire o ridurre fattori di rischio correlati alla salute
  • Ottimizzare lo stato di salute generale

 

Perché, sempre da definizione, è importante l’esercizio terapeutico?

Perché l’indipendenza in quanto tale, quindi essere autonomi sia a casa che a lavoro che all’interno della comunità e durante le attività ricreative dipende dalla FUNZIONALITA’ fisica associata a quella psicologica e sociale. La funzione fisica ha una serie di aspetti multidimensionali: l’area dell’equilibrio ossia la capacità di allineare i segmenti corporei contro gravità per mantenere o muovere il corpo all’interno della base d’appoggio senza cadere, la funzione cardio-vascolare ossia l’abilità di eseguire movimenti corporei di bassa intensità ripetitivi per un certo periodo di tempo, poi troviamo la coordinazione ossia il corretto timing e la sequenza dell’attivazione muscolare che si combinano con l’appropriata intensità di contrazione muscolare permettendo di iniziare e guidare un movimento. Troviamo la mobilità/flessibilità, come abilità di muoversi liberamente, la performance muscolare come capacità del muscolo di produrre tensione ed eseguire lavoro fisico. Controllo neuromuscolare, inteso come interazione di sistemi nervosi periferici e centrali che permettono ai muscoli sinergici di anticipare o rispondere all’informazione propriocettiva e cinetica lavorando con una corretta sequenza per creare il movimento coordinato. Abbiamo il concetto di stabilità che è la capacità del sistema neuromuscolare attraverso le azioni dei muscoli sinergici di mantenere un segmento corporeo in una posizione stazionaria, possiamo riassumerlo come la capacità di mantenere l’allineamento osseo per mezzo di componenti passive e dinamiche.

L’esercizio terapeutico quindi mira al ripristino della funzione nel suo significato globale che abbiamo visto pocanzi essere multidimensionale.

 

Come può l’esercizio influenzare una condizione dolorosa?

 

Le condizioni di stress sono da sempre considerate meccanismi che riescono ad abbassare le risposte al dolore. Tale fenomeno è detto “stress-induced-analgesia”. Uno dei primi esempi di questo meccanismo ci è stato suggerito da Beecher et al. (1946) che notò come i soldati in battaglia erano meno responsivi al dolore e necessitavano di meno analgesici durante le chirurgie rispetto ai civili. Il termine “stress-induced-analgesia” viene cosi modificato in “exercise-induced-analgesia (EIH)“.

 

Occorre porsi una serie di domande:

  • Come può un esercizio determinare una riduzione del dolore?
  • l’entità dell’effetto analgesico dell’esercizio varia in base alla modalità del tipo di contrazione (isometrico, aerobico, resistenza dinamica)?
  • Si ottiene un effetto ipoalgesico dell’esercizio su pazienti tendenzialmente sani e su pz con dolore cronico?

 

Una recente meta-analisi risponde a tutte queste domande e termina dicendo che vi sono sufficienti prove per affrontare la questione dell’entità dell’ipoalgesia indotta dall’esercizio in risposta al dolore.

Lo studio ha rilevato che la dimensione media dell’effetto ipoalgesico dell’esercizio varia da moderato a grande negli adulti sani a seconda della modalità di induzione del dolore e del protocollo di esercizio. È importante sottolineare che tutti e tre i tipi di esercizio presi in esame (isometrico, aerobico e di resistenza) erano in grado di produrre grandi effetti negli adulti sani, sebbene tali effetti fossero generalmente transitori. Sono stati anche riscontrati discreti effetti ipoalgesici a livello del muscolo doloroso in soggetti con condizioni di dolore cronico localizzato quando veniva attivato un muscolo distante e quando l’attivazione era di intensità bassa/moderata. Tuttavia, l’EIH era inesistente in soggetti con dolore cronico diffuso quando l’esercizio avveniva a un’intensità da moderata a elevata, anzi spesso l’esercizio portava ad un peggioramento della condizione dolorosa.

Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare l’ipoalgesia indotta dall’esercizio. Forse il meccanismo più ampiamente considerato è che l’attivazione del sistema endogeno di oppioidi durante l’esercizio fisico riduce la percezione del dolore dopo l’esercizio. L’esercizio d’intensità e durata sufficienti porta al rilascio di beta-endorfine periferiche e centrali che sono state associate a cambiamenti nella sensibilità al dolore. Un altro potenziale meccanismo prevede un’interazione tra i sistemi modulatori del dolore e cardiovascolari. Ad esempio, la regolazione del dolore e il controllo della pressione sanguigna coinvolgono gli stessi nuclei del tronco encefalico, i neurotrasmettitori (ad es. monoammine) e i neuropeptidi ( ad es. oppioidi). Inoltre, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca aumentano significativamente durante l’esercizio aerobico e isometrico e questi aumenti sono stati riportati in concomitanza con alterazioni della sensibilità agli stimoli dolorosi. Altri potenziali meccanismi includono l’attivazione di pattern di inibizione del dolore ascendenti (ad es. l’attivazione delle fibre delta A afferenti muscolari e le fibre C)  e discendenti mediante l’esercizio.

È possibile quindi riassumere dicendo che l’EIA è un fenomeno molto complesso e ciò probabilmente è causato da una combinazione dei fattori illustrati in precedenza.

 

Uno studio di Nijs conferma quanto detto pocanzi ossia che l’esercizio attiva l’analgesia endogena nei soggetti sani. L’aumento della soglia del dolore (PPT) successiva all’esercizio fisico è dovuta al rilascio di oppioidi endogeni e all’attivazione di meccanismi inibitori delle vie nocicettive sovra-spinali orchestrate dal cervello. L’esercizio innesca il rilascio di β-endorfine dall’ipofisi (periferico) e dall’ipotalamo (centrale), che a sua volta da inizio agli effetti analgesici attivando i recettori μ-oppioidi a livello periferico e centrale. L’ipotalamo, attraverso le sue proiezioni sul grigio periaqueduttale, ha la capacità di attivare meccanismi inibitori nocicettivi discendenti.

Tuttavia è stato riscontrato che i pazienti con dolore cronico mostrano un’alterazione della modulazione centrale del dolore in risposta all’esercizio. Le contrazioni muscolari attivano l’analgesia endogena nei soggetti sani e in pazienti con osteoartrite o artrite reumatoide, ma provoca una maggiore sensibilità al dolore nei pazienti con fibromialgia. Nei pazienti che hanno dolori muscolari localizzati (ad es. mialgia alla spalla), l’esercizio di muscoli non dolorosi attiva l’analgesia endogena. Tuttavia, l’esercizio con l’attivazione di muscoli dolorosi non cambia la sensibilità al dolore nel muscolo esercitante o in posizioni distanti.

Sempre secondo Nijs però gli studi che mostrano una disfunzione del sistema inibitorio discendente durante l’esercizio fisico in alcune condizioni di dolore cronico non contraddicono le prove cliniche che favoriscono l’uso dell’esercizio fisico come intervento per il dolore persistente.

Quindi, il suo uso clinico e i suoi benefici non dovrebbero essere messi in discussione.

 

Scegliere se far fare esercizio o meno ai pazienti con dolore cronico non è più la domanda che ci dobbiamo porre. Allo stesso tempo però non va ignorata una disfunzione del sistema di modulazione del dolore tipica dei pazienti con dolore persistente.

Inoltre questa disfunzione potrebbe spiegare la bassa aderenza terapeutica all’esercizio nei pazienti con dolore cronico.

A cura di:

GIULIA SANGUINETTI, PT, OMPT student 

  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT) Student
  • Fisioterapista dei disturbi vascuolo-linfatici
  • Fisioterapista esperta in fisio-pilates

Pubalgia – Groin Pain

Con il termine Pubalgia si intende una sindrome dolorosa caratterizzata da dolore in sede inguinale e/o pubica e/o sulla faccia interna delle cosce. 

Il primo problema che si riscontra è l’utilizzo delle terminologie adeguate. Un recente studio ha evidenziato la presenza di ben 33 diversi termini (tra diagnosi singole e combinate) che potevano essere utilizzati per descrivere questi disturbi, alla fine  come termine comune oltre a Pubalgia ,oramai per molti  diventato obsoleto, si è giunti al termine di : GROIN PAIN, proprio perché risulta essere un termine puramente descrittivo e quindi non induce  a delle interpretazioni diagnostiche.

 

EPIDEMILOGIA

 

Dal punto di vista epidemiologico:

  • Negli sport agonistici la Pubalgia/GP è molto frequente e rappresenta il 2-5% del dolore legato allo sport, con un’incidenza di 5-18% nei giocatori di calcio e di tennis
  • All’interno dello stesso sport gli uomini hanno maggiore incidenza rispetto alle donne
  • È un problema in crescita anche nello sport amatoriale con un’incidenza di 3.1-5.6% degli infortuni legati allo sport
  • Gli sport che sono maggiormente interessati sono quelli che richiedono calci e torsioni durante la corsa, cambi di direzione bruschi e ricorrenti, come: Calcio, Hockey, Australian Football, Gaelic Football, Rugby, Atletica Leggera (per esempio la corsa ad ostacoli), Pallavolo, Sci, Tennis, Pattinaggio, Basket, Corsa

 

Dal punto di vista delle cause che possono portare ad una sospensione dell’allenamento/partita, la pubalgia  si piazza al 3° posto dopo fratture e ricostruzione del legamento crociato anteriore. Inoltre nel 68% dei casi è conseguente ad una problematica dei muscoli interni della coscia .( Adduttori)

 

FATTORI DI RISCHIO

 

Tra i fattori di rischio che ci possono far pensare ad un possibile sviluppo di Pubalgia (Groin Pain), ritroviamo:

 

  • FATTORI INTRISECI:
    • Precedente infortunio all’inguine: sembrano essere associati ad un rischio molto elevato di nuove lesioni o comunque nuovi disturbi legati all’inguine
    • Precedente infortunio all’inguine associato alla pubalgia , più severo.
    • Precedente infortunio in altri distretti (caviglia, ginocchio, coscia, spalla)
    • Ridotta forza () isometrica degli adduttori d’anca (assoluta e relativa rispetto agli abduttori).

 

  • FATTORI ESTRINSECI:
  • Un più alto LIVELLO DI GIOCO ()
  • Una riduzione del LIVELLO DI ALLENAMENTO SPORT-SPECIFICO ()

 

EZIOLOGIA

 

Ad oggi sappiamo che l’eziologia  è multifattoriale, e non è ancora totalmente definita. Alcuni studiosi hanno cercato di portare alla luce questi modelli eziologici, integrando i fattori di rischio intrinseci (legati alle caratteristiche del soggetto, che rendevano un atleta più o meno predisposto ad un possibile infortunio) con i fattori di rischio estrinseci (legati all’ambiente in cui l’atleta deve partecipare).

 

I fattori di rischio intrinseci portano un atleta ad essere PREDISPOSTO a sviluppare Pubalgia / Groin Pain.

L’esposizione ai fattori di rischio estrinseci portano invece un atleta ad essere SUSCETTIBILE allo sviluppo di Pubalgia/Groin Pain.

L’interazione fra fattori di rischio intrinseci ed estrinseci, sommato alla ciclica partecipazione agli allenamenti e alle partite, determina una possibile condizione, cioè può rendere un atleta suscettibile a possibile:

  • infortunio senza il recupero, che lo rimuove dalla partecipazione
  • infortunio con recupero, attraverso un programma riabilitativo che prevede il reinserimento dell’atleta all’interno del ciclo

 

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

 

In base a quanto detto finora, la necessità era quindi quella di fornire un inquadramento pratico della Pubalgia/ Groin Pain. E’ stata fornita una classificazione che si basa sulla storia clinica e sugli esami clinici. Questo perché l’utilizzo del immagini diagnostiche  non è ancora utilizzato come procedura inziale nella diagnosi di Pubalgia/Groin Pain. Quindi viene proposta la classificazione in 3 sottogruppi:

  • Pubalgia/GP correlata a definite entità cliniche:
    • Legata agli adduttori
    • Legata al muscolo ileopsoas
    • Legata all’inguine e zona inguinale
    • Legata alla zona pubica
  • Relativo a disfunzioni dell’articolazione dell’anca

Altre cause .

Un’altra modalità di inquadramento  per la Pubalgia/Groin Pain è relativa alla stadiazione. In questo caso abbiamo una differenziazione correlata alla durata dei sintomi senza riferimento al meccanismo lesivo, fattori di rischio, eziologia, diagnosi:

  • Acuta : legato chiaramente ad un trauma
  • Cronica : recalcitrante la terapia e che dura da molto tempo

 

Una classificazione che ci è più utile è quella in base alla modalità di esordio della patologia:

  • DI ORIGINE TRAUMATICA: l’inizio della sintomatologia è dovuto/correlato ad un qualsiasi trauma/evento acuto.
  • DA SOVRACCARICO FUNZIONALE: comparsa insidiosa e progressiva dei sintomi senza un trauma acuto o una situazione in cui l’insorgenza dei sintomi possa essere attribuita con certezza.
  • CRONICO: insieme di sintomi continui e presenti da un lungo periodo di tempo (> 12 settimane) che è recalcitrante a qualsiasi terapia conservativa.

ESAMI STRUMENTALI

 

Quando sono necessari gli esami strumentali?

Ricordiamo che l’alta prevalenza di immagini positive in atleti asintomatici rende difficile l’utilizzo dell’imaging anche per fare diagnosi di Pubalgia/GP. Quindi ci riferiremo a questo tipo di indagine qualora sospettassimo una patologia seria che necessita di un controllo o nei casi in cui ci sono dei dubbi per fare diagnosi differenziali con patologie simili.

 

TRATTAMENTO

 

Il TRATTAMENTO CHIRURGICO è indicato per casi selezionati e dà buoni risultati.

 

Il TRATTAMENTO CONSERVATIVO FISIOTERAPICO e in particolare QUELLO ATTIVO dà buoni risultati in termini di dolore e Ritorno allo Sport (migliore se in APPROCCIO MULTIMODALE).

In particolare il TRATTAMENTO FISIOTERAPICO ATTIVO prevede un programma di esercizio terapeutico suddiviso per obiettivi e fasi, con possibilità di intervenire in modo parallelo e con durata minima di 8 settimane.

 

RETURN TO SPORT

 

RETURN TO PARTECIAPTION à RETURN TO SPORT à RETURN TO PERFORMANCE

 

I CRITERI di PROGRESSIONE alle FASI sono:

 

  • [CORSA LINEARE]
  • [CORSA DI SPRINT]

A cura di:

Luigi Lanfranchi

  • Fisioterapista