Parliamo di FASCITE PLANTARE: cos’è e come si “combatte”

Parliamo di FASCITE PLANTARE: cos’è e come si “combatte”

Con il termine Fascite Plantare s’intende tutta una condizione dolorosa non traumatica che coinvolge la fascia plantare; negli USA colpisce il 10% delle persone almeno una volta nella vita e di questo 10% l’80% sono soggetti che praticano attività sportiva con un’età compresa tra i 25 e 65 anni.

Tendenzialmente questa condizione si presenta a un solo arto ma circa un terzo dei pazienti con Fascite plantare avverte dolore bilaterale.

 

Breve Cenni di Anatomia e Funzione della Fascia

La fascia plantare (FP) occupa il piano superficiale della pianta del piede e si divide in tre parti: intermedia, laterale e mediale. La parte intermedia è triangolare ed il suo apice si inserisce nelle tuberosità del calcagno mentre la base corrisponde alle articolazioni metatarso-falangee. Le parti laterale e mediale della fascia continuano con la parte intermedia e si portano in profondità raggiungendo il 5° osso metatarsale, lo scafoide, il 1° cuneiforme e il 1° metatarsale. La fascia profonda è distesa sulle ossa metatarsali e sui muscoli interossei plantari.

Questa spessa struttura ha la FUNZIONE di stabilizzare e sorreggere l’arco plantare longitudinalmente, inoltre ricopre un importante ruolo biomeccanico durante il cammino in quanto alcune fibre della FP sono connesse al tendine d’Achille e quando le articolazioni metatarso-falangee vengono estese si crea una tensione sulla fascia che determina un avvicinamento del calcagno alle teste metatarsali con conseguente aumento dell’arco longitudinale rendendo più efficiente la propulsione in avanti.

La FP ha la capacità di immagazzinare energia elastica grazie all’allungamento passivo che subisce durante la fase di appoggio/oscillazione.

 

 

Quadro clinico FP

Generalmente l’esordio di questa condizione è insidioso, il paziente avverte dolore alla base del calcagno, dove la fascia plantare (FP) s’inserisce sul tubercolo mediale del calcagno; a volte può essere avvertito sul mesopiede o sotto le teste metatarsali. Tendenzialmente il dolore non è presente a riposo, è più forte al mattino ai primi appoggi del piede e tende a ridursi gradualmente durante l’arco della giornata manifestando il cosiddetto “effetto riscaldamento” tipico delle tendinopatie. In fasi croniche il dolore sarà presente anche a riposo e tenderà a non modificarsi con le attività.

Quali sono i fattori di rischio?

Si possono distinguere due tipologie di fattori: intrinseci ed estrinseci; i primi includono un indice di massa elevato presente in più del 70% dei pazienti con FP, l’eccessiva pronazione del piede presente nell’86% dei pazienti con FP, l’età che contribuisce ad assottigliare il tessuto adiposo subcalcaneare ed aumenta la possibilità di formazioni di spine calcaneari (presenti nel 50% dei pazienti con FP), il piede piatto o troppo arcuato.

Tra i fattori estrinseci si evidenziano l’uso di calzature inadeguate con scarso sostegno all’arco longitudinale, attività lavorative che prevedono molte ore in piedi e bruschi cambi/aumenti dell’attività fisica.

Occorre informare che l’eziologia di questa condizione clinica non è chiara ma multifattoriale, determina un’alterazione della funzionalità e della capacità lavorativa con un impatto negativo sulla qualità della vita.

Qual è il ruolo del FISIOTERAPISTA in questa patologia e cosa può fare per aiutare il paziente?

Questa è una condizione clinica dove il paziente generalmente si rivolge al fisioterapista in accesso diretto, indi per cui il Fisioterapista deve, in base alla raccolta anamnestica e all’esame clinico accurato (basato prevalentemente sulla palpazione della fascia plantare a livello dei tubercoli del calcagno), identificare la presenza di una problematica alla fascia plantare al fine di ottimizzare il trattamento migliorando quindi la prognosi del paziente ed evitando trattamenti inutili.

In letteratura sono presenti numerosi studi che propongono diverse tecniche di trattamento e ognuno di questi presenta dei punti forti ed altri di criticità;   la revisione Cochrane di Crawford e Thomson del 2003 ha considerato una serie di interventi (tra cui esercizi, ortesi plantari, infiltrazioni di corticosteroidi, onde d’urto, laser, ultrasuoni) per la FP, ma non è stata in grado di mettere in comune i dati disponibili, ha trovato evidenza inconcludente sull’efficacia dei trattamenti e, nel complesso, ha trovato evidenza limitata su cui basare la pratica clinica. Essendo questa condizione clinica multifattoriale probabilmente anche il trattamento dovrà essere integrato a più strutture.

Il trattamento riabilitativo: in cosa consiste?

Come tutti i trattamenti, gli obiettivi sono incentrati sulla risoluzione della sintomatologia clinica e sul recupero della funzione.

  • La prima fase del trattamento è mirata alla riduzione del dolore con esercizi di allungamento che hanno come focus la fascia plantare e i flessori plantari. In associazione allo stretching è possibile far eseguire al paziente esercizi di rinforzo chiamati isometrici, utili sia per neuromodulare il dolore sia per iniziare a stimolare nuovamente la matrice extracellulare tendinea (che generalmente viene inibita da dolore) con esercizi di carico graduale. Nella pianificazione dell’esercizio terapeutico sarà opportuno monitorare costantemente il livello di dolore del paziente con scale di valutazione del dolore che ci permettono di capire qual è il carico ottimale con il quale stimolare la struttura tendinea del nostro paziente senza irritarla e senza incrementare il dolore. Sempre a breve termine per migliorare la condizione dolorosa la letteratura suggerisce l’utilizzo di ortesi plantari ed allungamento muscolare sia della fascia che dei flessori plantari.
  • Man mano che il dolore si riduce, vengono incrementati gli esercizi di carico sulla fascia plantare con l’inserimento di esercizi isotonici concentrici ed eccentrici fino ad arrivare al ripristino di tutte le normali attività di vita quotidiana/sportiva. Anche in questa seconda fase sarà fondamentale il controllo del dolore sia durante l’esecuzione degli esercizi sia nell’immediato post esercizio;
  • Fondamentale nella gestione di questo disturbo sarà istruire il paziente con pochi esercizi da eseguire in autonomia a casa.
  • Parlando di calzature il fisioterapista, in interdisciplinarietà con il podologo, può suggerire l’utilizzo di scarpe comode che sostengano correttamente l’arco plantare, al fine di prevenire la re-insorgenza della condizione clinica evitando cosi processi di cronicizzazione.

Devo prendere farmaci?

La letteratura più recente ci informa che il solo utilizzo dei FANS non ha alcuna efficacia per la risoluzione della sintomatologia, anche nel breve termine.

 

 

Mi hanno proposto le infiltrazioni, che faccio?

Le infiltrazioni di corticosteroidi da soli o in combinazione con l’esercizio terapeutico possono risultare efficaci per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità a breve termine, anche se l’effetto complessivo sulla FP è modesto e possono verificarsi effetti avversi, come l’aumento postoperatorio indotto di dolore, l’atrofia del cuscinetto adiposo, la lesione dei nervi e la rottura della fascia plantare, che richiedono un’attenta considerazione.

 

Il Blood Flow Restriction in ambito ortopedico

Il Blood Flow Restriction in ambito ortopedico

Che cosa è il Blood Flow Restriction? 

Se ti sei appena operato al ginocchio, ad un menisco od ad un legamento per esempio, questa tecnica può fare al caso tuo.

Dopo una lesione o un intervento chirurgico, un paziente non è in grado di sollevare carichi significativi per indurre una risposta di forza o ipertrofia nel muscolo scheletrico.  Il BFR consente al clinico di iniziare molto prima le fasi di resistenza e ipertrofia in riabilitazione.

Il Blood Flow Restriction (BFR) è uno strumento innovativo di esercizio basato sull’evidenza  (supportata da oltre 160 articoli peer-reviewed) che sta crescendo molto velocemente e che aiuta ad accelerare la performance e il recupero in una popolazione molto variegata.

E’ una tecnica che utilizza un bracciale per applicare una pressione esterna a un arto con l’intenzione di occludere il deflusso venoso mantenendo un afflusso arterioso parziale. L’arto occluso è quindi attivato a livello submassimale e l’esercizio a basso carico con limitazione del flusso sanguigno può aumentare la forza muscolare e le dimensioni del muscolo in modo più efficace rispetto agli esercizi a basso carico senza alcuna restrizione.

Questa tecnica rivoluzionaria, che sta avendo un grande successo negli Stati Uniti nel campo della riabilitazione e del mondo dello sport tramite la restrizione del flusso sanguigno con apposito sistema PTS “Personalized Tourniquet System”, permette di ottenere forza ed ipertrofia con l’utilizzo di bassi carichi (20/30% 1 RM) con risultati simili al lavoro ad alto carico.

 

FORZA ED IPERTROFIA

L’American College od Sports Medicine raccomanda, durante un allenamento sulla resistenza, un carico pari al 70/80% del massimale per favorire cambiamenti in termini di ipertrofia.

L’allenamento con basso carico ma  con restrizione del flusso sanguigno (BFR) ha dimostrato un consistente guadagno in termini di forza ed ipertrofia simile ad un lavoro ad alto carico (75-80% del massimale). 

Il BFR è in grado di accelerare il processo riabilitativo per portare quanto prima l’atleta verso un allenamento ad alta intensità.

PRODUZIONE DI LATTATO ed ORMONE DELLA CRESCITA

L’allenamento a basso carico ma con l’utilizzo del BFR avviene in ipossia e genera un grande stress metabolico con un aumento della risposta ipertrofica a livello muscolare.

Sempre per la carenza di ossigeno viene forzato il metabolismo anaerobico, indipendente dal carico utilizzato, con produzione del lattato e con un conseguente  impatto sul profilo ormonale.

E’ stato dimostrato che il livello di accumulo di lattato nel sangue era similare  tra gli esercizi a casso carico ma con l’utilizzo del BFR e gli esercizi ad alta intensità  (80% del massimale).  Questo risultato è la conseguenza di un ridotto supporto di ossigeno ed di una maggiore necessità del metabolismo anaerobico. 

L’incremento del lattato potrebbe essere responsabile di una maggiore attivazione muscolare  (misurata con attività elettromiografica) per sommazione di reclutamento  delle unità motorie circostante, ovvero le fibre muscolari di tipo II,  più grandi e più veloci, comportamento che normalmente avviene durante l’esecuzione di esercizi ad altissima intensità.

Ormone della crescita

Perché è importante? L’acido lattico è molto importante per il rilascio dell’ormone della crescita (il GH). Infatti, i livelli di secrezione dell’ormone della crescita sono più alti del 170% dopo il BFR rispetto agli esercizi di resistenza tradizionali!

Ora contrariamente alla credenza popolare, l’ormone della crescita non è coinvolto nella sintesi proteica o nell’ipertrofia muscolare. Invece, ha un ruolo protettivo per i tendini e le strutture muscolari del collagene e aumenta la sintesi del collagene. Questo ha importanti implicazioni sulla riabilitazione dalle lesioni e rende il BFR un ottimo strumento per il recupero degli atleti infortunati.

Perciò non è chiaro se gli innalzamenti acuti degli ormoni marcatamente anabolici abbiano un effetto decisivo sulla crescita muscolare, ma i risultati di questo studio erano sufficientemente evidenti da dover essere almeno menzionati.

L’allenamento BFR a basso carico portato ad esaurimento ha provocato un incremento dell’ormone della crescita di 290 volte maggiore rispetto ai livelli riscontrati a riposo e approssimativamente 4 volte maggiori rispetto ad un allenamento a basso carico senza BFR portato ad esaurimento.

BRF e IGF – 1 e CELLULE SATELLITI

Il BFR ha dimostrato di avere significativi benefici positivi su IGF-1, MTORC1 e miostatina

Il fattore di crescita insulino simile (IGF – 1) è una proteina che nell’uomo è stata collegata alla crescita muscolare. L’ormone della crescita, prodotto dall’ipofisi, stimola a suo volta il fegato a produrre IGF – 1.

A causa di questa chiara relazione tra ipertrofia muscolare e IGF – 1 alcuni autori suggeriscono come possa essere quest’ultimo un regolatore della massa muscolare, favorendo la sintesi proteica e contrastando l’atrofia muscolare.

Ad oggi, sembra che il ruolo dell’IGF – 1 sull’ipertrofia sia dovuta alla proliferazione delle cellule satelliti.  Ma cosa sono le cellule satelliti?

Le cellule satelliti hanno un importante ruolo nella crescita e riparazione muscolare. Quando la fibra viene stimolata dall’esercizio con sovraccarico o da un danno meccanico o chimico, la cellula satellite si divide; una cellula figlia si fonde con la fibra muscolare adiacente, fornendo così un nucleo addizionale. L’altra cellula figlia rimane quiescente.

Miostatina e BFR

Quando si tratta di geni e ormoni direttamente correlati all’ipertrofia muscolare, il BFR ha dimostrato di avere significativi benefici positivi su IGF-1, MTORC1 e miostatina.

Per quanta riguarda quest’ultima, i suoi livelli risultano essere diminuiti con l’utilizzo del BFR.

Ma cos’è è la miostatina? Si tratta di un fattore di crescita che regola la dimensione del muscolo, agendo attraverso una sua inibizione. Ha un ruolo fondamentale nel bloccare la miogenesi.

Gli studi di Roth et al hanno dimostrato una inibizione della miostatina dopo 9 settimane di esercizi ad alto carico (85% del massimale), e di conseguenza si correla agli incrementi in termini di ipertrofia e forza. Tutto questo è stato confermato anche attraverso altri studi ( Forbes 2006, Hill 293, Saremi 2010 e Willoghby 2004). 

 

Allenamento con BFR e MTORC1

La restrizione del flusso sanguigno stimola anche la segnalazione mTOR e riduce l’espressione del gene della miostatina, incoraggiando così la crescita muscolare (lo mTOR segnala alle cellule di crescere mentre la miostatina, una proteina prodotta dalle cellule muscolari, inibisce la miogenesi, bloccando la crescita e la differenziazione).

Una delle ragioni per cui la restrizione del flusso sanguigno può competere con l’allenamento ad alta intensità di peso può essere perché riduce la miostatina in misura maggiore rispetto all’allenamento tradizionale ad alta intensità (ma con danni muscolari minimi).

Il risultato in termini di ipertrofia muscolare è data dal Net Protein Balance, ovvero dall’equilibrio tra sintesi e distruzione di proteine muscolare.

Ma che cosa è la MTORC1? È una proteina chinasi che regola la crescita, la proliferazione, la motilità e la sopravvivenza delle cellule, della sintesi proteica e la trascrizione. Funge da vero e proprio interruttore in grado di attivare o meno la crescita muscolare. Ma da dove viene il segnale per attivarlo?  Dai fattori di crescita precedentemente segnalati, dallo stato energetico cellulare, dall’esercizio ( specialmente quello ad alto carico) e dalla fornitura di aminoacidi.

Portare il muscolo ad esaurimento attiverebbe l’MTORC1 (Mitchell 2012). A mano a mano che vengono reclutate le fibre muscolari, durante l’esercizio ad alto carico, il livelli di MTORC1 aumenterebbero.

Ma questa proteina è anche attivata dall’esercizio a basso carico con l’utilizzo del Blood Flow Restriction (BFR)?

A dimostrazione di ciò, Fujita et al hanno misurato gli effetti acuti dell’utilizzo del BFR durante un esercizio a carico leggero rispetto ad un gruppo di controllo senza l’utilizzo del BFR. Il gruppo che utilizzava il Blood Flow Restriction ha dimostrato un più alto livello di S6K1 (MTORC1), con conseguente traduzione in incremento di sintesi proteica muscolare.

I percorsi di segnalazione chiave (come il percorso mTOR) ed i geni (come il gene miostatina) vengono influenzati in maniera maggiore da un allenamento BFR con carichi ridotti rispetto ad un allenamento a carico ridotto senza BFR. L’allenamento BFR e l’allenamento convenzionale con carichi maggiori li influenzano in modo simile, incrementando la sintesi proteica e decrementando la miostatina in misura simile.

Gonfiore cellulare e BFR

Come per lo stress metabolico, il gonfiore cellulare è stato identificato come uno dei meccanismi che possono provocare l’ipertrofia muscolare. Lo spessore dei muscoli incrementa approssimativamente del 11,5-12% direttamente dopo una sessione di allenamento BFR, grazie all’incremento nella quantità di fluidi nel muscolo, a indicare (utilizzando un termine poco scientifico) un casino di gonfiore cellulare.

Una prevalente ipotesi è che il gonfiore cellulare giochi un ruolo su questi guadagni ipertrofici. Un miocita disidratato non subisce sintesi proteica, tuttavia il gonfiore cellulare, dipendente dallo spostamento del fluido plasmatico, ha mostrato di incrementare la sintesi proteica e di sopprimere la proteolisi.

A supporto di ciò, in diversi articoli è stato dimostrato un incremento del gonfiore a livello degli arti inferiori dopo l’applicazione del BFR. Ma non solo.

Nei pazienti operati di legamento crociato anteriore anche solo l’applicazione del BFR senza esercizio ha dimostrato di ridurre l’atrofia muscolare post chirurgica (misurato con RMN), tradotta in una miglioramento della CSA (cross Sectional Area).

In questo caso l’utilizzo del BFR anche senza l’esercizio terapeutico non causa ipertrofia ma è in grado di ridurre l’atrofia comparata ad un gruppi di controllo.

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

  • Fisioterapista Sportivo  e scienze motorie
  • Fisioterapista esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
  • Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
  • Sport Physiotherapist

Protesi d’anca

Si  tratta di un intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione dell’anca con una protesi anatomica composta da materiali diversi . L’operazione  si rende necessaria quando l’articolazione, subisce un grave danno. In simili circostanze, l’applicazione della protesi mira a ristabilire la normale mobilità articolare, che sarebbe, altrimenti, irrimediabilmente compromessa.

Cenni anatomici

L’anca identifica sia la regione anatomica del corpo umano che collega il tronco agli arti inferiori, sia l’articolazione che risiede in questa posizione. E’composta da un’impalcatura scheletrica tenuta insieme da diversi muscoli e legamenti.

Le ossa, che formano l’articolazione dell’anca, sono:

    ll femore,  testa e collo sottostante

    L’acetabolo, una cavità dentro la quale si posiziona la testa del femore appartenente al bacino .

L’anca viene considerata una delle più grandi articolazioni del corpo umano , per le sue caratteristiche  anatomiche e biomeccaniche è definita enartrosi poiché possiede 3 assi e 3 gradi di libertà . Per ridurre le frizioni e gli urti da impatto, l’articolazione dell’anca è circondata da liquido sinoviale e da cartilagine.

I fattori di stabilità sono dati da :

  • potenti legamenti
  • muscoli
  • orientamento del collo del femore
  • capsula articolare
  • forza di gravità.

Questa  articolazione è fondamentale poiché è il punto dinamico di transizione tra i movimenti  del tronco e quelli degli arti inferiori  inoltre permette l’adattabilità alla caratteristiche della stazione  eretta , del cammino  e del piano di appoggio.

Come ogni articolazione, anche l’anca può subire dei danni. Quando ciò accade, la prima misura terapeutica consiste in un trattamento conservativo mirato alla riduzione del dolore e al mantenimento delle attività di vita quotidiana  con fisioterapia e terapia farmacologica se necessaria . Tuttavia, se l’entità del danno fosse notevole o ha natura cronica, andrebbe  presa in seria considerazione la possibilità di sottoporsi all’intervento chirurgico di sostituzione  d’anca. In questi casi, sono il dolore persistente e l’incapacità di svolgere le più facili attività quotidiane (stare in piedi, camminare, guidare ecc.) a convincere il paziente a operarsi.

La protesi d’anca rimpiazza la naturale articolazione, ormai non più funzionale.

CAUSE PIٙ FREQUENTI DI DANNO ARTICOLARE

Un attenta valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da molteplici cause ,le  più comuni, che determinano un danno all’articolazione dell’anca, sono tre:

 

  • Osteoartrosi. Sono le artrosi più comuni, caratterizzate dalla degenerazione della cartilagine articolare. Per questo motivo, sono dette anche “artrosi da usura”. Il paziente, per lo più anziano, avverte dolore e difficoltà motorie.
  • Artrite reumatoide. Si tratta di una malattia autoimmune che colpisce le articolazioni sinoviali, provocando uno stato infiammatorio duraturo e con esiti di rigidità e deformità articolare.
  • Frattura ossea. Quella dell’anca è una delle fratture ossee più comuni, tra le persone anziane. A secondo del tipo di frattura e dalla sede la guarigione spontanea, a volte, non è sufficiente a ristabilire la piena mobilità articolare.  

ALTRE CAUSE 

All’origine di un danno dell’anca, ci possono essere anche altre cause, meno comuni delle precedenti. Una di queste è l’artrite settica, che è un’infiammazione batterica dell’articolazione. Un’altra è la necrosi avascolare, . Un’altra ancora è la malattia ossea di Paget, che altera la crescita e il ricambio osseo. Le ossa diventano più fragile e sono a rischio continuo di frattura.

Ci sono, infine, i tumori ossei e la displasia congenita dell’anca. Quest’ultima, in particolare, è caratterizzata da una disposizione anomala degli elementi ossei articolari, che pregiudica la capacità mobile dell’articolazione. Il disturbo è presente fin dalla nascita e ha effetti, talvolta, invalidanti.

CHI SI SOTTOPONE ALL’INTERVENTO?

Ad esclusione delle fratture l’intervento chirurgico è comunque raccomandato solamente in caso una delle suddette patologie si manifesti con grave dolore o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, alzarsi o sedersi su di una sedia e vestirsi.

Non esiste un’età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi, anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di anca è un intervento più complesso  rispetto all’intervento di primo impianto.

L’indicazione per la chirurgia viene data sulla base del dolore che avverte il paziente e la sua disabilità, non sull’età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a Protesi totale dell’anca sono di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente.

Gli individui, che si sottopongono maggiormente all’intervento di protesi d’anca, sono gli anziani di età compresa tra i 60 e gli 80 anni. Ciò è in linea con quanto appena detto, in merito alle principali cause di danno articolare dell’anca. Infatti, osteoartrosi, artrite reumatoide e fratture dell’anca sono circostanze patologiche tipiche dell’età avanzata.

L’intervento sui giovani adulti e sui bambini è raro. La causa più frequente, in questi frangenti, è la displasia congenita dell’anca.

QUALI SONO I BENEFICI DELL’INTERVENTO?

L’intervento di protesi d’anca mira al raggiungimento dei seguenti obiettivi e benefici:

  • Riduzione del dolore
  • Miglioramento della mobilità articolare
  • Miglioramento delle capacità motorie dell’individuo operato
  • Miglioramento sensibile della qualità della vita.

È comunque importante capire che la Protesi dell’anca non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi.

Come abbiamo detto, l’uso e l’attività normale, portano la protesi  lentamente incontro a usura. L’eccessiva attività o il peso elevato possono accelerare questo processo e  condurre precocemente verso un intervento di sostituzione della  protesi.

Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell’anca e che prevedano il contatto con gli avversari ,mentre le attività consigliate tutte quelle a basso impatto come : il tennis, la corsa, il nuoto, la bicicletta .

Intervento

Una volta giunto al ricovero ospedaliero e svolto gli esami di routine ( visita medica, ECG, esami sangue e urine , esami farmacologici) l’intervento di protesi d’anca si esegue, di solito, in anestesia generale. Tuttavia, è possibile anche optare per un’anestesia epidurale, in cui solo l’estremità inferiore del corpo è insensibile al dolore. Chi sceglie questa seconda opzione, non è comunque cosciente, poiché deve assumere dei forti sedativi.

Ad anestesia avvenuta, comincia l’intervento vero e proprio. La procedura può suddividersi in tre momenti cardine:

  • Incisione dell’anca
  • Rimozione dell’articolazione danneggiata
  • Sostituzione con un’articolazione artificiale 

Quando si rimuove l’articolazione danneggiata, si tolgono la parte superiore del femore (testa, collo e un pezzo del corpo) e la porzione di acetabolo, entro cui alloggia il femore stesso.La scelta dell’incisione della via di accesso viene pianificata per rendere l’intervento meno invasivo possibile.

Per la rimozione della parte danneggiata può corrispondere la sola testa del femore o solo l’acetabolo , in questo caso di parlerà di protesi a stelo corto e di rivestimento .

Una fisioterapia pre intervento aiuta di gran lunga gli esiti della riabilitazione e può facilitare anche l’intervento stesso. 

Complicanze

Il tasso di complicanze a seguito di Protesi totale dell’anca è basso. Complicazioni gravi, quali l’infezione dell’anca, si verificano in meno dell’1% dei pazienti. Le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero.  Le più comuni sono :

  • Dismetria
  • Lussazioni
  • Ritardo cicatrizzazione della ferita
  • Fratture intraoperatorie
  • Ossificazioni eterotopiche
  • Allergie a componenti metallici
  • Infezioni
  • Mobilizzazione asettica della protesi
  • Complicanze vascolo nervose
  • Rottura protesi 

Protesi tipologia –  componenti

Esistono molteplici modelli diversi di protesi d’anca. Tuttavia, quelli realmente utilizzati sono meno di dieci. La scelta della protesi più appropriata spetta al chirurgo, il quale di volta in volta fa diverse considerazioni relative a: 

  • Età del paziente
  • Peso corporeo e fragilità di alcuni materiali (ceramica)
  • Eventuali allergie del paziente ai materiali (metalli) della protesi
  • Sesso
  • Patologia di base

Solo a questo punto, si passa alla sostituzione dell’anca con una protesi in lega metallica. Il chirurgo  fissa al bacino, una cavità artificiale, che funge da acetabolo. Questa cavità è chiamata coppa (o cotile) protesica. Lo stelo protesico è fatto  per saldarsi al femore rimasto e  l’altra estremità presenta una testa, molto simile a quella del femore, che alloggia perfettamente dentro la coppa protesica.

Infine, per fissare saldamente la coppa e la testa dello stelo, le soluzioni sono due: o si applica del cemento acrilico (una specie di colla), oppure si ricorre a un meccanismo a pressione.

La protesi d’anca è fatta di materiali diversi. Lo stelo e la coppa sono di una lega metallica; l’inserto e la testa, invece, possono essere, oltre che in metallo, anche di plastica o ceramica. I materiali di realizzazione incidono sulla durata e sull’usura della protesi. 

Decorso post operatorio – prevenzione complicanze

Il decorso post operatorio inizierà per i primi giorni in ospedale per poi proseguire a domicilio. I punti base saranno questi :

    Gestione del dolore. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell’anca inizierà subito dopo l’intervento chirurgico, appena si sente meno dolore, si inizierà a muoversi presto e questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido.

    Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-). Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l’intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue.

    Fisioterapia. Esercizi di mobilizzazione dell’anca e del ginocchio e della caviglia saranno eseguiti fin dal giorno stesso dell’intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti inizierà a deambulare il giorno dopo l’intervento quando il drenaggio verrà rimosso. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare i glutei, la coscia e ripristinare il movimento dell’anca. Particolare attenzione sarà rivolta alla ripresa della deambulazione per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l’intervento chirurgico. La fisioterapia viene consigliata di essere proseguita a domicilio e nei vari centri di riabilitazione per un miglior recupero fisico . 

Durante la  convalescenza a casa sono consigliate  fatte diverse modifiche  che possono rendere più facile la deambulazione  durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: 

  • Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno;
  • Corrimano sicuri lungo le scale;
  • Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm);
  • Un rialzo del water se si dispone di un WC basso;
  • Un cuscino da porre fra le cosce mentre dormite su di un lato per mantenere le anche abdotte riducendo il rischio di lussazione;
  • Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia;
  • Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli;
  • Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero  

Riabilitazione

La riabilitazione è fondamentale per recuperare, nei tempi stabiliti, la piena mobilità articolare.

Essa comincia già dopo la dimissione dall’ospedale e consiste in un programma di esercizi da eseguire in palestra. In questa sede, il paziente deve affidarsi alle cure e ai consigli di un fisioterapista, il quale propone gli esercizi da svolgere e corregge eventuali errori di esecuzione.

La riabilitazione è un momento importante, non solo per il recupero fisico, ma anche per quello psicologico. La sensazione di dolore, patita all’inizio del percorso di recupero, può sconfortare il paziente, ma il sostegno, offerto dalle persone attorno a lui, può aiutarlo a superare tali difficoltà.

Bisogna curare ogni piccolo dettaglio, se si vuole recuperare al meglio. Pertanto, durante la fase di recupero andranno  evitati movimenti bruschi e posizioni estreme . 

  • Evitare la flessione dell’anca con un angolo superiore ai 90°, durante ogni attività
  • Evitare di eseguire movimenti di rotazione dell’anca
  • Non fare perno sulla gamba operata
  • Girarsi su se stessi a piccoli passi
  • Evitare di comprimere la ferita (quando si dorme, per esempio)
  • Non accavallare le gambe
  • Evitare le sedie troppo basse e dotarsi, in casa, di un gabinetto rialzato. 

Come abbiamo già detto l’intervento riabilitativo inizierà già dalla prima giornata post operatoria e ha tra i suoi primi obiettivi quello di intervenire principalmente sulla prevenzione delle complicanze , isieme a quelle del recupero della mobilità,forza e dell’autonomia del paziente.Oltre a istruire ail paziente sui movimenti da evitare , si raccomanderà  al paziente cosa fare possibilmente a letto e di ripetere questi esercizi più volte nell’arco della giornata autonomamente , secondo sempre la tolleranza al dolore:

  • flesso-estensione della caviglia
  • contrazione isometrica dei muscoli glutei
  • flesso –estensione dell’articolazione dell’anca e di ginocchio

Sarà inoltre educato all’esecuzione delle seguenti attività motorie:

  • passaggi posturali
  • scendere dal letto
  • camminare
  • azione di igiene personale 

Nei successivi 20 giorni gli obiettivi saranno :

  • completa guarigione della ferita
  • recupero dell’articolarità :

-esercizi di mobilizzazione passiva  effettuata dal fisioterapista

-esercizi di auto-mobilizzazione assistita

-mantenimento di posture che influiscono sul recupero dell’articolarità

-esercizi di cauta mobilizzazione forzata da parte del fisioterapista

-esercizi di stretching articolare e muscolare.

  • recupero forza muscolare:

-contrazioni isometriche di coscia in posizione supina ad arto esteso

-contrazioni isometriche di glutei in posizione supina ad arti estesi

-flessione della coscia

-estensione della coscia

-abduzione e adduzione della coscia

-contrazione dei muscoli addominali

Posizione supina : allungamento e rinforzo muscoli flessori ,abduttori e adduttori

Posizione decubito laterale : Rinforzo dei muscoli estensori,abduttori,adduttori e addominali che stabilizzano il tronco

Posizione prona : Rinforzo dei muscoli estensori, abduttori e stabilizzatori dell’anca

Posizione seduta : Rinforzo dei muscoli quadricipiti e flessori ginocchio

Posizione quadrupedica: Rinforzo dei muscoli stabilizzatori del tronco e dei muscoli estensori, extrarotatori e intrarotatori dell’anca

Stazione eretta : graduali esercizi di carico

Esercizi di propriocezione

Esercizi durante il cammino

Possono essere proposte anche varie attività in differente tipologie :

  • lavoro di gruppo in palestra per il recupero articolare e funzionale
  • lavoro di gruppo per l’addestramento delle attività di vita quotidiana
  • lavoro di gruppo in percorso indoor
  • lavoro di gruppo in percorso outdoor.

Durante la fase di riabilitazione sono consigliate anche delle sedute di massoterapia e di linfodrenaggio . Utile se fosse disponibile una volta che la cicatrice sia ben suturata anche delle sedute di Idrokinesi terapia : la diminuzione del carico sulle articolazioni e la fluidità dei movimenti svolti in acqua rendono gli esercizi riabilitativi più semplici e controllabili, consentendo al paziente l’esecuzione di movimenti impensabili a secco .

La riabilitazione continua  dalle 3 alle 8 settimane salvo complicanze elencate precedentemente.

SI procederà al carico progressivo , allo svezzamento delle stampelle e al ritorno graduale alle attività di vita quotidiana e allo sport .

 

Domande frequenti :

Attività      Dopo quanto si può riprendere a ?        

Guidare :   6 settimane dopo l’operazione .               Il paziente può incontrare delle difficoltà a entrare e uscire dall’auto. Una soluzione può essere quella di sedersi e girarsi sul sedile con le gambe parallele.

Lavoro :     6-12 settimane dopo l’operazione .I tempi dipendono dal tipo di lavoro. Se sedentario, la ripresa richiede, ovviamente, meno tempo.

Vita sessuale :     6-8 settimane dopo l’operazione .È meglio aspettare il consulto del medico curante.

Sport  :        12-16 settimane ,a seconda del tipo di attività ,consigliati sport non da contatto

A cura di:

Luigi Lanfranchi, FT

ONDE D’URTO .. LE VOSTRE DOMANDE A RIGUARDO

ONDE D’URTO .. LE VOSTRE DOMANDE A RIGUARDO

 

1 . COSA SONO ?

Le onde d’urto, sono una forma di energia meccanica.

 I macchinari ad onde d’urto sono composti da un manipolo, generalmente a

forma di pistola, il quale è posto sul target che deve essere trattato. Tra il

manipolo e il target terapeutico è interposto un gel che amplifica la

trasmissione delle onde.

 Utilizzano elevati picchi di energia (fino a 100 Mpa) con repentino innalzamento

pressorio

L’onda pressoria prodotta è caratterizzata da un picco massimo iniziale a cui

segue una fase discendente con gradiente positivo seguita a sua volta da una

fase di pressione negativa e un ritorno allo stato iniziale. La densità di energia

erogata è calcolata dal rapporto tra l’energia somministrata e la dimensione

della superficie trattata, espressa in mJ/mm2.

 In base a questo parametro, si

distinguono:

  • Trattamenti a bassa densità di energia: 0,04-0,12 mJ/mm2
  • Trattamenti a media densità di energia: 0,12-0,28 mJ/mm2
  • Trattamenti ad alta densità di energia: 0,28-1,5 mJ/mm2

 In relazione al tipo di problematica e di tessuto trattato, ogni seduta di onde

d’urto prevede un numero di impulsi variabile (generalmente varia da 1000 a

3000 colpi o più). Altro parametro importante da tenere in considerazione è la

frequenza con cui questi colpi sono emessi.

 

  1. COME AGISCE

in generale possiamo distinguere effetti diretti ed effetti indiretti delle onde d’urto: 

  • Effetti diretti: Il primo effetto delle onde d’urto è di tipo meccanico diretto: il picco pressorio positivo agisce soprattutto nell’interfaccia tra tessuti dotati di diversa impedenza (osso e tessuti molli ad es.).
  • Effetti indiretti: Il secondo effetto, ben più importante dal punto di vista clinico, è di tipo indiretto ed è dovuto soprattutto a fenomeni cavitazionali che innescano la produzione di radicali liberi e ossido nitrico (NO) con azione vasodilatante e neoangiogenetica.

 Il meccanismo d’azione è, inoltre, profondamente diverso a seconda che il bersaglio sia una

I tessuti viventi, quali l’osso, i muscoli, i tendini e i legamenti, quando raggiunti dalle onde (a livelli energetivi adeguati alla sede di trattamento)subiscono una serie di micro-traumi che fungono da una sorta di “micro-idromassaggio” che innesca una serie di reazioni cellulari, cascate enzimatiche e reazioni biochimiche con produzione di mediatori e fattori di crescita che conducono a un effetto anti-infiammatorio, anti-dolorifico e/o anti-edemigeno.  

Gli effetti indiretti includono:

  • Disgregazione di strutture patologiche quali le microcalcificazioni: queste ultime non possiedono una struttura organizzata come il normale tessuto osseo e sono più facili da disintegrare.
  • Iperemia e neoangiogenesi capillare:le onde forniscono, probabilmente a causa dell’aumento transitorio del gradiente pressorio, un input alla formazione di nuovi vasi anche in tessuti per natura scarsamente vascolarizzati: questo favorisce il riassorbimento dei frammenti delle strutture disgregate.
  • Effetto anti-infiammatorio: sono state proposte diverse ipotesi per spiegare l’effetto anti-infiammatorio delle onde d’urto. Appare probabile che l’aumento del flusso sanguigno locale indotto dalla neoangiogenesi determini un “wash-out” con rimozione delle sostanze pro-infiammatorio e dannose accumulatesi nei tessuti trattati.
  • Effetto anti-dolorifico: l’effetto analgesico ha una base multifattoriale che include la produzione di endorfine, la stimolazione di terminazioni nervose locali e meccanismi neurofisiologici legati alla “teoria del cancello”.

  

  1. QUALI SONO LE SUE APPLICAZIONI ?

L’International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST), società scientifica internazionale che studia gli effetti delle onde d’urto, nel consensus  statement del 2016 ha definito che la terapia è approvata nelle seguenti condizioni: 

  • Tendinopatie croniche

o Tendinopatia calcifica di spalla

o Epicondilalgia laterale di gomito

o Sindrome del dolore al grande trocantere

o Tendinopatia rotulea

o Tendinopatia achillea

o Fascite plantare con o senza sperone calcaneare

 

  • Patologie ossee

o Ritardo di consolidazione ossea

o Pseudoartrosi

o Fratture da stress

o Necrosi ossea avascolare senza derangement articolare

o Osteocondrite dissecante senza derangement articolare

  

  • Patologie cutanee

o Ferite cutanee non guarite o un ritardo di guarigione delle stesse

o Ulcere cutanee

o Ustioni non circonferenziali

 

  1. CI SONO CONTROINDICAZIONI ?

Si, le principali sono :

La presenza nel campo focale da trattare, o immediatamente vicino, di strutture delicate quali encefalo, midollo spinale, gonadi o organi cavi come polmone e intestino: nel passaggio dell’onda sonora dal mezzo solido a quello gassoso si rischia di provocare lesione ai tessuti

  1. Gravidanza
  2. Terapia con Anticoagulanti Orali (sia TAO che NAO, es. Warfarin, Dabigatran) e gravi patologie della coagulazione del sangue: in questi casi si ha una abnorme facilità al sanguinamento, pertanto sono controindicate. In chi non ha malattie della coagulazione questo non si verifica o, al massimo, può comparire un lieve arrossamento della cute che tende a risolversi nel giro di 24-48 ore.
  3. Neoplasie
  4. Infezioni dei tessuti molli o dell’osso
  5. Pacemaker o elettrostimolatori: si deve porre attenzione al tipo di generatore utilizzato.
  6. Bambini e adolescenti: la presenza di nuclei di ossificazione non ancora saldati è una controindicazione alla terapia. 
  1. MA FANNO MALE LE ONDE D’URTO?

 Si, le Onde d’urto possono essere dolorose con ampia variabilità da persona a persona, da zona a zona di trattamento.

 Ogni seduta dura, circa 10 minuti;  Viene evocato il dolore ben noto al paziente perché viene sollecitata proprio la zona dolente: finita la seduta potrebbe permanere una certa dolenzia per tutto l’arco della giornata, è assolutamente normale e fa parte dell’effetto terapeutico.

Il dolore durante il trattamento via via diminuisce con il ridursi della sintomatologia.  

  1. DOPO QUANTO HA EFFETTO IL TRATTAMENTO ?

 Le onde d’urto lavorano tramite un meccanismo d’azione che interviene su reazioni biologiche complesse e fenomeni riparativi che necessitano di tempo per instaurarsi, per cui gli effetti possono non essere immediati. Gli effetti possono vedersi fin dalla seconda seduta, così come al termine dell’ultima o anche dopo.

Generalmente vengono svolti cicli da 5 sedute con cadenza settimanale ( 1 a settimana).

Dopo di che si può aspettare circa 3/ 4 settimane e poi ripetere nuovamente un ciclo.