Si  tratta di un intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione dell’anca con una protesi anatomica composta da materiali diversi . L’operazione  si rende necessaria quando l’articolazione, subisce un grave danno. In simili circostanze, l’applicazione della protesi mira a ristabilire la normale mobilità articolare, che sarebbe, altrimenti, irrimediabilmente compromessa.

Cenni anatomici

L’anca identifica sia la regione anatomica del corpo umano che collega il tronco agli arti inferiori, sia l’articolazione che risiede in questa posizione. E’composta da un’impalcatura scheletrica tenuta insieme da diversi muscoli e legamenti.

Le ossa, che formano l’articolazione dell’anca, sono:

    ll femore,  testa e collo sottostante

    L’acetabolo, una cavità dentro la quale si posiziona la testa del femore appartenente al bacino .

L’anca viene considerata una delle più grandi articolazioni del corpo umano , per le sue caratteristiche  anatomiche e biomeccaniche è definita enartrosi poiché possiede 3 assi e 3 gradi di libertà . Per ridurre le frizioni e gli urti da impatto, l’articolazione dell’anca è circondata da liquido sinoviale e da cartilagine.

I fattori di stabilità sono dati da :

• potenti legamenti
• muscoli
• orientamento del collo del femore
• capsula articolare
• forza di gravità.

Questa  articolazione è fondamentale poiché è il punto dinamico di transizione tra i movimenti  del tronco e quelli degli arti inferiori  inoltre permette l’adattabilità alla caratteristiche della stazione  eretta , del cammino  e del piano di appoggio.

Come ogni articolazione, anche l’anca può subire dei danni. Quando ciò accade, la prima misura terapeutica consiste in un trattamento conservativo mirato alla riduzione del dolore e al mantenimento delle attività di vita quotidiana  con fisioterapia e terapia farmacologica se necessaria . Tuttavia, se l’entità del danno fosse notevole o ha natura cronica, andrebbe  presa in seria considerazione la possibilità di sottoporsi all’intervento chirurgico di sostituzione  d’anca. In questi casi, sono il dolore persistente e l’incapacità di svolgere le più facili attività quotidiane (stare in piedi, camminare, guidare ecc.) a convincere il paziente a operarsi.

La protesi d’anca rimpiazza la naturale articolazione, ormai non più funzionale.

CAUSE PIٙ FREQUENTI DI DANNO ARTICOLARE

Un attenta valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare l’anca da operare; percorsi chirurgici specifici di ricostruzione sono stati preparati per trattare pazienti affetti da molteplici cause ,le  più comuni, che determinano un danno all’articolazione dell’anca, sono tre:

• Osteoartrosi. Sono le artrosi più comuni, caratterizzate dalla degenerazione della cartilagine articolare. Per questo motivo, sono dette anche “artrosi da usura”. Il paziente, per lo più anziano, avverte dolore e difficoltà motorie.
• Artrite reumatoide. Si tratta di una malattia autoimmune che colpisce le articolazioni sinoviali, provocando uno stato infiammatorio duraturo e con esiti di rigidità e deformità articolare.
• Frattura ossea. Quella dell’anca è una delle fratture ossee più comuni, tra le persone anziane. A secondo del tipo di frattura e dalla sede la guarigione spontanea, a volte, non è sufficiente a ristabilire la piena mobilità articolare.  

ALTRE CAUSE 

All’origine di un danno dell’anca, ci possono essere anche altre cause, meno comuni delle precedenti. Una di queste è l’artrite settica, che è un’infiammazione batterica dell’articolazione. Un’altra è la necrosi avascolare, . Un’altra ancora è la malattia ossea di Paget, che altera la crescita e il ricambio osseo. Le ossa diventano più fragile e sono a rischio continuo di frattura.

Ci sono, infine, i tumori ossei e la displasia congenita dell’anca. Quest’ultima, in particolare, è caratterizzata da una disposizione anomala degli elementi ossei articolari, che pregiudica la capacità mobile dell’articolazione. Il disturbo è presente fin dalla nascita e ha effetti, talvolta, invalidanti.

CHI SI SOTTOPONE ALL’INTERVENTO?

Ad esclusione delle fratture l’intervento chirurgico è comunque raccomandato solamente in caso una delle suddette patologie si manifesti con grave dolore o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, alzarsi o sedersi su di una sedia e vestirsi.

Non esiste un’età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi, anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità della vostra protesi. Quando una protesi fallisce perché si è usurata, dovrà essere sostituita; questo intervento detto di revisione della protesi di anca è un intervento più complesso  rispetto all’intervento di primo impianto.

L’indicazione per la chirurgia viene data sulla base del dolore che avverte il paziente e la sua disabilità, non sull’età. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a Protesi totale dell’anca sono di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, ma i chirurghi ortopedici valutano i pazienti individualmente.

Gli individui, che si sottopongono maggiormente all’intervento di protesi d’anca, sono gli anziani di età compresa tra i 60 e gli 80 anni. Ciò è in linea con quanto appena detto, in merito alle principali cause di danno articolare dell’anca. Infatti, osteoartrosi, artrite reumatoide e fratture dell’anca sono circostanze patologiche tipiche dell’età avanzata.

L’intervento sui giovani adulti e sui bambini è raro. La causa più frequente, in questi frangenti, è la displasia congenita dell’anca.

QUALI SONO I BENEFICI DELL’INTERVENTO?

L’intervento di protesi d’anca mira al raggiungimento dei seguenti obiettivi e benefici:

• Riduzione del dolore
• Miglioramento della mobilità articolare
• Miglioramento delle capacità motorie dell’individuo operato
• Miglioramento sensibile della qualità della vita.

È comunque importante capire che la Protesi dell’anca non vi permetterà di fare di più di quanto facevate prima di iniziare a soffrire di artrosi.

Come abbiamo detto, l’uso e l’attività normale, portano la protesi  lentamente incontro a usura. L’eccessiva attività o il peso elevato possono accelerare questo processo e  condurre precocemente verso un intervento di sostituzione della  protesi.

Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell’anca e che prevedano il contatto con gli avversari ,mentre le attività consigliate tutte quelle a basso impatto come : il tennis, la corsa, il nuoto, la bicicletta .

Intervento

Una volta giunto al ricovero ospedaliero e svolto gli esami di routine ( visita medica, ECG, esami sangue e urine , esami farmacologici) l’intervento di protesi d’anca si esegue, di solito, in anestesia generale. Tuttavia, è possibile anche optare per un’anestesia epidurale, in cui solo l’estremità inferiore del corpo è insensibile al dolore. Chi sceglie questa seconda opzione, non è comunque cosciente, poiché deve assumere dei forti sedativi.

Ad anestesia avvenuta, comincia l’intervento vero e proprio. La procedura può suddividersi in tre momenti cardine:

• Incisione dell’anca
• Rimozione dell’articolazione danneggiata
• Sostituzione con un’articolazione artificiale 

Quando si rimuove l’articolazione danneggiata, si tolgono la parte superiore del femore (testa, collo e un pezzo del corpo) e la porzione di acetabolo, entro cui alloggia il femore stesso.La scelta dell’incisione della via di accesso viene pianificata per rendere l’intervento meno invasivo possibile.

Per la rimozione della parte danneggiata può corrispondere la sola testa del femore o solo l’acetabolo , in questo caso di parlerà di protesi a stelo corto e di rivestimento .

Una fisioterapia pre intervento aiuta di gran lunga gli esiti della riabilitazione e può facilitare anche l’intervento stesso. 

Complicanze

Il tasso di complicanze a seguito di Protesi totale dell’anca è basso. Complicazioni gravi, quali l’infezione dell’anca, si verificano in meno dell’1% dei pazienti. Le malattie croniche possono aumentare il rischio di complicanze. Anche se è raro, quando però si verificano, queste complicazioni possono prolungare o limitare il pieno recupero.  Le più comuni sono :

• Dismetria
• Lussazioni
• Ritardo cicatrizzazione della ferita
• Fratture intraoperatorie
• Ossificazioni eterotopiche
• Allergie a componenti metallici
• Infezioni
• Mobilizzazione asettica della protesi
• Complicanze vascolo nervose
• Rottura protesi 

Protesi tipologia –  componenti

Esistono molteplici modelli diversi di protesi d’anca. Tuttavia, quelli realmente utilizzati sono meno di dieci. La scelta della protesi più appropriata spetta al chirurgo, il quale di volta in volta fa diverse considerazioni relative a: 

• Età del paziente
• Peso corporeo e fragilità di alcuni materiali (ceramica)
• Eventuali allergie del paziente ai materiali (metalli) della protesi
• Sesso
• Patologia di base

Solo a questo punto, si passa alla sostituzione dell’anca con una protesi in lega metallica. Il chirurgo  fissa al bacino, una cavità artificiale, che funge da acetabolo. Questa cavità è chiamata coppa (o cotile) protesica. Lo stelo protesico è fatto  per saldarsi al femore rimasto e  l’altra estremità presenta una testa, molto simile a quella del femore, che alloggia perfettamente dentro la coppa protesica.

Infine, per fissare saldamente la coppa e la testa dello stelo, le soluzioni sono due: o si applica del cemento acrilico (una specie di colla), oppure si ricorre a un meccanismo a pressione.

La protesi d’anca è fatta di materiali diversi. Lo stelo e la coppa sono di una lega metallica; l’inserto e la testa, invece, possono essere, oltre che in metallo, anche di plastica o ceramica. I materiali di realizzazione incidono sulla durata e sull’usura della protesi. 

Decorso post operatorio – prevenzione complicanze

Il decorso post operatorio inizierà per i primi giorni in ospedale per poi proseguire a domicilio. I punti base saranno questi :

    Gestione del dolore. La gestione del dolore è una parte importante della vostra guarigione. La deambulazione e il movimento dell’anca inizierà subito dopo l’intervento chirurgico, appena si sente meno dolore, si inizierà a muoversi presto e questo aiuterà a riprendere le forze in modo più rapido.

    Prevenzione dei coaguli di sangue (Trombosi Venosa Profonda -TVP-). Il chirurgo ortopedico può prescrivere uno o più misure per prevenire i coaguli di sangue e diminuire il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze elastiche vascolari a compressione graduale, e fluidificanti del sangue (eparina). Subito dopo l’intervento chirurgico saranno incoraggiati il movimento del piede e della caviglia per aumentare il flusso di sangue nei muscoli delle gambe e quindi per aiutare a prevenire il gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue.

    Fisioterapia. Esercizi di mobilizzazione dell’anca e del ginocchio e della caviglia saranno eseguiti fin dal giorno stesso dell’intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti inizierà a deambulare il giorno dopo l’intervento quando il drenaggio verrà rimosso. Un fisioterapista vi insegnerà esercizi specifici per rafforzare i glutei, la coscia e ripristinare il movimento dell’anca. Particolare attenzione sarà rivolta alla ripresa della deambulazione per permettervi di recuperare il prima possibile le normali attività quotidiane subito dopo l’intervento chirurgico. La fisioterapia viene consigliata di essere proseguita a domicilio e nei vari centri di riabilitazione per un miglior recupero fisico . 

Durante la  convalescenza a casa sono consigliate  fatte diverse modifiche  che possono rendere più facile la deambulazione  durante il recupero. I seguenti suggerimenti possono aiutarvi con le attività quotidiane: 

• Barre di sicurezza o un corrimano sicuro nella vostra doccia o vasca da bagno;
• Corrimano sicuri lungo le scale;
• Una sedia stabile con un cuscino del sedile fermo (e una altezza di 45-50 cm);
• Un rialzo del water se si dispone di un WC basso;
• Un cuscino da porre fra le cosce mentre dormite su di un lato per mantenere le anche abdotte riducendo il rischio di lussazione;
• Un banco doccia stabile o una sedia per la doccia;
• Rimozione di tutti i tappeti e degli ostacoli;
• Uno spazio di vita temporaneo sullo stesso piano, perché fare le scale sarà più difficile durante la prima fase di recupero  

Riabilitazione

La riabilitazione è fondamentale per recuperare, nei tempi stabiliti, la piena mobilità articolare.

Essa comincia già dopo la dimissione dall’ospedale e consiste in un programma di esercizi da eseguire in palestra. In questa sede, il paziente deve affidarsi alle cure e ai consigli di un fisioterapista, il quale propone gli esercizi da svolgere e corregge eventuali errori di esecuzione.

La riabilitazione è un momento importante, non solo per il recupero fisico, ma anche per quello psicologico. La sensazione di dolore, patita all’inizio del percorso di recupero, può sconfortare il paziente, ma il sostegno, offerto dalle persone attorno a lui, può aiutarlo a superare tali difficoltà.

Bisogna curare ogni piccolo dettaglio, se si vuole recuperare al meglio. Pertanto, durante la fase di recupero andranno  evitati movimenti bruschi e posizioni estreme . 

• Evitare la flessione dell’anca con un angolo superiore ai 90°, durante ogni attività
• Evitare di eseguire movimenti di rotazione dell’anca
• Non fare perno sulla gamba operata
• Girarsi su se stessi a piccoli passi
• Evitare di comprimere la ferita (quando si dorme, per esempio)
• Non accavallare le gambe
• Evitare le sedie troppo basse e dotarsi, in casa, di un gabinetto rialzato. 

Come abbiamo già detto l’intervento riabilitativo inizierà già dalla prima giornata post operatoria e ha tra i suoi primi obiettivi quello di intervenire principalmente sulla prevenzione delle complicanze , isieme a quelle del recupero della mobilità,forza e dell’autonomia del paziente.Oltre a istruire ail paziente sui movimenti da evitare , si raccomanderà  al paziente cosa fare possibilmente a letto e di ripetere questi esercizi più volte nell’arco della giornata autonomamente , secondo sempre la tolleranza al dolore:

• flesso-estensione della caviglia
• contrazione isometrica dei muscoli glutei
• flesso –estensione dell’articolazione dell’anca e di ginocchio

Sarà inoltre educato all’esecuzione delle seguenti attività motorie:

• passaggi posturali
• scendere dal letto
• camminare
• azione di igiene personale 

Nei successivi 20 giorni gli obiettivi saranno :

• completa guarigione della ferita
• recupero dell’articolarità :

-esercizi di mobilizzazione passiva  effettuata dal fisioterapista

-esercizi di auto-mobilizzazione assistita

-mantenimento di posture che influiscono sul recupero dell’articolarità

-esercizi di cauta mobilizzazione forzata da parte del fisioterapista

-esercizi di stretching articolare e muscolare.

• recupero forza muscolare:

-contrazioni isometriche di coscia in posizione supina ad arto esteso

-contrazioni isometriche di glutei in posizione supina ad arti estesi

-flessione della coscia

-estensione della coscia

-abduzione e adduzione della coscia

-contrazione dei muscoli addominali

Posizione supina : allungamento e rinforzo muscoli flessori ,abduttori e adduttori

Posizione decubito laterale : Rinforzo dei muscoli estensori,abduttori,adduttori e addominali che stabilizzano il tronco

Posizione prona : Rinforzo dei muscoli estensori, abduttori e stabilizzatori dell’anca

Posizione seduta : Rinforzo dei muscoli quadricipiti e flessori ginocchio

Posizione quadrupedica: Rinforzo dei muscoli stabilizzatori del tronco e dei muscoli estensori, extrarotatori e intrarotatori dell’anca

Stazione eretta : graduali esercizi di carico

Esercizi di propriocezione

Esercizi durante il cammino

Possono essere proposte anche varie attività in differente tipologie :

• lavoro di gruppo in palestra per il recupero articolare e funzionale
• lavoro di gruppo per l’addestramento delle attività di vita quotidiana
• lavoro di gruppo in percorso indoor
• lavoro di gruppo in percorso outdoor.

Durante la fase di riabilitazione sono consigliate anche delle sedute di massoterapia e di linfodrenaggio . Utile se fosse disponibile una volta che la cicatrice sia ben suturata anche delle sedute di Idrokinesi terapia : la diminuzione del carico sulle articolazioni e la fluidità dei movimenti svolti in acqua rendono gli esercizi riabilitativi più semplici e controllabili, consentendo al paziente l’esecuzione di movimenti impensabili a secco .

La riabilitazione continua  dalle 3 alle 8 settimane salvo complicanze elencate precedentemente.

SI procederà al carico progressivo , allo svezzamento delle stampelle e al ritorno graduale alle attività di vita quotidiana e allo sport .

Domande frequenti :

Attività      Dopo quanto si può riprendere a ?        

Guidare :   6 settimane dopo l’operazione .               Il paziente può incontrare delle difficoltà a entrare e uscire dall’auto. Una soluzione può essere quella di sedersi e girarsi sul sedile con le gambe parallele.

Lavoro :     6-12 settimane dopo l’operazione .I tempi dipendono dal tipo di lavoro. Se sedentario, la ripresa richiede, ovviamente, meno tempo.

Vita sessuale :     6-8 settimane dopo l’operazione .È meglio aspettare il consulto del medico curante.

Sport  :        12-16 settimane ,a seconda del tipo di attività ,consigliati sport non da contatto