“Strappo” muscolare posteriore alla coscia?

“Strappo” muscolare posteriore alla coscia?

 “Strappo” muscolare posteriore alla  coscia? 10 cose che devi sapere

  1. Partiamo innanzitutto a capire chi sono i responsabili del tuo dolore.

Chi sono gli hamstring ?

Hamstring è il nome collettivo con cui si identificano i muscoli posteriori della coscia: Semimebranoso, Semitendinoso e Bicipite Femorale;

la loro azione principale è quella di flettere la gamba sulla coscia ed estendere la coscia sull’anca.

La lesione agli Hamstring è uno dei più comuni infortuni negli sport in cui sono presenti scatti , come ad esempio il calcio, running, rugby ecc..

Secondo recenti ricerche rappresenta circa il 12-15 % di tutti gli infortuni

Dei tre muscoli, è il Bicipite ad essere maggiormente colpito e, in particolare il Capolungo (nell’80% dei casi)

  1. Qualsi sono i fattori di rischio per una lesione agli Hamstring ?

Forza insufficiente , specialmente in contrazione eccentrica

L’esercizio eccentrico in un soggetto precedentemente non allenato porta a sensazioni di rigidità e dolore il giorno successivo; Si ritiene che questi siano il risultato di un danno microscopico alle fibre muscolari seguito da una risposta infiammatoria locale.

Gli hamstring sono spesso associati a contrazioni eccentriche  e tali contrazioni producono danni muscolari microscopici.

Se le contrazioni eccentriche continuano, le aree microscopiche di danno possono fornire un punto di debolezza da cui può sorgere una lesione maggiore.

(American College of Sport Medicine)

Insufficiente lunghezza muscolare: studi recenti hanno dimostrato che i soggetti con un rom di flessione di anca inferiore a 90° sono più a rischio di altri per lesioni muscolari di hamstrings.

Disequilibrio muscolare tra muscoli agonisti e antagonisti.

Fatica Muscolare Precoce: la fatica muscolare porta a acidosi precoce e quindi alterazioni metaboliche del muscolo con un rischio maggiore di lesione.

Instabilità lombare e/o aumentato tilt pelvico Anteriore:  Un’analisi statistica del 2017 ha evidenziato come il verificarsi di una lesione agli hamsting fosse associato ad un aumentato tilt pelvico anteriore e flessione laterale toracica durante le fasi di volo (oscillazione) dello sprint durante la corsa. (Deviating running kinematics and hamstring injury susceptibility in male soccer players: Cause or consequence?) 

Lesioni Pregresse.

3. Qual é il meccanismo di lesione ?

Scatto, accelerazione e decelerazioni, cambi di direzioni, salti e kick sono i movimenti principali che possono indurre una lesione.

Le lesioni possono essere suddivise in due grandi categorie:

sprinting type: avviene a seguito di un estensione improvvisa di ginocchio combinata con flessione di anca ( un calcio in avanti o durante la corsa);

stretching type: lesione dovuta solitamente ad eccesso di stiramento e colpisce maggiormente il semimembranoso o semitendinoso. 

  1. Dopo un infortunio agli hamstring c’é il rischio di recidiva ?

Si, con una probabilità del 25%.

Uno studio del 2016(hamstring reinjuries occur at the Same Location and eary After Return To sport) ha evidenziato che il 50% delle recidive avvengono 25 giorni dopo il ritorno allo sport, il 79% entro un anno .

Ma quali sono le cause di reinjuries?

  • Riduzione del rom di flessione di anca
  • deficit di forza e controllo muscolare di tutto l’arto inferiore
  • bassa attività mioelettrica
  • inadeguata riabilitazione. 
  1. Quanto impiegherò a guarire?

I tempi di recupero variano a seconda di molti fattori;

Innanzi tutto dipende dalla grandezza della lesione; La severità di tali lesioni va dal semplice DOMS (delayed onset muscle soreness) sino alla rottura muscolare completa, in base a ciò il tempo di recuperò può variare da qualche giorno a 6 mesi.

dal tessuto coinvolto : giunzione muscolo tendinea , tendine, regione centrale del muscolo,

dal tipo di lesione: uno stretching type ha un tempo di recupero circa 3 volte superiore allo sprinting type.

 

  1. Come faccio a sapere di avere una lesione ?

Un’attenta valutazione fisioterapica permette di valutare l’entità della lesione attraverso :

  • osservazione: presenza di ematomi, atteggiamento antalgico, avvallamento o interruzione sul corpo muscolare;
  • palpazione del muscolo : secondo uno studio, (clinical implications from daily physiotherapy examination of 131 acute hamstring injuries and their association with running speed and rehabilitation progression), quando il dolore alla palpazione è dimezzato rispetto all’inizio, siamo a metà del trattamento.
  • Test attivi e passivi per valutare rom articolare ( Mhfake test: estensione di ginocchio ad anca flessa, Slr attivo: flessione di anca a ginocchio esteso , flessione tronco )
  • Valutazione Muscolare concentrica ed eccentrica inner, middle e outer range
  • Condizioni fisiche Generali.
  • Eventualmente esame ecografico
  • In rari casi RMN, utile per conferma diagnosi incerta o in caso di intervento chirurgico

 

  1. In cosa consiste la fisioterapia e quando iniziare ?

È necessario iniziare la fisioterapia subito in prima giornata post infortunio, in modo tale da             accelerare i tempi di recupero.

Il programma riabilitativo può essere sintetizzato in 3 fasi:

Fase acuta : in questa fase che dura generalmente massimo 1 settimana, è ancora presente una reazione infiammatoria acuta con edema locale a seguito di rottura di capillari e conseguenti condizioni anaerobiche; inizia il processo di granulazione cicatriziale.

L’obbiettivo in questa fase è promuovere la riparazione e ridurre il dolore .

Come ? Per una guarigione di qualità e una riduzione del rischio di recidiva nel 2019 il British Journal of Sport Medicine ha emesso un nuovo protocollo,  PEACE & LOVE :

 

Protezione: ovvero ridurre il movimento o il carico sulla struttura per qualche giorno in modo da evitare l’aggravamento della lesione.

Elevazione dell’arto in modo da ridurre il gonfiore

Antinfiammatori: vanno evitati! Cosi’ come l’uso del ghiaccio. Il loro scopo teorico e’ di ridurre il processo infiammatorio. Ma se questo e’ il primo passo verso la guarigione perche’ ostacolarlo?

            Compressione.

            Educazione del paziente

            Load ovvero caricare in modo graduale la struttura danneggiata

            Ottimismo:  paura, catastrofizzazione e depressione possono essere molto piu’ dannosi che il       trauma stesso trasformandosi in ostacoli insuperabili nella strada verso il pieno recupero.

            Vascolarizzazione ovvero praticare attivita’ aerobica in assenza di dolore. L’esercizio             cardiovascolare sprigiona cortisolo, adrenalina, endorfine ecc.

La benzina giusta per buon umore e recupero piu’ veloce.

            Esercizio: contrazioni isometriche non dolorose. 

            Fase Sub Acuta : è la fase di riparazione vera e propria in cui i fibroblasti producono     collagene per la formazione della cicatrice. L’esercizio in questa fase è un elemento       indispensabile per promuovere la formazione di una cicatrice funzionale.

Fase di Rimodellamento: fase di rimodellamento del collagene.

 

  1. In poche parole bisogna lavorare su :
  • Capacità tissutale;
  • Forza Muscolare;
  • Velocità;
  • Prestazione motoria;

Capacità : è l’abilità di stressare un tessuto lesionato senza perdere forza.

Si andrà a valutare non soltanto il muscolo lesionato ma anche Glutei in maniera uni e bilaterale, adduttori, quadricipiti, muscoli stabilizzatori di tronco e pelvi.

Esercizi quali:

Bridge bipodalico e unilaterale

Glute-ham Raise

Affondi lineari e multidirezionali

Corsa laterale incrociata

Corsa su superfici diverse (sabbia tappetini propriocettivi, terreno ecc.. )

Bridge monopodalico

Glute-ham Raise

Affondi Lineari

Forza muscolare: recuperare la forza del muscolo lesionato e non solo.

            In questa fase verranno eseguiti esercizi specifici per il muscolo lesionato, quindi esercizi anca dominante per stimolare maggiormente il bicipite femorale, esercizi ginocchio dominanti per rinforzare maggiormente semitendinoso e semimembranoso.

            Uno degli esercizi cardine per gli ischio-crurali è il Nordic Hamstring, che attiva inizialmente semitendinoso e semimembranoso e in fase terminale dell’esercizio il bicipite.

            Altri esercizi: step up con bilanceri, affondi multirezionali con bilanceri o pesi etc…

Nordic Hamstring

Deadlift con kettelbell

Eccentrica degli ischiocrurali

Velocità: eseguire un movimento rapido senza paura, con controllo motorio e senza dolore

ad esempio: balzi veloci da una gamba all’altra, scatti, salire scalini, askling , kettlebell   swing etc.

  1. Quando posso tornare a fare sport ?
    • Assenza di dolore alla palpazione
    • assenza di dolore al Mhfake test
    • recupero di forza eccentrica concentrica e isometrica pre infortunio
    • Askling negativo e recupero del rom completo (illustrazione 1 )

In ogni caso il rientro sportivo sarà graduale.

Illustrazione 1: Askling test si propone di verificare se, nel momento in cui gli altri test ed esami clinici evidenziano la possibilità di ritorno allo sport, ci sia ancora la presenza di fattori che meritano il proseguimento della riabilitazione (differenza di flessibilità, percezione di insicurezza, paura nell’eseguire il movimento)

 

  1. Come prevenire un recidiva ?

Continuare con il lavoro muscolare eccentrico, concentrico e isometrio non soltanto degli hamstring ma, come già detto sopra, rinforzare tutta la coscia, glutei, stabilizzatori della colonna; mantenere un buon rom articolare di anca ginocchio schiena e lavorare su fatica muscolare.

A Cura di: 

GIULIA SANGUINETTI, PT, OMPT student 

  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT) Student
  • Fisioterapista dei disturbi vascuolo-linfatici
  • Fisioterapista esperta in fisio-pilates

 

La stagione sciistica è alle porte, non farti cogliere IMPREPARATO!

La stagione sciistica è alle porte, non farti cogliere IMPREPARATO!

Lo sci è uno sport molto tecnico e, dal punto di vista dei meccanismi energetici, prevalentemente anaerobico; pertanto anche un soggetto impreparato dal punto di vista fisico, ma con una buona tecnica (magari appresa da piccolo), può scendere senza problemi da qualsiasi pista, e questo è quello che si verifica all’inizio della stagione alla maggior parte degli sciatori; ma, come accade in tutte le stagioni invernali, molti sciatori riprendono l’ attività sportiva dopo mesi di stop e questo può portare a problemi fisici seri.

 

Questa è una pratica assolutamente errata, lo sanno tutti, ma ugualmente continuano a non fare una corretta ginnastica presciistica.
Sciare senza un’adeguata preparazione atletica aumenta in modo esponenziale il rischio d’infortuni e rende questo bellissimo sport molto pericoloso quando in realtà non lo è, perché le sollecitazioni sono le stesse ma la resistenza di muscoli e articolazioni è molto minore in un soggetto non preparato fisicamente.
In primo luogo occorre considerare che nello sci il carico che viene dato a livello articolare è proporzionale al peso corporeo, dunque essere in sovrappeso aumenta il rischio di infortuni. Non è necessario essere in perfetto peso-forma ma almeno bisognerebbe evitare il sovrappeso.
Secondariamente è poco utile fare esercizi di presciistica se non si hanno le basi aerobiche e muscolari per ottenere il massimo da questi esercizi. Bisogna prima costruire le basi aerobiche e poi passare alla presciistica.
Lo scopo della presciistica non è quello di preparare uno sciatore agonista bensì di allenare uno sciatore che vuole divertirsi in totale sicurezza sfruttando al massimo le sue capacità tecniche.
Quando si parla di sci/snow si pensa solo agli arti inferiori. Senza dubbio i muscoli delle gambe, in particolar modo i quadricipiti e glutei, devono fare un gran lavoro trasmettendo potenza sullo sci al fine di determinare la direzione, frenare e ammortizzare le asperità, ma nella realtà tutto il corpo viene attivato, ad esempio gli addominali, che con la loro tonicità e forza permettono un avanzamento del busto e il mantenimento della corretta centralità sullo sci.

Per finire la parte superiore del corpo ha il compito di compensare gli spostamenti degli arti inferiori e di lavorare in sinergia con essi; ps: non dimentichiamoci che per racchettare servono le braccia!

Ma quando ci si allena per lo sci?

Tendenzialmente qualche mese prima (1/2) al fine di arrivare alla famigerata prima sciata di dicembre/gennaio pronti per godersi la neve.

Cosa occorre potenziare?

È necessario concentrarsi sui 4 fattori fondamentali per lo sci:

  1. Potenza: aumentando la forza muscolare è possibile trasferire maggior potenza sullo sci.
  2. Resistenza: fondamentale, in quanto consente di godersi una pista senza doversi fermare ogni 100 metri a riprendere fiato.
  3. Agilità: più velocità nei cambi, maggiore prontezza di riflessi e sicurezza nell’evitare ostacoli improvvisi.
  4. Equilibrio: è il punto cardine della nostra capacità sugli sci, dove viene richiesto al corpo un costante adattamento della posizione per compensare le sollecitazioni prodotte dalla pista.

Per sviluppare la potenza sono molto utili esercizi specifici come ad esempio squat bi e monopodalici, affondi frontali e laterali, balzi, esercizi isoinerziali stacchi da terra etc; il trainig sulla resistenza prevede l’utilizzo di cyclette o ancor meglio ellittica al fine di sviluppare le caratteristiche aerobiche di base per poter affrontare le piste. Agilità ed equilibrio vengono allenati mediante esercizi specifici su bosu-pedane instabili, dalle più semplici alle più complesse fino al gesto sport specifico.

Due parole in più sull’equilibrio

Nello sci l’equilibrio è un’abilità fondamentale; quando sciamo, siamo in piedi su due assi di legno su un fondo molto scivoloso, siamo per la maggior parte del tempo con il peso su un solo sci, e passiamo con molta rapidità da uno sci all’altro, su un terreno spesso non uniforme, con pendenze che variano. Il mantenimento della centralità sugli sci è fondamentale e per farlo bisogna avere equilibrio e capacità di recuperarlo, quando si perde.

Anche sensibilità e la coordinazione sono due caratteristiche cardine nello sci: lo sciatore deve “sentire” il terreno sotto i suoi piedi, deve avere padronanza del gesto tecnico e nel giro di breve tempo essere in grado di posizionare il corpo nella posizione giusta per affrontare le curve nelle diverse condizioni di neve e di pendio. Per tutto questo l’allenamento del controllo motorio risulta probabilmente il training irrinunciabile per chi ha deciso di passare qualche settimana sulla neve.

Esistono dei test per capire a che livello fisico sono?

Si, ci sono alcuni test o meglio alcune valutazioni di abilità funzionali che possono darci un’idea del livello fisico:

  • Front squat: sollevare l’equivalente del proprio peso corporeo
  • Back squat: sollevare l’equivalente di 1,5 volte il proprio peso corporeo
  • Stacco da terra: sollevare l’equivalente di 1,5 volte il proprio peso corporeo
  • Panca piana: sollevare l’equivalente del proprio peso corporeo
  • Trazioni alla sbarra: eseguire una trazione alla sbarra ovvero sollevare l’equivalente del proprio peso corporeo
  • 5 squat monopodalici ad occhi chiusi rimanendo sempre in equilibrio su un piede.
  • Rimanere in equilibrio in piedi su una swiss ball per 30 secondi.
  • Camminare a occhi chiusi mettendo i piedi uno davanti all’altro, per 5 metri.

A cura di:

CLAUDIO CECCARELLI, PT – OMPT

  • Fisioterapista
  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
  • Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
  • Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
  • Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)
Ho partorito…e adesso?

Ho partorito…e adesso?

Incontinenza e molto altro

 

I cambiamenti del perineo

Con il progredire della gravidanza l’equilibrio della pelvi, oltre a quello della colonna, si altera progressivamente. Durante il periodo gravidico delle 40 settimane si verificano numerosissimi cambiamenti nel corpo della futura mamma, tra cui anche uno stiramento progressivo dei muscoli del pavimento pelvico.

Già a partire dalla gravidanza non è infrequente che si verifichi il problema di incontinenza urinaria. Si stima che circa 1 donna su 3 faccia esperienza di incontinenza urinaria da sforzo durante la gravidanza; situazione che può di certo peggiorare se il parto vaginale arreca traumi genitali e danni muscolari, connettivali e/o nervosi al pavimento pelvico. Il perineo infatti, durante il parto, si distende per accogliere il feto e resta intatto a patto che non si verifichino traumi, abrasioni e lacerazioni. Alcune di queste possono interessare anche la muscolatura perineale superficiale (lacerazione di II grado) mettendo quindi a dura prova la capacità di contenimento.

Per ridurre l’entità dell’incontinenza, sia nel periodo di gestazione sia nel primissimo post parto, la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) raccomanda l’esecuzione di esercizi muscolari per il pavimento pelvico, già a partire dal periodo della gravidanza. 

Riabilitazione Postparto

L’obiettivo principale della riabilitazione perineale nel postparto è di rendere la donna capace di generare una forza contrattile del muscolo elevatore dell’ano tale da poter controbilanciare le situazioni di stress perineale, conseguenti agli aumenti pressori intraaddominali. Il trattamento riabilitativo perineale è dunque diretto a introdurre meccanismi ausiliari muscolo-dipendenti in grado di ovviare alla insufficienza di un piano perineale iperdisteso dopo il parto vaginale.

Quando è indicata?

  • Traumi perineali
  • Incontinenza urinaria: problematica più comune e diffusa nel puerperio
  • Incontinenza fecale: non va trascurata ed è più frequente tra le donne che sono andate incontro a lacerazioni di III o IV grado durante il parto vaginale
  • Prolasso organi pelvici di grado lieve: ovvero la discesa di una o più zone della parete vaginale anteriore/posteriore; la gravità aumenta con l’età e con il numero di parti vaginali
  • Problemi muscoloscheletrici: derivanti da modificazioni articolari, della muscolatura addominale e pelvica

Quando iniziare?

Il periodo migliore per iniziare questa riabilitazione perineale è a partire dalla 8° settimana dopo il parto, qualora vi fosse un’incontinenza urinaria persistente di qualsiasi tipo, incontinenza fecale e prolasso degli organi pelvici. È inoltre stato dimostrato che la riabilitazione perineale ha un effetto positivo anche sulla funzione sessuale femminile.

Il trattamento sotto supervisione del fisioterapista ha una durata media di 2 mesi, dopodiché la fase di mantenimento dipende dalla paziente stessa.

Le principali tecniche di riabilitazione includono:

  • CHINESITERAPIA PELVI PERINEALE
  • ELETTROSTIMOLAZIONE
  • BIOFEEDBACK 

Bibliografia:

  1. Citak N. et al (2010), “Postpartum sexual function of women and the effects of early pelvic floor muscle exercises”, Acta Obstet Gynecol Scand
  2. Di Benedetto P. (2004), “Riabilitazione uro-ginecologica”, Edizioni Minerva Medica, Torino
  3. Capra et al. (2014) Tidy’s. Manuale di Fisioterapia. Edi-ermes 15° edizione
  4. Sénat M.V. et al (2015), “Post-partum: guidelines for clinical practise- short text”, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
Distorsione laterale di Caviglia. Conoscerla per prevenirla/trattarla correttamente.

Distorsione laterale di Caviglia. Conoscerla per prevenirla/trattarla correttamente.

Cosa s’intende per distorsione di caviglia?

È un infortunio traumatico acuto a livello del complesso legamentoso laterale della caviglia che si verifica in seguito ad un movimento d’inversione eccessiva o da una combinazione di flessione plantare e adduzione del complesso piede/caviglia e che determina un severo dolore, limitazione funzionale e disabilità. Tendenzialmente questo meccanismo si presenta in seguito al primo contatto del tallone con il terreno o dopo una caduta da un salto.

 

Chi coinvolgono?

Colpiscono sia la popolazione sportiva (più specificatamente gli sport di contatto, di sato o dove si hanno cambi di direzione) che la popolazione generale; dando qualche dato epidemiologico emerge che in Olanda si verificano circa mezzo milione di distorsioni di caviglia all’anno, negli USA trecentomila. Recenti studi dicono che le donne sono maggiormente soggette ad andare incontro a questa condizione clinica e ancor di più se sono giovani e sportive. 

Quali sono i meccanismi traumatici e qual è più frequente?

È possibile incorrere in questa condizione in due modalità: senza contatto o con contatto; il primo prevede un’eccessiva inversione/rotazione interna di caviglia nel contatto iniziale con il terreno durante una normale camminata. Il contatto prevede o un impatto con l’avversario sull’aspetto mediale della gamba che determina una posizione di caviglia in inversione o una flessione plantare forzata (ad esempio un calciatore che colpisce un avversario nel tentativo di calciare la palla).  Il meccanismo da contatto è meno frequente di quello senza contatto.

Quali sono le caratteristiche cliniche e il decorso?

Dolore, gonfiore e impotenza funzionale sono presenti sempre e vanno di pari passo con la gravità del quadro, il decorso clinico prevede una graduale riduzione dei sintomi nelle prime settimane ma molti individui dichiarano di avvertire dolore, gonfiore e distorsioni ricorrenti anche a 3 anni di distanza dal trauma.  Spesso questo disturbo tende a cronicizzare (determinando instabilità croniche di caviglia) perché la distorsione acuta di caviglia viene erroneamente considerato un infortunio non importante e di conseguenza la maggior parte dei soggetti non si rivolgono a personale sanitario, limitando il trattamento al ghiaccio e riposo. Inoltre il trattamento riabilitativo ha la tendenza ha basarsi solo su strategie passive mirate alla rimozione del dolore ed al ripristino della mobilità, senza alcun tipo di follow up per verificare il corretto recupero funzionale e di controllo motorio. Tutto ciò rende questo infortunio ad elevato rischio di recidiva! 

Quali sono i fattori predisponenti di questo infortunio?

Possono essere distinti in INTRINSECI ed ESTRINSECI; i primi prevedono l’aver avuto precedenti distorsioni di caviglia, il sesso femminile l’età, una dorsiflessione ridotta e uno scarso conotrollo motorio. I secondi sono relativi allo sport praticato, all’altezza dei tacchi, al non fare esercizi specifici di rinforzo neuromuscolare. La cosa importante però è sapere quali sono i fattori di rischio modificabili e quali no, al fine di considerarli nella pianificazione della strategia preventiva; va da se che l’aver avuto un precedente evento distorsivo non è modificabile ed è considerato il fattore di rischio per eccellenza. 

Esistono classificazioni?

Storicamente le distorsioni di caviglia sono classificate in tre gradi:

  1. Grado 1: nessuna perdita funzionale, nessun danno legamentoso
  2. Grado 2: limitazione funzionale moderata, interessamento del legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA)
  3. Grado 3: limitazione funzionale importante con interessamento del LPAA e del legamento peroneo-calcaneare.

Ma questa classificazione non ha alcuna evidenza scientifica ed è basata solamente sull’opinione degli esperti.

 

Come si fa diagnosi di distorsione di caviglia? E soprattutto com’è possibile dare una diagnosi differenziale con una frattura?

Fondamentalmente una corretta anamnesi associata a un esame fisico accurato dovrebbero condurre ad una diagnosi funzionale fisioterapica corretta.

È sempre necessario fare una radiografia? La risposta è NO! Esistono delle regole di predizione clinica chiamate Ottawa Ankle Rules che permettono al clinico di escludere una frattura clinicamente rilevante; facendo ciò si otterrà una serie di benefici, sia in termini prognostici per il paziente sia per il sistema sanitario nazionale determinando una riduzione del numero di esami strumentali inutili e danni iatrogeni. L’obiettivo di una diagnosi corretta è valutare la gravità del trauma e cercare di prevedere una prognosi.

 

Una volta accertata la diagnosi, come si tratta?

L’obiettivo del trattamento riabilitativo è quello di massimizzare la funzione, far si che il paziente torni alle proprie attività sportive/lavorative allo stesso livello pre infortunio, rispettando sempre quelle che sono le sue richieste/aspettative.

La riabilitazione può essere distinta in due fasi:

  • Prima fase: ossia la fase acuta, prevede la protezione del movimento (bendaggi/tutori) al fine di proteggere il tessuto da ulteriori danni.
  • Seconda fase: training a carico progressivo che mira al ripristino delle capacità neuromuscolari.

Nella fase acuta viene utilizzato il protocollo POLICE ossia Protezione, Optimal Loading (ovvero stimolare il processo di guarigione dei tessuti danneggiati con la giusta quantità di carico e di attività), Ice (ghiaccio)per rallentare/prevenire l’edema post trauma ed Elevazione per favorire il ritorno venoso.

La seconda fase è incentrata su tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico specifico al fine di recuperare la mobilità articolare, la forza ed il controllo neuromuscolare, fino al ritorno al gesto sport-specifico; possono essere utilizzate tecniche Maitland (mobilizzazioni anteroposteriori dell’astragalo), tecniche Mulligan (mobilizzazioni con movimento) le quali hanno un effetto immediato sul movimento. L’esercizio terapeutico ha l’obiettivo di ripristinare forza, controllo motorio e posturale.   

A cura di:

CLAUDIO CECCARELLI, PT – OMPT

  • Fisioterapista
  • Orthopaedic Manipulative Physical Therapist (OMPT)
  • Assistente alla Didattica Università di Roma “Tor Vergata”, Master in Terapia Manuale Applicata alla Fisioterapia
  • Specializzato nella Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici di Spalla, Gomito e Mano
  • Membro del gruppo di ricerca scientifica G.E.R.I.C.O (Generic Elbow Rehabilitation and Integrated Orthopaedic Collaboration)

Le lesioni muscolari nello sportivo

Le lesioni muscolari sono molto frequenti nello sport e la loro incidenza varia fra il 10 ed il 55% di tutti i traumi. La maggior parte possono essere una prevedibile conseguenza dell’allenamento il cui scopo  consiste nel sovraccaricare un muscolo per consentirne l’adattamento a un livello di performance superiore. Quando questo sovraccarico supera livelli organicamente accettabili, si verifica l’infortunio. Possono interessare qualunque muscolo del nostro corpo ,andando di fatto a creare un danno alla struttura della fibra muscolare  con frequente coinvolgimento della parte connettivale ed eventualmente tendinea e delle strutture vascolari.

L’unità funzionale dell’apparato muscolare è rappresentata del muscolo che consta di diverse parti:

  • il ventre muscolare
  • il tendine prossimale e quello distale
  • la giunzione muscolo-tendinea
  • la giunzione osteo-tendinea.

Il ventre muscolare è responsabile della contrattilità, è formato dall’insieme di numerose fibre che rappresentano le unità funzionali del muscolo stesso. Le numerose fibre muscolari si accollano l’una all’altra nel senso della lunghezza per formare una prima serie di fasci.

 

Causa e tipologia (Eziologia e patogenesi delle lesioni)

Possiamo riscontrare dei fattori predisponenti e fattori determinanti .

Per quanto riguarda i fattori predisponenti esistono quelli generali e quelli individuali.

Generali:

  • difetti di allenamento e flessibilità
  • fatica
  • condizioni atmosferiche
  • velocità di movimento

Individuali:

  • fattori psicologici
  • età
  • condizioni patologiche o post infettive
  • fattori articolari
  • squilibri muscolari.

Fattori determinanti :

  • trauma contusivo
  • azione dinamica attiva
  • azione dinamica passiva .

La categoria delle lesioni muscolari acute comprende vari generi di patologie, classificate secondo la gravità del danno muscolare. Molte sono le classificazioni proposte in letteratura, molto simili, ma non del tutto sovrapponibili.

Le lesioni muscolari possono essere causate da un Trauma Diretto più frequente negli sport di contatto (pallacanestro, calcio, rugby) o da un Trauma Indiretto più frequente negli sport individuali (tennis, atletica leggera). Nel trauma diretto, una forza esterna agisce sul muscolo schiacciandolo contro i piani profondi. Nel trauma indiretto, si chiamano in causa forze lesive intrinseche, che si sviluppano nel muscolo stesso o nell’apparato locomotore.

La classificazione delle lesioni muscolari da trauma diretto, si può dividerle in tre gradi, secondo la gravità, indirettamente indicata dall’arco di movimento effettuabile:

  1. lesione muscolare di grado lieve: è consentita oltre la metà del movimento;
  1. lesione muscolare di grado moderato: è concessa meno della metà, ma più di 1/3 del movimento;
  1. lesione muscolare di grado severo: è permesso movimento inferiore ad 1/3.

Le lesioni da trauma indiretto possono distinguersi come:

  • elongazione
  • distrazione
  • stiramento e strappo

Attualmente si preferisce classificarle in base ai livelli anatomo-patologici di gravità:

  • Lesione di I grado: rottura di poche fibre muscolari
  • Lesione di II grado: rottura di un discreto quantitativo di fibre muscolari
  • Lesione di III grado: interruzione quasi totale o totale del ventre .

Oppure come in questa  recente classificazione UKA Grading system (Pollack et. Al,2014):

  • Grado 0 : nessuna lesione o DOMS
  • Grado 1 : lesioni muscolari lievi che coinvolgono <10% CSA
  • Grado 2 : lesioni muscolari moderate che coinvolgono tra il 10-50% CSA
  • Grado 3 : strappo muscolare esteso >50 % CSA
  • Grado 4 : rottura completa
  • (a) lesione oltre la zona mio fasciale
  • (b) lesione al muscolo stesso (comunemente nella giunzione miotendinea)
  • ( c ) lesione estesa all’interno del tendine.

CSA : Cross Sectional  Area – Area sezionale trasversa

Nelle lesioni sia da trauma diretto che indiretto, essendo il tessuto muscolare molto vascolarizzato, si forma un ematoma che può essere di due tipi:

Intramuscolare: l’ematoma è delimitato da una fascia muscolare intatta e clinicamente si manifesta con dolore ed impotenza funzionale.

Intermuscolare: l’ematoma si espande negli spazi interfasciali ed interstiziali se la fascia muscolare è lacerata ed in tal caso non si verifica un aumento di pressione all’interno del muscolo.

Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una lesione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l’infortuni, motivo per cui sarà fondamentale una diagnosi precisa dell’entità della lesione e soprattutto un trattamento mirato al recupero della capacità di carico e di una migliore elasticità muscolare .

Il sintomo del “dolore” rimane un elemento cardine, talora il solo, nell’evidenziare una patologia nel soggetto che pratica attività sportiva.

Nell’atleta generalmente domina il dolore muscolo-scheletrico, quindi un dolore somatico profondo che ha origine nelle strutture miofasciali, tendinee, capsulari, legamentose, articolari. In particolare, per la necessità di valutare i tempi e i modi di ripresa agonistica, e la migliore strategia terapeutica, occorre che la differenziazione diagnostica sia puntuale rispetto al meccanismo patogenetico operante e alla struttura anatomica/funzionale interessata.

Diagnosi e Gestione degli infortuni

La diagnosi e la conseguente gestione di un infortunio muscolare non sono sempre semplici, soprattutto nei casi di  sport dilettantistico  in cui spesso gli atleti non effettuano indagini di imaging (RM/ECO).

La diagnosi deve fondarsi sull’anamnesi dettagliata sia sul meccanismo dell’infortunio sia sulla storia clinica del paziente insieme ad un attento esame clinico. E’ importante saper individuare   pazienti che necessitano di un possibile  intervento chirurgico (raro) da quelli in cui è possibile procedere in maniera conservativa con piano terapeutico personalizzato.

L’esame fisico comprende l’ispezione e la palpazione dell’area infortunata, test sulla mobilità articolare, sulla funzionalità dei possibili muscoli  infortunati  con  e  senza  resistenza  (test  muscolari) ed  è  importante che i test vengano fatti bilateralmente per avere un paragone su i due lati e inoltre test di provocazione del dolore. L’esame fisico serve a  determinare   la   localizzazione   e   la   gravità dell’infortunio mentre gli esami diagnostici  descrivono la localizzazione ( quale muscolo e tessuto),  la  misura  e  la  natura  (edema/emorragia). La RM è considerato  l’esame  migliore  (gold   standard)   per   valutare   un infortunio  muscolare, però per costi e praticità  viene utilizzata maggiormente  l’ ecografica muscolo tendinea , eseguita dopo 48-72 ore dal momento del trauma.

Riassumendo, una   volta  che   si   sospetta   un   infortunio  muscolare  è necessario   raccogliere  un’anamnesi  dettagliata  riguardo  il  meccanismo d’infortunio  e  la  progressione  del  dolore,  seguito  da  un  attento  esame fisico. Spesso  è possibile che l’infortunio non sia molto evidente e   fare  una  precoce  diagnosi  non  è  facile:  in  questi  casi viene fatta una rivalutazione nelle successivi giorni , per vedere come evolve la situazione.

Trattamento 

Il trattamento avviene subito nelle prime 48 ore dal momento  della lesione o del trauma fino  a che non viene eseguita la valutazione ,ed viene proposto l’utilizzo del  protocollo PEACE & LOVE:

P : protezione della zona lesa

E : elevazione dell’arto leso il più spesso possibile

A : evitare l’assunzione di anti-infiammatori

C : compressione utilizzando bendaggi elastici per ridurre il gonfiore

E : educazione, conoscere il proprio corpo ,evitare trattamenti non necessari e stili di vita  non idonei .

&

L  : load, attendere al graduale  ritorno all’attività , seguendo il dolore come punto di riferimento

O : ottimismo, condizione il tuo cervello per un migliore recupero

V : vascolarizzazione , scegliere le attività che non provocano dolore per incrementare il flusso sanguigni e processi di riparazione del tessuto

E  : recuperare la mobilità, la forza e la propriocezione tramite l’esercizio terapeutico.

 

Il trattamento chirurgico in seguito ad una lesione muscolare non è consigliato , ma viene indicato in alcune possibili situazioni come in caso di :

  • Rottura muscolare completa
  • Distacco tendineo
  • Presenza d’ importante ematoma intramuscolare

l protocollo riabilitativo post-operatorio varia a seconda del tipo di lesione e dal tipo di operazione , in linea generale si esegue:

0-2 settimane:  bendaggio  elastico  senza  immobilizzazione  o tutori; non è concesso il carico.

Settimana  2-6:  inizio  del  carico  che  viene  incrementato  fino  a diventare totale al termine delle 6 settimane; in questa fase si iniziano esercizi  in  acqua  e  nuoto  (dalla  settimana  3-4),  training  su  cyclette (dalla settimana 4) e esercizi per ripristinare la mobilità (ROM) e riprestinare  qualità del tessuto.

Settimana  6-16:  in  base  ai  progressi  del  paziente  si  procede  con esercizi di potenziamento muscolare e ritorno all’ attività sportiva.

Il piano di trattamento viene costruito ad hoc per ogni paziente, quindi è importante per una corretta valutazione tenere in considerazione diversi fattori, come :    la biologia    della    lesione    muscolare, meccanismo di infortunio, anatomia e biomeccanica del muscolo coinvolto e fattori di rischio di infortunio (e recidive).

Dal  punto di  vista  biologico,  la  guarigione  di  una  lesione  muscolare  è  il processo  ripartivo  con  la  formazione  di  una  cicatrice;  questo  processo  si divide in 3 fasi:

1.FASE DI DISTRUZIONE (o INFIAMMATORIA):

 2.FASE    RIPARATORIA

3.FASE  DI  RIMODELLAMENTO

Il processo di guarigione  ottimale si ottiene stimolando la rigenerazione e minimizzando  la  riparazione,  in  modo  da  ottenere  la  cicatrice  più  piccola possibile.

Il nostro intervento verterà  con lo scopo finale della corretta guarigione , con l’insegnamento di tecniche di prevenzione, al  ritorno delle normali attività di vita quotidiana e al compimento del gesto atletico.

 

Fase 1

  

Favorire la guarigione

del tessuto

 

 

 

·         Riduzione del dolore 

·         Protezione e stimolazione del processo rigenerazione tissutale 

·         Prevenire atrofia muscolare

 

Trattamento :

·        PEACE & LOVE 

·        Kinesi passiva 

·        Massoterapia per ridurre spasmo  muscolare nei distretti vicini 

·        Terapia manuale a  livello articolare e dei tessuti molli

Progressivamente e rispettando le giuste tempistiche possiamo passare alla Fase 2 e alla 3

 Fase 2 – 3 

 Riprestino della funzione

muscolare in termini di :

Capacità, Forza, Velocità

E del controllo neuromuscolare

 

 ·         Recupero controllo neuromotorio 

·         Ripristino della capacità di carico 

·          Recupero della forza 

·         Sviluppo del controllo              neuromuscolare a livello globale 

·         Incremento della capacità di carico e della forza 

·         Recupero del gesto atletico e assenza di dolore

 

 

Trattamento :

Fase 2 :

·        Massoterapia tessuti vicini sede lesione

·        Terapia Manuale tramite mobilizzazione dei tessuti e articolare

·        Neurodinamica  per mobilizzare tessuto  neurale

·        Kinesi attiva* : contrazioni  muscolari  isometriche Isotoniche concentriche

·        Propriocezione

·        Training areobico* e di coordinazione*   

 

*vengono proposti esercizi ed attività seguendo sempre il dolore e tenendo in considerazione gli aspetti anatomici e biomeccanici

Fase 3

·        Massoterapia  diretta al muscolo lesionato

·        Terapia manuale mobilizzazione /manipolazioni tessuti

·        Neurodinamica

·        Kinesi attiva : contrazioni muscolari isotoniche concentriche  eccentriche

·        Pliometria

·        Training aerobico e di coordinazione con movimenti sport specifici.

  

Il trattamento finale mira non solo al ritorno alla performance dello sportivo, ma consiste anche nell’educarlo nelle norme di prevenzione e nel mantenimento di una corretta integrità fisica, per abbassare il rischio di recidive.

Le tempistiche per il ritorno all’attività sportiva variano a seconda del tipo di lesione e  dalla persona, viene fatta una valutazione finale riscontrata dalla negatività delle immagini strumentali ,in cui si esamina  :

-Assenza di dolore alla palpazione.

-Completa mobilità articolare (ROM) con assenza di dolore.

-Test di forza svolti manualmente o  con un dinamometro.

-Test funzionali positivi.

-Svolgimento da parte dello sportivo di almeno 4 sessioni intere di allenamento  senza dolori e disturbi. 

Un protocollo specifico per la prevenzione agli infortuni non esiste , però seguendo le linee guida generali e l’esperienza clinica educhiamo e raccomandiamo allo sportivo di :

·        Modificare i fattori predisponenti sia generali che individuali

·        Conoscere e saper ascoltare il proprio corpo.

·        Sonno/riposo di almeno 8 h nell’arco delle 24 h per evitare di andare in over stress,

·        Nutrizione: assimilazione di liquidi e nutrienti pre e post allenamento. E’ necessario il giusto reintegro di liquidi.

·         Mantenimento di una corretta mobilità articolare e flessibilità a livello muscolare

·        Durante un allenamento eseguire: riscaldamento, training , defaticamento

·        Allenamento di tipo eccentrico in modo da garantire i giusti stimoli per produrre gli adattamenti necessari

·        Propriocezione(esercizi di instabilità e equilibrio) ha effetti postivi non solo per la prevenzione alle lesioni muscolari ma anche per altre tipologie di infortuni.  

 

A cura di:

 Luigi Lanfranchi

  • Fisioterapista