Luglio 2019 - Physiotherapy

Conflitto subacromiale? meglio definirlo come dolore aspecifico di spalla

Lug 30, 2019 | Spalla

Conflitto subacromiale e cuffia dei rotatori

Il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (Rotator cuff related shoulder pain – RCRSP) è un termine generico che comprende uno spettro di condizioni dolorose della spalla, tra cui; sindrome del dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori e lesioni parziali o totali sintomatiche della cuffia dei rotatori.

Per coloro che presentano un dolore ad una spalla ed a cui è stata diagnosticata la RCRSP, uno degli obiettivi del trattamento è quello di ripristinare la funzionalità della spalla risolvendo una sintomatologia dolorosa.

I risultati delle ricerche di alta qualità pubblicate suggeriscono come un approccio all’esercizio graduato e ben costruito possano conferire almeno un beneficio equivalente a quello derivato dalla chirurgia per: sindrome da dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori, lesione della cuffia dei rotatori a spessore parziale (RC) e lesione atraumatiche della cuffia dei rotatori a tutto spessore

Ma quando si parla di sindrome da conflitto subacromiale (impingment) cosa si sta incolpando veramente?

Nel 1972 viene definita la sindrome da conflitto subacromiale (acronimo SIS) come un abrasione delle strutture muscolari sulla superficie antero inferiore dell’acromio. Ritenuta per molto tempo come responsabile del 95% dei casi di tutte le patologie a carico della cuffia dei rotatori, è diventata il disturbo di natura muscolo-scheletrico più frequentemente diagnosticato a livello della spalla.

Si basa su un’ipotesi che l’irritazione acromiale porti all’abrasione esterna della borsa e della cuffia dei rotatori.

In un documento di Lewis sono state analizzate e discusse le prove secondo le quali l’acromion è responsabile del dolore subacromiale, e di conseguenza si è voluto sfidare la logica dell’intervento chirurgico di decompressione acromiale.

Nessuna relazione causale è stata dimostrata tra la forma dell’acromion, l’irritazione acromiale e la patologia della cuffia dei rotatori. Si è visto come ci siano una serie di prove che suggeriscono una mancanza di concordanza per quanto riguarda l’area della patologia tendinea e l’irritazione acromiale, (ii) la forma dell’acromion e la sintomatologia dolorosa, e la proposta che l’irritazione dell’acromion porta a lo sviluppo di tendinite e borsite.

Inoltre, non vi è alcuna certezza che il beneficio derivante dall’intervento chirurgico sia dovuto alla rimozione dell’acromion poiché la ricerca suggerisce che una borsectomia isolata può conferire un beneficio equivalente. È anche possibile che il beneficio dell’intervento chirurgico sia dovuto al placebo o imponga semplicemente un periodo prolungato di riposo relativo che può consentire ai tessuti coinvolti di raggiungere l’omeostasi relativa.

Una teoria alternativa, inoltre, suggerisce che la sintomatologia della SIS (conflitto subacromiale) potrebbe conseguire alla tendinopatia della cuffia dei rotatori (RC). L’eziologia sarebbe quindi da ricercare prevalentemente in un carico eccessivo o mal distribuito, influenzato dall’età, dallo stile di vita, dallo stato ormonale e da fattori genetici.

Perciò fisioterapisti e medici non dovrebbero implicare più l’acromion come causa di dolore e lesione alla cuffia dei rotatori, inoltre il termine “conflitto” potrebbe creare una percezione errata della patogenesi.

Infatti, grazie agli studi compiuti da Jeremy Lewis oggi si sa che la presenza di conflitto di spalla non è una causa di dolore,ma bensì rappresenta un risultato normale nelle persone asintomatiche. Di conseguenza questo termine andrebbe mano a mano sostituito con il termine di sindrome del dolore subacromiale o ancora meglio dolore aspecifico di spalla.

la chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo un adeguato periodo di riabilitazione opportunamente strutturata. “

gli interventi di decompressione subacromiale della spalla e di riparazione della cuffia dei rotatori sono ciononostante in continuo aumento anche se i risultati chirurgici sono paragonabili a quelli della fisioterapia e agli interventi SHAM

E da un punto di vista di esami diagnostici?

Il 60% dei medici generici consiglia una radiografia nel pazienti con presentano un quadro clinico di tendinopatia della cuffia dei rotatori mentre l’82% fa eseguire una ecografia. Come riportato anche in un altro nostro articolo, spesso il dolore che un paziente può avere a livello della spalla non si correla facilmente all’entità del danno anatomico: in poche parole si sconsiglia si sconsiglia l’utilizzo della diagnostica per immagini nelle prime 6 settimane dall’insorgenza dei sintomi, a meno che non si ipotizzi una lesione totale tendinea.

“La capacità di ottenere una diagnosi strutturale accurata è quindi messa in discussione dalla scarsa correlazione tra imaging radiologico e sintomi.

Usando la risonanza magnetica, Frost et al.21 hanno riportato che la patologia strutturale nella cuffia dei rotatori in 42 individui con diagnosi clinica di sindrome da conflitto subacromiale era simile a quella in 31 individui asintomatici abbinati all’età. Risultati simili sono stati riportati da altri studi sulla relazione tra radiogrammi, ecografia diagnostica (US) e risonanza magnetica e sintomi.

Quindi cosa è meglio fare? Chi si deve interpellare per ricevere una diagnosi corretta? A quali trattamenti è meglio sottoporsi?

Soltanto alcune lesione della cuffia dei rotatori richiedono l’intervento di un chirurgo ortopedico. Le lesioni parziali non necessitano di un intervento chirurgico nella maggior parte dei casi: solo se il dolore è persistente e non si risolve con la fisioterapia ci si può orientare verso la chirurgia.

L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di aumentare la capacità di carico dei tendini della cuffia dei rotatori tramite l’esercizio terapeutico basato sul carico progressivo, ovvero aumentare la capacità dei tendini di resistere alle sollecitazioni, per ridurre la sintomatologia e migliorare la funzionalità.

Per questo sia l’utilizzo dell’esercizio eccentrico che gli esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola, pensati per normalizzare l’alterata cinematica della spalla (Cools et al. 2005; McClure 2006) e ridurre il rischio di impingement (Kibler et al. 2006) dovrebbero essere sempre inseriti nel programma riabilitativo. In più questa tipologia di esercizi ha ridotto l’utilizzo dell’intervento chirurgico nei 3 mesi della durata dello studio.

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS

Fisioterapista e scienze motorie
Fisioterapista esperto In Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
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Fisioterapia ecoguidata

Dolore alla Spalla: di cosa si tratta?

Lug 2, 2019 | Spalla

Il dolore alla spalla rappresenta una condizione molto frequente nella nostra pratica clinica: si stima che sia la terza causa di visita per problemi muscolo scheletrici.

Storia di un dolore alla spalla

Se soffri di un dolore di spalla sai bene come la realtà quotidiana ti abbia portato verso strade che alla fine non hanno portato da nessuna parte.

Probabilmente, preoccupato, sei corso dal medico che a sua volta ti ha consigliato di fare un esame strumentale (di solito un Rx o ecografia) e nel frattempo ti ha magari prescritto qualche farmaco per togliere l’infiammazione. Nel frattempo ti sei mosso e sei corso da qualche fisioterapista o collega “simile” che non vedeva l’ora di farti le solite 10 sedute di tecar e di laser per risolverti il problema.

Ma il dolore giustamente non è cessato, e per di più sono passati oramai diversi mesi e stai seriamente iniziando a preoccuparti.

I pazienti che giungono a Physiotherapy affermano questo: “ho male alla spalla, mi hanno fatto laser, ultrasuoni e tecar, ma non ha funzionato. La fisioterapia con me non funziona!

Il fatto è che non hanno funzionato perchè si trattano di modalità terapeutiche INEFFICACI.

Il nostro approccio di valutazione e gestione si basa su una visione moderna, aggiornata ed in accordo con la letteratura scientifica. Ci ha permesso fino ad ora di aiutare molte persone nel risolvere dolori e nel ripristino delle limitazioni, soprattutto quando non sembravamo avere soluzione.

UNA FISIOTERAPIA SPECIFICA PER UN DOLORE ALLA SPALLA

COSA SPIEGHIAMO AI PAZIENTI CHE SI PRESENTANO DA NOI CON UN DOLORE ALLA SPALLA?

I TEST ORTOPEDICI SONO UTILI? I tendini della cuffia dei rotatori si fondono in una struttura comune. Pertanto non è possibile eseguire test isolati su singole parti della cuffia dei rotatori (Lewis 2016). Durante l’empty CAN oppure il Full Can test (TEST ORTOPEDICI), per esempio, altri 9 muscoli sono attivi in modo simile oltre al muscolo sovraspinato (a cui è attribuita questa funzione principale) (Boettcher 2009).

Questi test manuali hanno vissuto un periodo di protagonismo nell’approccio valutativo ai problemi di spalla, ma ad oggi risultano essere poco affidabili, e soprattutto non guidano il clinico (ortopedico o fisioterapista) nel trattamento. Sarebbe bene utilizzarli come test di provocazione del dolore, e non come test diagnostici;
Sempre più spesso i pazienti giungono alla nostra attenzione carichi di referti di risonanze ed ecografie spesso fuorvianti: le indagini diagnostiche nella stragrande maggioranza non si correlano con la clinica del paziente in molte delle più comuni affezioni muscolo-scheletriche. E’ risaputo come l’ecografia e la risonanza magnetica hanno una scarsa sensibilità nel diagnosticare lesioni parziali o tendinopatie della cuffia dei rotatori, utili invece in caso di lesione tendinee totali. Per di più, molti studi dimostrano come patologie ed alterazioni strutturali possono anche essere trovate in spalle completamente asintomatiche (gelo 1999, Girish 2011, Milgrom 1995, Sher 1995).
Il dolore alla spalla relativo alla cuffia dei rotatori è, come ogni altro dolore, multifattoriale. (cioè dipendenti da molti fattori). Il dolore alla spalla è un problema di dolore, non un problema strutturale isolato. (smettiamo di parlare sempre di infiammazione al tendine del sovra spinato). Fattori come carichi eccessivi o mal adattati, (probabilmente il fattore più importante), fattori genetici, influenze ormonali, fattori di stile di vita come fumo, consumo di alcool, comorbidità, livello di educazione, fattori biochimici e patogenetici, sensibilizzazione periferica e centrale, cambiamenti sensomotori della corteccia e vari fattori psicosociali entrano in gioco e devono essere sempre considerati di fronte una spalla dolorosa (harvie 2004, Magnusson 2007, Dean 2015, Chester 2016, Dunn 2014, Cook 2015);
La causa esatta, inteso come meccanismo responsabile del dolore, la relazione tra dolore e danno strutturale, l’estensione e il significato del dolore ed il ruolo dei processi infiammatori sul dolore sono attualmente oggetto di una discussione controversa e non sono stati affatto chiariti (lewis 2009 , Scott 2015, Seitz 2011). Difficile oggi stabilire quale sia, da un punto di vista patoanatomico, la struttura responsabile del dolore del paziente, ragion per cui molti autori vanno oltre e parlano di dolore generalizzato alla spalla (schellinger 2008);
E’ NECESSARIA L’OPERAZIONE CHIRURGICA? Alcune revisioni sistematiche recenti ci hanno dimostrato come l’acromionplastica (sia in artroscopia che a cielo aperto) non è superiore rispetto all’esercizio terapeutico nel trattamento della tendinopatia della cuffia dei rotatori (ketola 2013). Per di più, la chirurgia è più costosa e maggiormente associata ad assenza dal posto di lavoro rispetto ad un approccio conservativo; Il significato della decompressione subacromiale è stato ora chiarito da studi di alta qualità: dopo 6 mesi e 1 anno, l’acromionplastica artroscopica non era migliore dell’artroscopia diagnostica (placebo) o nessun intervento (barba 2018). Questo risultato è stato recentemente confermato nello studio FIMPACT (Paavola 2018).
La postura sbagliata è responsabile del mio dolore alla spalla? NO: la classica catena di causa ed effetto che riguarda la “postura“, che è ritenuta responsabile di un fenomeno di conflitto subacromiale (es. Posizione della testa protratta, aumento della cifosi toracica, spostamento in avanti della fascia scapolare, alterazione della posizione della scapola con aumento dell’elevazione, inclinazione anteriore, rotazione verso il basso e protrazione), non è stato confermata per pazienti con impingement alla spalla (Lewis 2005).

COSA NON TROVERAI PRESSO IL NOSTRO CENTRO?

Spiegazioni approssimative del tuo dolore: alcuni consigli per gestire al meglio il tuo problema
Macchinari come ultrasuoni, laser e tecar;
Un approccio esclusivamente farmacologico;
Consiglio di riposo completo: Il riposo dovrebbe essere limitato esclusivamente alla fase reattiva e al periodo iniziale della fase di alterata riparazione per evitare una possibile progressione del disturbo;
Cicli di terapie passive